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患者因反复鼻出血3年余就诊。患者诉每月均会有鼻出血，次数不等，出血量在10~15毫升左右，曾于当地卫生院治疗，用药具体不详，未见好转，遂前来就诊。刻下症见：畏寒，头晕，乏力，上课注意力不集中，二便调，舌淡，苔白滑，脉细。既往无特殊。
西医诊断：鼻出血 。
中医诊断：鼻衄。
病因病机：气不摄血。
治疗原则：补气养血。
处方：黄芪30克，桂枝15克，白芍15克，大枣 12克，生姜12克， 炙甘草9克，白术9克，茯苓12克，陈皮9克，法半夏6克，15 剂，水煎服，日1剂。嘱其忌生冷，调情志。
二诊：服药期间未见出血，畏寒，头晕，乏力，二便调，舌淡，苔白，脉细。治疗：在原方基础上，加附片15克， 干姜15克，其余用药不变。30剂，水煎服，日1剂。
三诊：服药期间仍未见出血，畏寒、头晕、乏力好转，二便调，舌红，苔白，脉细。守方治疗。30剂，水煎服，日1剂。
随诊，鼻出血未再复发。
按：上述出血两案，虽其出血部位不同，表现形式各异，然其最核心之机理确是一致的，即气不摄血，导致血之妄行。一者，阴道出血不止；一者，鼻腔出血不止。但是在治疗上均选用黄芪建中汤为其基本方，而达到治疗之目的，这其中之缘由系为中焦脾胃之功能异常所致耳。脾主统血，脾功能失常后，即会出现血妄行之可能，血一旦妄行，因人之各异，则其表现形式亦迥然不同，亦如上述两案耳。既已知出血之由为脾不统血所致，其治疗就已明了。仲景先师在《伤寒论》中明确告知吾侪，“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”之理，故而运用即可成竹在胸。
既知“随证治之”之理，遣方用药何以成就其功，却未可而知。广西中医药大学刘力红教授曾如是说：“现在我在临床的时候，会感觉到不慌不忙，按次第去用，哪个该先，哪个该后，上面不通，宣导上面，中路不通，去拨通中间，然后慢慢地拿下，一个一个的吃掉，也就是‘观其脉证，知犯何逆，随证治之’。”可见，次第在把握疾病之治疗上尤为重要，那出血证之次第在何处？营行脉中，卫行脉外。营血之所以运行在脉中，赖脾之统摄，脾气健运，则即可恢复其行脉中，故治出血之次第在补脾气，在中焦治疗上用功。黄芪建中汤即可当此之责，黄芪补气行气，桂枝配甘草，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；白芍配甘草，酸甘化阴，柔肝益胃；生姜温脾胃之阳。诸药合用，达补脾健脾之用，中焦健运，出血一证亦解。未通，以通为要;中通，通和兼施；既通，以和为用，最终从根本上治愈疾病。如此，方可收益。(周志朋 杨明珠)
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