不宜过度解读“弱阳性”HBsAg结果的临床意义

       “两对半”、“大、小三阳”等称谓并非专业医学词汇，但本文出于普及医学知识目的而使用。 ——编者注。

        乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原（HBsAg）又称澳大利亚抗原，简称“澳抗”，因其首次在一名澳洲土著民体内被发现而得以命名。HBsAg构成HBV的外衣，是筛查HBV最重要的血清学指标。HBV感染从上世纪中叶到现在，给我国民众的身心健康造成了巨大危害，现今HBV感染引起的慢性乙型肝炎仍是我国肝硬化和肝细胞肝癌的罪魁祸首。上世纪90年代起我国开始将HBV疫苗纳入计划免疫管理，HBV感染率迅速降低，开始由HBV高流行转变为中低流行率国家，但摄于HBV的余威，仍有很多人谈HBV色变，不管是在检验科还是在门诊，都经常有前来咨询HBV检验结果的患者，困惑于HBsAg“弱阳性”报告单的患者占多数。另一方面，很多临床医生也受困于此，比如，一个肾病患者需要血液透析，但检出HBsAg为“弱阳性”，结合我国医疗设备使用现状，如果必须对透析患者区别对待的话，是该把他和HBsAg阴性透析者放在一起透析，还是把他和慢性乙型肝炎透析者放在一起透析呢？这是两难的选择，目前，也没有任何相关的医疗标准来明确此类患者该如何处理。

        前段时间一个朋友找我，他在金融街工作，最近患有牙病，他家离我们医院几步之遥，遂近在口腔科挂了号。但看牙前要筛查感染标志物，包括HBV、丙型肝炎病毒（HCV），梅毒螺旋体及人获得性免疫缺陷病毒（HIV）等。这不查不要紧，一查，报告单显示HBsAg为0.07 IU/ml）（医院使用的HBsAg试剂“阳性”界定值是≥0.05 IU/ml）。他有些紧张，自己平日很注意身体，家庭成员也没有感染过HBV，可为何自己就成了HBsAg“阳性”呢，难道是得了“乙型肝炎”？更苦恼的是，这样一来，他也暂时无法就近看牙了。他特地放下手中上亿的融资项目前来咨询，我安慰他说，你不用担心，这个“弱阳性”HBsAg结果大有说头。他目光如炬，一个在金融界如鱼得水的人物，此时却流露出了对医学的求知欲，于是，有了下面的长谈。

1   什么样的结果叫“弱阳性”HBsAg结果

        “弱阳性”本身是一个经验性的称谓，国内外并没有学会或组织出台标准，界定什么样的HBsAg水平叫“弱阳性”，什么样叫做“强阳性”，还有人习惯称作“灰区”或“低值阳性”结果。临床大夫往往也无法根据HBsAg水平的高低来对患者进行分层管理。

2  “弱阳性”HBsAg结果的产生原因及对策

        “弱阳性”结果分为“真阳性”和“假阳性”结果。“真”的“弱阳性”结果的出现有几个原因。首先，我们分析下HBV感染的流行病学和自然进程。我国是一个乙型肝炎病毒感染大国，HBsAg流行率十年前估算为7.18%，因此，感染者数量巨大，所处的感染阶段也不尽相同，HBsAg在血液中的含量可呈现巨幅的梯度分布，我们在临床实践中，见过最高的血清HBsAg浓度可达到50万IU/ml，而最低只有0.005 IU/ml，结果因人而异。此外，一定要考虑到，从上世纪中叶起到现在，很多患者慢性感染几十年，慢慢进入感染终末阶段，从“大三阳”转为“小三阳”，变成非活动性的病毒携带者，他们血液HBsAg也会逐年降低，如果这些患者前来检测，很多为HBsAg“弱阳性”。但他们血清中核心抗体（HBcAb）和/或e抗体（HBeAb）不会很快消失，而是持续十几年甚至终身，因此，就容易理解为何临床上遇到的“真”HBsAg “弱阳性”样本，绝大多数都伴随HBcAb和/或HBeAb阳性。有些患者甚至可以从“小三阳”转变为HBsAg阴性，进入所谓的“隐匿性感染”阶段[1]，我们之前的研究表明，隐匿性感染患者，若使用超级灵敏的HBsAg试剂检测，仍有相当数量的患者呈现HBsAg“弱阳性”[2]。第二，从检验方法角度看，“弱阳性”结果要“归功”于试剂的进展。以前高不可攀、只有罗氏、雅培和强生等少数国外厂商掌控的化学发光免疫检验技术，如今飞入国内寻常医院，是各大厂商竞争的香饽饽。化学发光技术相比之前的放射免疫、荧光免疫及酶联免疫等技术，突出特点就是灵敏度高出几个数量级，很多之前测不出的物质，在它面前就会现出原形。试剂灵敏度大幅提高势必会导致产生更多“弱阳性”HBsAg结果[2]。第三，几种特殊状态也会导致“弱阳性”HBsAg结果的产生，①注射HBV疫苗会引起一过性的HBsAg血症，很多人注射疫苗后没几天就着急要来检查是否出现了抗体（HBsAb），结果抗体还没产生，反倒检测出微量HBsAg，这是因为，疫苗本身就是HBsAg的片段，会被灵敏的试剂检测到，如果不懂个中道理，可能会虚惊一场；②HBsAg阳性的妈妈（尤其是“大三阳”妈妈）诞下的新生儿，即使主动免疫（注射HBV疫苗）和被动免疫（注射高效免疫球蛋白）做得很到位，也可能HBsAg“弱阳性”，因为HBsAg“个子”虽挺大，但同样可能通过胎盘或者产道进入宝宝体内，所以，新生儿只要不是出现了肝脏损伤的症状，都没有必要在出生半年内检测两对半，因为分辨不清这些标志物的来源。③有一种情形属科学猜测，那就是，HBV感染人体后，病毒基因会整合到人的基因组，尤其HBsAg基因相对比较容易整合，因此，即使HBV被消灭，感染者已完全康复，但整合的基因还可能继续分泌HBsAg或其片段，而目前商品化试剂无法区分HBsAg到底是来自病毒合成，还是整合基因的表达。

        另一方面，HBsAg低值“假阳性”结果也不少见。首先，任何一种病源筛查试剂都不能确保100%准确，甚至可以说，假阳性结果的产生是几乎不能避免的事。如果刻意强调方法的灵敏度，特异性势必会降低，“弱阳性”结果也随之增多，可谓世间诸事难两全，一个姑娘越漂亮，可能脾气也会越大，一样的道理。第二，血清中干扰物质会导致假阳性结果的产生，这种情况尤其见于孕妇、老年人、自身免疫病患者以及透析患者等，他们体内的嗜异性抗体、自身抗体等都可导致检测“假阳性”。值得注意的一种情况是，血清中残存的纤维蛋白等干扰物质也会导致检测“假阳性”，样本高速离心（10000转、10分钟离心）后复测会变成阴性，这种情况尤见于HBcAb阴性的样本。第三，我国HBsAg高浓度样本广泛存在，检验过程中样本间交叉污染，或者仪器、设备不定期清洁、维护导致内部管道污浊，都可导致假阳性。举两个雅培化学发光仪Architect i2000产生“弱阳性”HBsAg的实例，该机器是全球广泛使用的免疫检测平台，有一定的代表意义。它吸血清的钢针是重复使用的，因此需要注意清洁，按照标准操作程序，应使用5%的次氯酸钠洗针。有检验员贪图方便，用次氯酸钠泡腾片配制的溶液进行清洗，结果造成了次日大面积的“弱阳性”结果产生，这是由于泡腾片溶解性不好，次氯酸钠结晶于钢针内部，藏污纳垢，招致样本交叉污染。第二个例子是，某段时间内，某检验实验室人员发现，HBsAg“弱阳性”结果频繁出现，复测后都变成阴性。工程师分析仪器内部数据，发现清洗泵泵压下降，导致管路清洗不畅，更换泵后即恢复正常。这两个例子凸显遵循检验标准操作流程的重要性。

        其实，在有经验的“老司机”眼里，“弱阳性”HBsAg结果是否属于“假阳性”并非无迹可寻。除了试剂和仪器因素之外，还可结合其他指标来帮助识别这些“假阳性”的HBsAg结果——若HBsAg低值阳性的“两对半”结果里，HBcAb阴性，则提示前者“假阳性”的可能性很大，因为HBcAb阴性而HBsAg阳性通常预示患者处于早期急性感染，在目前对HBV防护良好的大环境下，极少能在一般人群中遇到这样的病例。

3  有无必要做HBsAg“确认试验”？

        可能有很多人认为HBsAg确认试验是对付这些低值阳性样本的救命稻草。确认试剂主要成分是HBsAg中和抗体（即HBsAb），如果血清中确实存在HBsAg，经过HBsAb中和后，形成抗原-抗体复合物，HBsAg表位都被包裹，因而不再能被筛查试剂检测到，加入中和抗体前后两次检测HBsAg，检测值会有一个降低幅度，一般认为降低超过50%就能确认HBsAg是真阳性。但很少有实验室开展这个项目。因为这个试验费时费力，并且，很多数值过低的“弱阳性”HBsAg结果并不能得到“确认”（图1）。再者，现在我们可以选择加测HBV DNA，看有无病毒复制，这个指标比HBsAg确认试验更有临床价值。

图1. HBsAg确认试验的原理

4  “弱阳性”HBsAg结果对于一般人群意义有多大？

        如果暂时不知道HBsAg“弱阳性”检测结果是“真阳性”还是“假阳性”，我们就先按照“真阳性”来解读。首先需要弄明白，试剂检测到的HBsAg在血清里到底长的什么模样，和病毒的活跃程度有何关联？HBsAg在血清里并不是孤零零的单体蛋白，而是以多聚体的形式存在，它们会聚合形成三种颗粒，分别称为大球形颗粒（也叫Dane颗粒）、管状颗粒和小球形颗粒（图2）。Dane颗粒是三种颗粒里唯一包裹DNA、具有复制活性的完整颗粒，但它占比不到万分之一，而“低值阳性”的HBsAg，大都来源于小球形颗粒，这种颗粒是HBV合成的冗余的蛋白，只有HBsAg构成的空壳，里边不含DNA，也没有复制活性，可以想见，如果不慎暴露于这种血液，感染HBV的风险也极低，同样，这种样本检测HBV DNA也是“阴性”的。

图2. HBsAg在血清里的存在形式（图源自[3]，有修改）

        其次，我们要认识到，血清HBsAg的含量和感染的结局有密切的关系，近十年来已经被大量研究证实[4]。我们人为把HBV慢性感染分为5个阶段；“弱阳性”HBsAg结果，意味着患者在长期感染过程中，机体免疫系统和HBV斗智斗勇，逐渐占据上风，HBV复制活性被压制，血清HBsAg逐年降低，进入非活动性HBsAg携带阶段（图3，C），甚至有的患者转变为隐匿性感染（图3，E）。我国台湾省的医生通过随访大规模的、未经治疗的HBV感染患队列证明，HBsAg水平低，自然结局就好，血清HBV DNA<2000><1000 iu/ml的患者，多数处于非活动性携带状态，罹患肝癌的风险很小[5,="" 6]，并且hbsag水平越低，未来hbsag转阴（慢性乙型肝炎的理想结局）的可能性也越大，这些患者往往都能平安终老，因此，没有必要夸大hbsag“弱阳性”的临床后果，嘱咐他们隔6个月或1年进行复检即可，复查“两对半”、hbv="">没有必要对这些HBsAg“弱阳性”的患者区别对待，甚至设置治疗壁垒。

图3. 慢性HBV感染发展的5个阶段[1]（图源自[7]，有改动）

5  是否任何情形下“弱阳性”HBsAg结果都可以放松警惕？

        任何专业领域都比较忌讳把观点绝对化。“弱阳性”的HBsAg结果对于一般人群而言，不必太紧张，但以下几种情况需要注意：

       首先，对于免疫有缺损的患者，比如干细胞移植、实体器官移植后使用强效免疫抑制剂的患者，或是使用强效抗肿瘤药物的患者，机体的免疫系统受抑制，可能无法控制HBV的入侵，或者无法制止原来潜伏体内的HBV再次被激活，那么，这些患者即使HBsAg“弱阳性”甚至“阴性”，也不能掉以轻心[8]。当然，这种情形下，光检测HBsAg也是远远不够的，还要检测HBcAb，看是否有HBV潜伏，更重要的是，要积极监测HBV DNA，它比HBsAg更早地提示“再激活”。图4展示的就是治疗前HBcAb阳性、HBsAg阴性（感染过HBV但被免疫系统控制而潜伏体内，处于隐匿性感染阶段）的淋巴瘤患者，利妥昔（即抗CD20单克隆抗体，抑制细胞免疫）治疗过程中出现HBV再激活，首先检测出的标志物是HBV DNA，之后才是HBsAg。

图4 治疗前HBsAg阴性/HBcAb阳性的淋巴瘤患者经利妥昔治疗引发的HBV再激活过程中，不同检验指标的动态变化[9]

        第二，若HBsAg“弱阳性”患者年纪较大，或者合并HCV、HIV等感染，或者已经检查出有肝硬化，这些人相比一般人群，仍有较大风险罹患肝癌，对这些患者也不可掉以轻心，要定期随访、全面检查。

        第三，HBsAg“弱阳性”结果可能是试剂性能不佳导致被检测值被低估。最近我们遇到一个案例，用品牌A的HBsAg试剂测为“弱阳性”，但e抗原（HBeAg）、HBcAb也是阳性，HBeAg阳性提示病毒活跃，HBsAg应该很高水平才对啊。我们追加检测HBV DNA，高达100万IU/ml，很可能是A试剂有问题。换品牌B试剂检测，HBsAg为1300 IU/ml。进一步用分子生物学方法检测HBsAg序列，发现商品化试剂检测HBsAg的关键表位（“a决定簇”），存在多处突变（图5），影响了A试剂检测性能，“弱阳性”结果表象下面掩盖了HBV活跃的真相。当然，这种HBsAg被低估甚至漏检的情况，会随着试剂性能的不断完善而越来越少，同时也说明，多种检验指标互相佐证的重要性。

图5. 因HBsAg a决定簇发生多处氨基酸突变引起HBsAg弱阳性结果的病例

6  拿到HBsAg“弱阳性”报告单，后续该如何处理？

        促膝长谈后，口干舌燥。我安排我朋友去另一家医院重新做HBsAg检测，那里检验科使用另一品牌的试剂，为了节省他的时间（其实主要是考虑他不缺钱），我让他在那里同时再抽一管血，测定HBV DNA，几天后，HBsAg和HBV DNA的结果均为“阴性”，提示在我们医院检测的“弱阳性”HBsAg结果可能为“假阳性”。这家伙显然被我带到了美丽的医学世界，他问我，那假如我换了别的品牌试剂，复测后HBsAg还是阳性呢？我说，那就说明你血里真有微量的HBsAg，但处于无症状的携带者状态，就按照我前面说的，定期复查，没什么值得紧张的。

        拿着他的报告单，经口腔科主任的支持，我还到口腔科做了一个简短的关于HBsAg检测结果解读的学术报告，听得大夫们津津有味，最后他顺利地在家门口进行了牙齿治疗。但作为一个肝病诊治的“老司机”，这个领域更多更深入的专业知识，三天三夜都讲不完，然而我不能对他再多说什么，因为我怕他对我感激涕零，成了拜访我家的常客。

参考文献

[1]    European Association for the Study of the Liver. Electronic address eee, European Association for the Study of the L. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of hepatology 2017; 67:370-398.

[2]    Yang R, Song G, Guan W, Wang Q, Liu Y, Wei L. The Lumipulse G HBsAg-Quant assay for screening and quantification of the hepatitis B surface antigen. Journal of virological methods 2016; 228:39-47.

[3]    Lee JM, Ahn SH. Quantification of HBsAg: basic virology for clinical practice. World journal of gastroenterology 2011; 17:283-289.

[4]    Tseng TC, Kao JH. Clinical utility of quantitative HBsAg in natural history and nucleos(t)ide analogue treatment of chronic hepatitis B: new trick of old dog. Journal of gastroenterology 2013; 48:13-21.

[5]    Tseng TC, Liu CJ, Yang HC, et al. High levels of hepatitis B surface antigen increase risk of hepatocellular carcinoma in patients with low HBV load. Gastroenterology 2012; 142:1140-1149 e1143; quiz e1113-1144.

[6]    Liu J, Yang HI, Lee MH, et al. Serum Levels of Hepatitis B Surface Antigen and DNA Can Predict Inactive Carriers With Low Risk of Disease Progression. Hepatology 2016; 64:381-389.

[7]    Yim HJ, Lok AS. Natural history of chronic hepatitis B virus infection: what we knew in 1981 and what we know in 2005. Hepatology 2006; 43:S173-181.

[8]    Makvandi M. Update on occult hepatitis B virus infection. World journal of gastroenterology 2016; 22:8720-8734.

[9]    Huang YW, Chung RT. Management of hepatitis B reactivation in patients receiving cancer chemotherapy. Therapeutic advances in gastroenterology 2012; 5:359-370.

作者

简介

杨瑞锋  

作者单位：

1. 100044 北京，北京大学人民医院，北京大学肝病研究所；

2.丙型肝炎和肝病免疫治疗北京市重点实验室。

作者简介 副研究员，就职于北京大学肝病研究所，从事肝脏疾病和传染病的临床检验及科研工作，以第一负责人完成国家自然科学基金1项，北京大学人民医院研究与发展基金3项，现主持北京市自然科学基金1项，以第一作者发表SCI论文10篇，获得检验方法新发明专利1项，现为北京医学会肝病学分会第四届委员会乙型肝炎学组委员。丙型肝炎病毒诊断和治疗新方法研究获2015年中华医学科技奖二等奖。