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高小峰 医学博士，第三军医大学长海医院副主任医师，副教授。 以泌尿系结石的微创治疗和复发预防研究为特色。作为主要完成人之一的微创治疗泌尿系结石新技术应用相关研究于2006年获得上海市科技进步一等奖，2007年获得国家科技进步奖二等奖。于2008年和2009年受邀在25届世界腔道泌尿外科大会（WCE）和第30届国际泌尿外科学会大会（SIU）现场进行经皮肾镜手术演示；并于2012年被WCE邀请作为主要授课人进行“鹿角形结石处理原则”的授课。有关大功率钬激光治疗鹿角型肾结石相关研究被2012年欧洲泌尿外科激光技术操作指南收录。在泌尿系结石微创治疗方面的技术水平获广大同行的认可，于2013年荣获上海卫生计生系统第14届“银蛇奖”三等奖。现为中华医学会泌尿外科分会结石学组委员、泌尿系感染学组委员、中华医学会上海分会泌尿外科委员会结石学组委员。参与完成《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》“鹿角形结石诊疗指南”、“泌尿系感染诊疗指南”、“输尿管结石诊疗指南”等章节的编写。 本文刊登在《现代泌尿外科杂志》2016年7期，因为有较大实际参考价值，刊出以来深受读者欢迎，特在此微信推送以方便更多读者参考学习。 泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病，全世界约5%~15%的人患有泌尿系结石疾病[1]。泌尿系结石常伴发腰背酸痛、血尿等典型症状以及典型的肾区叩击痛体征，但也有部分患者为无症状性患者[2]。因此，影像学检查在泌尿系结石的诊断中有着重要的地位，而且在疾病治疗方案的制定、手术方式的选择等方面也起到关键的作用。目前临床用于泌尿系结石诊断的影像学检查主要有:超声、X线、计算机断层扫描（computed tomography， CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）MRI等。以下将针对各影像学检查方法做简要介绍。 1术中尿路损伤的预防和处理 1术中尿路损伤的预防和处理 1术中尿路损伤的预防和处理 1.1 超声 超声是诊断泌尿系结石的常规检查之一。虽然它的敏感度不高（19%-61%），但是特异度较高（97%~100%）[3-5]。此外，超声使用便捷、费用较低、无放射辐射。现在被广泛地用于门诊筛查、术后随访以及经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）术中穿刺定位中。超声虽然能很方便地发现肾脏结石、输尿管下段结石、肾脏积水等，但是由于其技术特点而无法准确发现并定位中下段结石；其次，超声无法很精确地估算结石的大小、形态以及肾盂肾盏的结构。因此，超声无法为手术方案的制定提供可靠的信息[6]。值得一提的是，超声检查不存在放射辐射暴露，所以现在是诊断孕妇合并结石的首选检查方式。[7] 1.2 X线 泌尿系结石的X线检查，主要分为腹部卧位片（plain film of kidney-ureter-bladder ，KUB）和静脉肾盂造影（Intravenous pyelography ，IVP）。KUB方便且经济，通常用于门诊筛查、术前定位、以及术后的复查。但是KUB也有着较明显的缺陷，它无法分辨阴性结石；并且未行肠道准备的情况下，大量的肠道气体也会很大程度地影响检查的精确度。MUTGI等[8]研究发现，KUB的敏感性和特异性都比较低，分别为58%和69%。 IVP也是临床中应用得较为广泛的检查方法。IVP诊断尿路结石的敏感性和特异性为85.2%和90.4%[9]，均要好于KUB。IVP能够很好反应肾脏的功能、肾盂形态、判断肾脏积水程度、定位结石、排除先天性的解剖异常以及尿路上皮肿瘤等[10]。但是IVP也有不足：IVP需要静脉注射造影剂，这会造成肾脏功能的损伤；造影剂会导致过敏反应；并且IVP检查无法很好地鉴别阴性结石和肿瘤。 1.3 数字化层析 数字化层析（digital tomosynthesis， DT）是一项诊断泌尿系结石的新技术。目前尚未应用于临床。NEISIUS等[11]研究发现，DT的成像类似于KUB；但它的敏感性、特异性更高，不过其临床价值还需要和其他影像学方法做相关对照研究；它的单次辐射暴露量为（0.83 mSv），略高于KUB，但是比IVP要低很多。DT将来可能会取代KUB成为泌尿结石的常规检查方法。 1.4 平扫CT 平扫CT最早报道用于诊断泌尿系结石是上世纪70年代[12]。目前被认为是诊断泌尿系结石疾病以及急性肾绞痛的首选检查手段。WESTPHALEN等[13]的报道称，1996~007年的十年间，用于诊断泌尿系结石的平扫CT的数量上升了10倍之多。平扫CT有着较好的敏感性（95%~98%）和特异性（96%~98%）[14-16]；检查速度快（平均5min）；可以发现泌尿系之外的病变；相对便宜。但是，无法观察肾盂形态以及较高的射线暴露是CT最主要的缺点[6]。 同时，平扫CT在结石术前评估也有着重要的地位。对于预行体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）的患者，平扫CT能够给出结石到体表的距离，而这是预判ESWL成功率的重要指标[17-18]。此外对于需要行PCNL的患者，术前平扫CT可以判断肾脏与周边器官的解剖位置关系，有助于提升术中穿刺点选择的安全性[19，20]。 平扫CT的CT值（Hu值）还可以提供结石成分信息。MOSTAFAVI等[21]的研究表明，草酸钙结石和磷酸钙结石的Hu值通常会高于1400Hu。而尿酸结石的Hu通常来说较低，平均在409左右。Hu值越高的结石，结石质地越硬，这也直接决定了ESWL的成功率。有研究表明，结石Hu大于1200的患者行ESWL的清石率明显低于结石Hu小于1200的患者（66.2% vs. 80.4%，P=0.03）[22]。此外， ZIBERMAN等[23]的研究证实，双能量CT可更准确的分辨结石的成分。最新的Micro-CT技术[24]，可更细微地分辨结石的结构以及成分，并通过3D成像技术重建结石的形态。这也为将来提供了一个术前无创的结石结构以及成分测定方法。 随着CT机器技术和软件的革新，低辐射剂量CT的临床应用使得患者受到放射危害大大地降低。一次常规的平扫CT 的放射辐射量约为4.5~5mSv，而低辐射剂量的平扫CT的辐射量仅仅为0.97~1.9mSv，相当于两次KUB的辐射量[25]。低辐射剂量CT在BMI<30的患者中，有着较高的敏感性（97%）和特异性（98%）。但是在bmi>30的患者中，敏感度只有（50%），特异性也下降到了（89%）[26]。欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology ，EAU）的结石指南中也明确指出，BMI≤30的患者，推荐使用低辐射剂量的平扫CT作为首选检查。 1.5 泌尿系增强CT （Computed tomography urography，CTU） 增强CTU整合了平扫CT以及IVP的优点。它既能像CT一样准确地诊断泌尿系结石以及周边脏器位置，又能通过三维重建肾盂形态，定位结石、排除先天性的解剖异。THIRUCHELVAM等[27]认为，对于需要性PCNL手术治疗的复杂性结石患者，应术前行增强CTU的检查来了解患者结石大小、数量以及肾盂形态。这有助于高效、安全地建立手术通道。但是CTU的检查费用高，对设备的要求高。目前在临床中的使用普及度偏低。此外，单次CTU的放射辐射量也相对较高，每次检查的辐射量为25~35mSv[28] 1.6 磁共振尿路成像(magnetic resonance urography，MRU) MRU在临床中的普及度不高。虽然它的敏感度（93%）和特异度（95%）较高[29]。但是MRU最大缺陷就是它无法直接地诊断结石，而是只能通过输尿管扩张、肾脏积水等间接地去证明结石的存在。其次，MRU对检查设备要求高、检查费用高、检查时间长等缺点使得MRU不太会成为诊断泌尿系结石常规的检查方法。不过，MRU检查没有放射辐射暴露，所以也被认为是诊断孕妇合并结石的检查方式之一[30]。 影像学检查用于泌尿系结石患者的目的是：疾病筛查、明确诊断、制定治疗方案、术后评估与术后随访。 疾病筛查需要的是方便且经济。KUB平片可明确诊断出阳性结石，但是KUB无法诊断阴性结石；敏感度、特异度也较低；而且KUB也无法反映肾脏积水程度。泌尿系B超作为一种无放射辐射暴露的影像学检查手段，目前广泛地用于结石疾病的筛查。虽然B超的敏感性较低，且无法准确地诊断输尿管中段结石，但是B超能够准确地发现肾积水，这能够很好地筛查出可疑的结石疾病患者，从而进行进一步的检查，明确诊断疾病。需要指出的是，B超诊断的准确性受超声医生的技术水平和机器质量的影响较大，不能提供结石和肾脏集合系统的形态结构，也不能像X线、CT那样提供客观的影像学资料，因此，B超的价值在于方便、经济、无辐射，是结石诊断的基本手段，用于患者的筛查和复查。 平扫CT有着较高的敏感性和特异性，且相对便宜。平扫CT能够准确地提供结石的大小、形态、密度、位置和肾脏及其周边器官的解剖结构等信息，对于治疗方式的选择有着很好的参考价值。CT值能很好地预判结石的成分，对于高度怀疑尿酸结石的患者可先尝试口服溶石药物治疗，使患者有机会避免有创的手术治疗。虽然平扫CT较高的辐射暴露常被人所诟病，但是目前已有研究证实，对于BMI小于30的患者，低辐射剂量的平扫CT同样有着较高的敏感性和特异性。IVP本身就有着较高的敏感性和特异性，并且能够很好地反映出肾脏功能、肾盂形态、先天解剖畸形等信息，但IVP的显像效果受肾功能的影响很大。 增强CTU是一个结合了平扫CT和IVP的优点的检查方法，目前渐渐地在我国得到应用和普及。但是CTU的辐射量较高；费用也较高；增强CTU需要受肾脏功能影响较大，需要造影剂，这也限制了在肾功能不全患者以及对造影剂过敏的患者中的应用；虽然，平扫的CTU无需使用造影剂，同样可以很好诊断结石并提供肾盂肾盏解剖结构的信息，但是CTU的摄片量较多。如果全部打印成底片，不但会造成成本费用提高，而且也不方便病人的就诊携带，这也增加患者在不同医院之间往来就诊时，门诊读片的难度。以上几点限制了CTU在我国的全面推广。 术后即刻评估主要观察结石的清石率以及双J管的位置。通过术后KUB与术前KUB的对比复查，能够较好地评估手术的清石率，同时可以观察双J管的位置以及输尿管内有无石街的发生。拔除输尿管支架管后的评估，建议平扫CT，这不仅能够精确评估有无结石残留，及其位置、数量，而且还能通过对比术前、术后肾脏形态来判断尿路有无梗阻，不受肾功能的影响。 术后随访类似于疾病的初筛，建议行B超检查，早期发现有无肾结石的复发、有无医源性损伤导致地输尿管狭窄等并发症发生。且B超安全，可多次地评估术后的效果，无须担心射线损伤。 各种影像学检查方法的敏感度、特异度、费用及耗时见表1。 综上所述，每种影像学检都有查各自的特点及缺点。考虑到诊断的敏感性、特异性，为指定治疗方案提供信息的全面性，检查对人体的损伤，以及检查费用，检查资料携带方便与否，结合国内目前的医疗实际情况，我们认为，平扫CT（BMI≤30时，选用低剂量平扫CT）与IVP的联合应用是泌尿结石患者术前检查的最合适的方法。 参考文献1. 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