家庭医生上门服务的法律困惑，谁来解？

  编者按  

全国开展家庭医生签约服务进行得如火如荼，数据报表节节攀升，令人振奋。但家庭医生签约居民并非都很看好，对签约居民而言，最大的期待是：与家庭医生签约后，打个电话，医生就能到家里来看病。但医生少，风险大，导致签约易履约难，这就是当下各地家庭医生签约服务实施的现状。

那么，签约居民要求上门医疗服务是否合法？上门医疗服务又存在哪些法律风险？为保障家庭医生签约服务顺利前行，我们还应该做些什么？

签约易履约难，成上门医疗“拦路虎”

早在2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》便强调，“转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民‘健康守门人’的职责。”

2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出，“建立社区医院与老年人家庭医疗契约服务关系，开展上门诊视、健康查体、保健咨询等服务。”

2015年国务院办公厅转发卫生计生委等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》中也指出，鼓励为社区高龄、重病、失能、部分失能以及特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务。可见，对于上门医疗服务国家从政策层面上给予了积极支持。

全国开展家庭医生签约服务进行得如火如荼，数据报表节节攀升，令人振奋。但家庭医生签约居民并非都很看好，对签约居民而言，最大的期待是：与家庭医生签约后，打个电话，医生就能到家里来看病。但医生少，风险大，导致签约易履约难，这就是当下各地家庭医生签约服务实施的现状。

家庭医生上门服务的法律困惑

执业主体资质的合法性存疑

在《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》中，确定了医改17 项任务，其中一项便是鼓励基层医疗卫生机构开展主动服务、上门服务和巡回医疗。

但我国《执业医师法》第14条规定，“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”根据《医师执业注册暂行办法》，“执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。”

《护士执业注册管理办法》第2条规定，“护士经执业注册取得《 护士执业证书》后，方可按照注册的执业地点从事护理工作。”而上门医疗服务顾名思义，是指在患者的家中实施诊疗行为，显然与医师、护士注册的执业地点即医疗机构所在地不一致。这意味着，家庭医生上门开展诊疗服务一旦发生医疗纠纷，医生有可能被定性为非法执业。

上门医疗服务内容受限

虽然《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出，提供上门服务，但并没有相关法规对上门医疗服务的内容进行明确界定。尤其是对于注射、抽血等对医疗环境有较高要求的项目，是否属于上门服务项目均无明确说明，更缺乏对上门医疗服务的安全规范条例。

对于上门医疗服务项目的确定必须依法进行，比如，根据《处方管理办法》第8条规定，“经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权”，而家庭医生在患者家中开具处方就与该规定不相符，从而限定了医疗服务项目内容。

虽然《院前医疗急救管理办法》为家庭急救的合法性进行了解释，但除急救外，家庭医生对上门进行的普通诊疗活动仍顾虑重重，通常只敢做一些简单的咨询或检查，不愿开处方，就连打针换药也会尽量避免。家庭医生有此顾虑，服务项目和服务能力及效果势必大打折扣。

上门医疗服务责任风险分担隐忧

上门医疗服务环境特殊，家庭环境区别于医院，具有极大的未知性和差异性。上门医疗服务的治疗和护理环境相对简单，不具备抢救设施及特殊检查和治疗的条件，加之上门医疗时间有限，服务过程必然存在较大医疗风险。

有研究表明，接受上门服务的患者中，有约14%的人经历过1次医疗安全不良事件，其中20% ~30% 的患者经历过药物问题或药物不良反应。而医护人员也存在职业暴露或损伤的潜在威胁，35%的医生和 6.5%的护士在家庭医疗服务中至少经历过1次锐器损伤。

由于家庭医疗产生的感染事件、不良反应事件均无标准定义，更缺少系统监测和记录，这些都极大地牵制并困扰着家庭医生上门医疗服务的正常开展。

各地探索规范家庭医生上门医疗服务的实践颇有成效

上海市以家庭医生制度为抓手，提出为社区和居家老人、养老机构的住养老人提供健康档案管理、健康教育、家庭病床、社区护理等适宜的基本医疗卫生服务，在构建老年医疗护理体系建设过程中，探索多形式、多层次的社区护理和居家护理服务形式。

上门医疗服务面对不确定、充满风险的环境，2010 年上海市在国内率先建立家庭病床地方标准，颁布《家庭病床服务规范》，对家庭病床收治标准、服务内容、服务项目、收费标准、人员资质等进行了规范，一定程度上降低了医疗风险，规范了家庭病床工作。尤其是对医护人员专业知识和能力提出了较高要求，其中规定“从事家庭病床工作的医生、护士，应具有注册执业医师和注册护士资质，并具有2年以上临床工作经历，能独立工作”。

广东省在开展家庭医生式服务试点工作中明确，对确有需求的签约居民，在具备相应医疗技术条件和规范前提下，可建立家庭病床，并制订了《广东省开展家庭病床服务工作指引(试行)》。

广州市进一步完善了家庭病床服务规范，规定“一医一护”家庭病床管理数不超过25 张床，家庭病床服务治疗与护理项目共计23项。

《广州市社区卫生家庭病床服务管理规范(试行)》进一步明确了医护人员的执业范围和资质要求，规定“从事家庭病床服务的医护人员，应取得法定执业资格；医师应具有在医疗机构从事临床工作 3年以上的工作经历，且执业范围应注册为全科医学专业；社区护士应具有在医疗机构从事护理工作5年以上的工作经历”。开展上门服务的医护人员具有更高的资质要求，对其执业类别、学历经验等方面作出具体规定，以防范医疗风险，保障医疗服务质量。

北京市规定，社区卫生服务机构应当为居住在家的老年人开展社区家庭医生式服务，对老年人常见病、慢性病进行综合管理，开展医疗、护理、康复服务指导。积极鼓励推动家庭病床服务，并开展了MASTER管理模式等有益探索，以规范家庭医疗行为，减少家庭病床不良事件的发生。

让家庭医生签约服务走得更远，亟需 “组合拳”

建立符合卫生行业特点的薪酬制度，体现医务人员技术劳动价值

党的十八届四中全会指出，要建立符合行业特点的医务人员薪酬制度，体现医务人员技术劳务价值。目前的情况是，为居民建立电子健康记录档案只收取几元钱的建档费， 一般计入家庭医生服务团队的收入。团队收取这几元钱后还需要长期回访、更新和维护。尽管部分社区卫生服务中心会有少量补贴给团队，但因政府投入不足，所补贴金额并不能起到激励作用。

因此，建议根据医护人员提供上门服务的数量、质量以及居民对上门服务的满意度回馈，制定一套可量化的考核体系，并定期对患者进行服务回访。尽管薪酬制改革仍处于试点阶段，但各地和相关部门完善并切实提高社区医务人员待遇的脚步绝对不能放慢。

注重上门医疗服务法律法规的整体设计，用制度保障家庭医生上门服务的医患合法权益。目前，虽有些地方在探索且有一些地方标准或政府文件，但上门医疗服务仍缺乏法律法规的整体设计，医护人员面临着主体资质合法性欠缺、服务项目边界不清、服务环境未知、医疗风险责任分担机制缺乏等威胁个人安全和执业安全的风险因素。

因此，建议相关部门尽快制定、完善医护人员上门医疗服务的法规和相关行为规范，以规范各利益主体的权利和义务，切实指导上门服务实际工作的开展。同时加强医护人员上门服务规范化培训，建立家庭医疗安全风险监控机制和医疗责任险制度，促进上门医疗服务质量不断提升，从制度上保障医护人员和患者的权益。与此同时，对现有法律不合时宜的部分应尽快修改。

研究风险防范具体应对措施，建立突发事件处理应急机制

为避免漏诊，对于首次签约家庭，应建议对所有成员体检，并根据体检结果及个人访谈建立家庭健康档案，尤其是对既往病史、家族遗传病等给予高度重视。

同时，应根据每个家庭档案评估，制定个性化服务方案。对于有上门医疗服务需求的，医患双方可签署服务协议，以明确双方权责，保障双方合法权益。对于输液等高风险的医疗服务行为，可以发放告知单，向患者及家属说明该治疗的注意事项和简单处理办法，并由家属签字认可，对于拒绝签字的，应及时报告医院或者用录音固定证据，避免发生医疗争议。

为保证医生和护士人身安全，医生或护士不宜单独上门实施巡诊或医疗行为，应安排医生护士两人一组上门提供服务，对于单身男性家庭应指派男医生或男护士上门提供服务，同时应配备对讲装置，以保障紧急情况下的联系。

当上门服务发生意外时， 医护人员能通过电话联系社区卫生服务中心，并启动应急程序迅速处理。为避免患者出现突发疾病，所有上门医生和护士均应经过急救技能的培训并取得合格证书，随身药箱应配备常用急救药品和简易抢救设备。

严禁护士和医生推销保健品或药品，家庭医生随身药箱应登记造册，所有药品及耗材均应由医疗机构供应，建立可追溯制度，防止假药及非法耗材流入到家庭。注意家庭病历的保管，避免因病历外泄导致侵犯患者的隐私权，尤其是患有梅毒、艾滋病和精神疾病的患者。

作者：上海长海医院预防保健科　张海燕