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... 大多数2型糖尿病患者的血糖控制都不难，有些单纯控制饮食、规律运动，血糖就能持久达标，有些患者在此基础上，增加一些药物就能快速达标。 但还有一些患者，你跟他一起努力了很长时间，血糖还是降不下来，特别是空腹高血糖。 2型糖尿病患者的空腹高血糖，主要是由于肝脏的葡萄糖输出增加导致，存在空腹高血糖的患者胰岛素抵抗也常更为严重。 同样的肝脏葡萄糖增加，在正常人只需要比平时增加2倍的胰岛素水平就可以降低下来，但有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者，需要比平时增加5~6倍的胰岛素水平才能降低下来。 在临床上会看到，有些患者睡前的长效胰岛素只用十个就有效，有些人却打到了三十几个。这反映的是胰岛素抵抗程度的差异。 减轻胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性的药物，对空腹高血糖有一定作用，比如吡格列酮、二甲双胍。两者也都能减少肝脏的葡萄糖生成。 有些艺高人胆大的医生，会建议患者把分次服用的二甲双胍在晚餐或者睡前一次性服用，以期减少肝脏的葡萄糖生成，降低空腹血糖。 还有些医生，会让患者把通常只在早餐服用的长效磺脲类药物，改在晚餐或者睡前小剂量服用，也是为了在凌晨时分刺激身体分泌较高的胰岛素，来抑制肝脏的葡萄糖生成，降低空腹血糖。 但这种用药方案，可能遭到同行的抨击。药物的用或不用，以及具体使用，还需要根据患者的心肝肾功能状况，及是否合并禁忌症进行权衡，患者切忌简单模仿。 有些患者，即使长效胰岛素打了三十几个，或者睡前的二甲双胍吃到了2片，空腹血糖还是居高不下，提示需要一些特别的手段，或者需要更多的药物联合使用。 空腹状态肝脏葡萄糖的产生，与胰高糖素的异常分泌有关。2型糖尿病患者的胰高糖素分泌异常，表现为持续高水平，在应该降低的时候也不低，包括空腹状态。 能够改变胰高糖素异常分泌的药物，有DPP-4抑制剂，还有GLP-1类似物或者受体激动剂。如果已经使用了DPP-4抑制剂效果还不明显，那大概就只有尝试GLP-1类似物或者受体激动剂了。 医生总是为医疗决策承担风险，如果处方药物，也会增加患者的经济负担。所以，那些特别的手段，还是很值得尝试。 所谓特别的手段，包括在晚间快步走一小时，或者不再边看电视边吃东西。有些患者会告诉医生，只要晚上规律运动，或者少吃点东西，空腹血糖就有进步。 但改变自己的生活习惯很难。患者会告诉我们，晚上不吃东西，空腹血糖确实有进步，可是这样生活感觉很没有滋味。 如果这样，可能就只能再返回来寻求药物的帮助了。 在进食的时候，大脑会产生愉快的感觉，这种感觉会令我们的身体感觉，应该继续多吃东西，以便持续获得愉快的感觉。 GLP-1类似物或者受体激动剂，会影响大脑的这种感觉，让大脑告诉身体：够了，饱了，很好了。从而帮助患者控制自己的行为。 GLP-1类似物或者受体激动剂还可以调控人体的胰高糖素分泌，减少肝脏的葡萄糖生成，延缓胃肠道的排空。用过的患者跟我说：挺好，不像以前那样，老想找东西吃了，吃点就感觉到饱了。 我看到他们改善的血糖，减掉的大肚腩，也很高兴，当然，我会持续监测他们的各项指标，确保用药安全。 有些患者的空腹高血糖，控制并没有那么难。 比如前两天来复诊这位，糖化血红蛋白从半年前的9.8%降低到7.4%了，但是空腹血糖还总是8以上。我给他增加了睡前注射的胰岛素，空腹血糖就降低到7.1了。 ... 他没有严重胰岛素抵抗，只是胰岛素分泌不足而已。 您的情况，还请咨询自己的医生。 有些药物，有心衰和骨折风险的患者慎用，有些药物，肝肾功能异常时禁用。 |
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