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上世纪五六十年代，沙利度胺（商品名“反应停”）因能用于治疗妊娠反应，缓解怀孕早期的呕吐症状，在欧洲、亚洲、北美（不包括美国）等地区的十几个国家被广泛应用。 但后来证明，沙利度胺可导致产生海豹肢畸形儿——由于服用沙利度胺而诞生了1万多名海豹肢畸形儿。这就是著名的“反应停事件”。这一事件引起了人们对于药物致畸的高度重视。 随着人们对药物致畸认识的提高，目前对于孕期的用药非常谨慎。但另一方面，一些孕妇在孕前就患有某些疾病，或因妊娠引发了某种疾病，需要用药治疗，而拒绝用药也会给母子都带来严重后果。 尤其是目前在我国，“二孩”时代来临，高龄孕产妇增加，孕期的安全用药问题表现得更为突出。如何权衡利弊？在孕期如何做到最大限度地避免用药风险？记者采访了相关专家为大家答疑解惑。 孕期特点影响用药安全 北京大学第三医院药剂科临床药学组组长、副主任药师刘芳向记者介绍说，在孕期，孕妇的生理功能会发生很大的变化，她们对药物的吸收和代谢也和其他人有所不同。 比如，胃肠运动减慢，胃内酸度降低，影响药物吸收，特别是对弱酸性的药物吸收会减少。孕妇的体液总容量增加，再加上胎儿、胎盘的存在，使药物在全身的分布更为广泛，血药浓度会下降。孕妇血浆白蛋白水平下降，与药物的结合能力下降，游离药物浓度增加，使不良反应发生的风险升高。孕妇体内黄体酮、雌二醇等激素水平的升高，可影响药物在肝脏中的代谢（提高或抑制）。 孕早期肾血流增加，肾小球滤过率增加，对药物的排泄就相应增加；而孕晚期，由于常处于仰卧体态，再加上有的患者有妊高征，肾功能下降，药物排泄率就可能降低。 刘芳提示，在孕期用药，要考虑到孕妇的这些身体功能的变化；但也不是说一定要调整药物的剂量，要根据每个人的具体情况来定。 刘芳指出，最需要关注的是，多数药物可被动扩散进入胎盘，到达胎儿体内。胎儿各种功能尚在发育，代谢慢，排泄慢，可导致药物蓄积，从而可能会带来多种影响。有研究显示，在所有出生缺陷中，由药物所致的比例大概占2%~3%。 刘芳介绍说，因为不可能进行人体试验，目前药物对胎儿的影响，基本上是通过动物实验来完成的，并没有人体试验的数据，大多数情况是通过观察某种相关性来判断的。 不同孕期所受影响不同 刘芳介绍说，整个孕期都应该关注用药安全问题，但不同的时间段情况也有所不同。超早期（孕2周内），受精卵处于细胞分裂的阶段，药物对胚胎是“全”或“无”的影响。 所谓“全”，就是有害药物全部或部分破坏胚胎细胞，致使胚胎早期死亡导致流产。“无”就是有害药物并未损害胚胎或仅损害少量细胞，此时细胞在功能上具有潜在的多向性，可以补偿、修复损害的细胞，胚胎仍可继续发育，不出现异常。 孕3~12周是胎儿器官形成期，是最重要的致畸敏感期，不当用药可形成严重畸形。孕10周或12~16周，药物可能会导致胎儿发生唇腭裂、生殖器畸形等。孕16周后，药物可能会引发发育迟缓、器官功能不全等。 刘芳指出，孕期用药要掌握以下原则：一是要考虑胎龄。二是明确诊断，确定用药指征，如能用其他手段治疗的，尽量不用药物。三是综合考虑，权衡利弊，选择合适的药物和时机，制订符合个体用药的方案。 在用药时，一般情况下要选上市时间较长的药物，因为这样的药物临床观察时间长，人们对其特性了解更全面，用药经验更多。 还要看药物说明书中关于动物实验的结果以及临床研究情况，以及文献报道；也可参考美国FDA及其他国家的妊娠药物分级情况。 药物本身的药动学、药物的胎盘转运及代谢情况也可以作为参考，比如脂溶性强的药物更容易扩散到胎盘。要考虑合适的给药剂量、途径和疗程，尽量是小剂量、短疗程解决问题。 四是要看孕妇有没有其他疾病，要注意不同疾病用药之间的相互作用。 刘芳提醒，一些妊娠禁用药要特别关注。美国FDA在对药品妊娠安全A~X的分级中，D级和X级均具有生殖毒性，如沙利度胺、异维A酸、阿维A、来氟米特、维胺酯、甲氨蝶呤、利巴韦林以及其他化疗药物、镇静催眠药物、他汀类药物等。 应用这些药品期间，甚至有些品种在停药之后一段时间内，应避免妊娠。特别需要指出的是，他汀类药物目前应用比较广泛，要给予关注。 如果不知道已经怀孕而用了某种药怎么办？刘芳说，导致不良妊娠结局的因素非常多，比如病毒感染等，药物只是其中一种。而且由于难于开展研究，目前只有少数药物和不良妊娠结局有明确因果关系。 针对上述问题要综合看待，首先看所用药物的具体情况，其次要看胎儿的月龄。医务人员尽可能全面地把各种因素向患者进行解释分析，患者在充分听取医务人员对于药品可能造成影响的分析后，再决定胎儿的“去”和“留”。另外，患者也要结合自身的年龄等情况去考虑。 另一方面，刘芳也指出，在孕期尽量不用药、安全用药的理念是对的，但也不能在必须用药的时候拒绝使用。 因为一些疾病如果控制不好，也会对胎儿造成危害，如癫痫、甲亢或甲减、高血压、糖尿病、精神疾病等，患者应到医院正规就诊，在医生的建议下权衡利弊后确定治疗方案，坚持用药。 孕期用中药讲究辨证 北京中医药大学东直门医院妇科主任医师王必勤介绍说，在孕期使用中药也是很有讲究的。 一是有毒的中药在孕期不能用，比如狼毒、皂角刺等要禁用。二是活血化瘀尤其是破血的药，像三棱、莪术、水蛭等要禁用，一些活血药像当归、丹参要慎用。三是有肝肾毒性的药物，比如首乌等，使用时要慎重。四是泻下药尤其是峻下药，如大黄、芒硝、巴豆等要禁用或慎用。五是破气的药如厚朴、枳壳使用时要注意。 王必勤也指出，中医药讲究辨证，一些用药原则不是一成不变的。 《黄帝内经》中有这样的记载：“黄帝问曰：妇人重身（指怀孕），毒之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也。帝曰：愿闻其故何谓也？岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。 用现在的话说就是：黄帝问岐伯，妇人怀孕以后可不可以用“毒药”来治病？岐伯回答说：只要是有需要用“毒药”治的病症，就不会出现危险。 也就是说，孕期时如果确有某种病因，针对这个病因去治疗，虽使用峻烈药物，也不会伤害母体和胎儿，但是在用药过程中必须“衰其大半而止”，治疗见效了就要停药，不要“穷追”，让身体自身恢复即可。 比如胎盘血液循环不良时，可引起胎儿的发育迟缓，此时就可以酌情使用活血化瘀的药进行治疗。不过，鉴于中药使用必须辨证，必须视情况而定，王必勤提醒，需要使用中药时，一定要请具有丰富临床经验的中医医生把关。 |
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