周旭:碎裂QS型单极电图在流出道室性早搏标测的初步应用·365医学网

 双极激动标测和起搏标测是流出道室性早搏常用的标测手段。当双极标测找到心律失常最早激动点后，标测导管远端电极的单极电图，常常可以为确认该点是否为心律失常起源点提供更多的判断信息。
单极电图记录的通道设置
　  心内双极电图记录的是标测导管远端电极（负极）和近端电极（正极）之间的电压-时间曲线，常用的滤波通带为30-500Hz；而心内单极电图记录的是标测电极（正极）与参考电极（负极）之间的电压-时间曲线，参考电极可以选择体表心电图Wilson中心电端（往往噪音干扰较大，影响精确标测）；也可以选择距标测电极15-20cm以上体内任何零电位点，实际应用中推荐用位于下腔静脉的电极作为参考电极。记录单极电图的滤波设置与双极不同，常用高通滤波为0.05-0.5Hz，低通滤波为250-500Hz。
单极标测的应用
　  单极标测主要有两个用途，1）测量局部激动时间：单极电图最大负向斜率点（最大负向dV/dt）与钠通道最大电导一致，可以直接反应除极波前到达电极的时间；2）单极电图的图形可以判断激动传导的方向：除极波前向记录电极传导时产生正向电图，当波前到达记录电极并向远处传导时产生则负向电图。因此，当标测电极位于激动起源点时，除极波前均背离记录电极传导，单极电图呈QS型。但是单极电图同时记录了电极局部近场信息和难以充分过滤的周围组织除极的远场信息，使其信噪比不高；对于正常组织，最大负向斜率可以作为局部除极的特异指标，而心肌梗死等瘢痕心肌，局部电位低振幅、碎裂难以辨认最大负向斜率；此外，当标测电极与局部心肌接触不佳时，单极电图也呈QS型。目前一般认为，在局灶心律失常标测中，仅凭单极电图记录到QS型不能确定为标测电极接近心律失常起源点，而单极电图记录到r波多可以除外标测电极接近好的靶点。
流出道室性早搏单极标测的经验
　  我中心2011年7月心律失常专用导管室投入使用，多道生理记录仪和三维标测系统（CARTO3）升级，环境噪音大大降低，心内信号质量明显提高，尤其是CARTO3的应用为精确的电生理诊疗提供了更为优异的心内信号。现将我中心在流出道室性早搏单极标测中的初步经验与大家分享。
　  首先看3例主动脉窦起源室性早搏的消融，体表心电图提示室早时胸导联R波移行较早，I导联呈“R”型或“M”型（图1），初步判断室早起源于左室流出道。通过CARTO 3构建流出道三维电解剖模型，室早时激动标测提示右室流出道（RVOT）最早激动区域呈片状分布；在主动脉窦内激动标测，最早激动区域局限，局部双极电图领先于RVOT，且值得注意的是，3例患者单极电图均呈QS型伴起始部碎裂（图2）。3例患者均在消融放电后5-10秒，室早消失，巩固消融未再复发。
　  进一步观察，发现大部分消融成功的右室流出道室性早搏病例，在最早激动点也可以记录到类似的起始部碎裂的QS型单极电图(图3)。据此分析我中心近期完成的60例流出道室性早搏连续病例（男性25例，平均年龄47.8±14.0岁），将碎裂QS型单极电图定义为QS型单极电图伴降支起始部至少一个顿挫。60例患者中，44例可以记录到碎裂QS型单极电图，其中右室流出道室早34例（34/49, 69.5％）,左室流出道室早10例（10/11, 90.9％）；记录到碎裂QS型单极电图的分布面积0.5±0.2 cm2，且局部双极激动标测最早，起搏标测与临床室早高度吻合。记录到碎裂QS型单极电图的44例患者，43例消融放电后7.6±5.8 s室早彻底消失。在本组病例中，碎裂QS型单极电图预测流出道室早消融成功的敏感性和特异性分别为78.2％，80.0％。由于流出道室性早搏好发于右室流出道前间隔及肺动脉、主动脉瓣周围，与局部心肌纤维延伸，心脏自主神经分布丰富有关，推测碎裂QS型单极电图可能反映了室性早搏起源点局部激动向周围传导的各向异性。我们初步的经验认为碎裂QS型单极电图可能是流出道室性早搏成功消融的高度特异性指标，可作为流出道室性早搏标测的一种新方法。