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由山东千佛山医院 田庆秀 综合整理 火凤凰翻译组出品 摘要 背景：心源性猝死仍然是目前工业化国家死亡主要原因。数据来源：原始论文，综述和指南。达成一致的领域：便于外行目击者实施CPR的社区项目以及体外自动除颤仪能够改善结局。目标温度管理（TTM）联合早期冠状动脉造影以及经皮冠状动脉介入治疗等一系列心脏骤停后的照护能够使ST段抬高型心肌梗死导致的心脏骤停获益。尚有争议的领域：（1）鼓励外行目击者协助复苏的最佳方法。（2）对于非ST段抬高的患者，鉴于他们心脏骤停后的心电图并未可知，TTM联合早期冠状动脉造影是否性价比高？新增观点：越来越多数据表明外行目击者更倾向只进行胸外按压的CPR，并且提高了生存率。值得研究的领域：有关早期冠状动脉造影用于治疗非ST段抬高心脏骤停患者实用性的RCT研究正在进行。 引言 SCD的病因 冠心病（CHD）依然是导致SCD的最常见原因。CHD占到所有SCD的近80%，非缺血性心肌病占10-15%。SCD可发生在有结构性心脏病的患者（10-15%）例如CHD，也可发生在没有结构性心脏病的患者，例如心律不齐综合征，包括长-QT综合征，短-QT综合征，儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速和不鲁格达氏综合征。因此，熟悉导致SCD的不同情况很重要。例如，在低于35岁成人中，肥厚型心肌病（HCM）是SCD的最常见原因。对于SCD病因和病理生理学知识的深入了解不仅能协助临床决策，还能预测预后，预防远期复发以及筛查高危人群。 表1 心脏骤停的原因 冠心病 CHD和SCD风险显著上升有关。一般情况下，CHD患者心肌梗死时或梗死之后会发生SCD，仅次于累及多血管的冠状动脉疾病，之前发生过心肌梗死有心肌瘢痕尤其是心梗后最初30天，以及有缺血性心肌病和明显左心室收缩障碍的。大约2/3的SCD是由CHD导致的，有些是作为CHD的最初临床表现，有些发生在已经诊断为CHD但是按照目前危险度分层为低危的患者。 导致SCD的四项基本病理生理机制为短暂缺血、急性冠状动脉综合征、瘢痕相关性心律失常和缺血性心肌病导致的潜在致命性心律失常，例如室颤，室性心动过速，心脏停搏和心动过缓。随着初级预防和血管重建技术的提高，CHD相关的年龄调整死亡率在过去五十年有所下降。但是CHD相关SCD的百分比仍未改变。这种相关性表明CHD和缺血、自主神经功能紊乱、电解质失衡、药物毒性等诱发事件之间存在复杂关联。另外，个体遗传因素增加了另一层面的复杂性。 临床研究也凸显出了这种复杂性。接受过紧急血管造影的OHCA幸存者中25-48%的有急性冠状动脉血栓形成。Framingham队列研究中，20-34%的SCD发生在急性冠状动脉综合征中。详细的病理学研究已经发现了其中的病理学特征，例如猝死患者中高达95%的患者存在斑块裂开、斑块出血和血栓形成。这类SCD患者的心电图通常有ST段抬高，紧急血管造影和重建术能够挽救生命。但是没有ST段抬高并不妨碍患者从紧急血管造影中获益，因为ECG在这种情况下的阴性预测价值较差。 冠状动脉疾病的存在与SCD患者预后较好相关。使用合理的治疗手段以及缺血预处理等因素促使SCD有更好结局。找到和处理罪犯血管的机会或许同样能改善心脏骤停患者的结局。 非动脉粥样硬化性冠状动脉异常 非动脉粥样硬化性冠状动脉异常与SCD相关，例如先天性损伤、冠状动脉栓塞、冠状动脉炎、痉挛和冠状动脉心肌桥。 先天性心脏病 所有接受冠状动脉造影患者中先天性冠状动脉异常的发生率为1%，接受尸检者中发生率为0.3%。先天性冠状动脉异常导致的SCD为运动相关，在年轻运动员SCD中占到17%。左冠状动脉起始段的异常多与SCD相关。 冠状动脉栓塞通常见于主动脉瓣心内膜炎，尤其是有大的疣状赘生物的。 冠状动脉炎常见于川崎病、结节性多动脉炎，血管炎综合征也有SCD风险。 肥厚型心肌病 HCM的发病率约为1/500，通常是低于35岁成年人SCD的最常见原因。这类患者通常前期没有心脏症状。在大型诊疗中心就诊的HCM家庭中每年SCD的发生率成人为2-4%，儿童和青少年为4-6%。HCM患者中SCD的高危因素包括室性心律失常病史、SCD家族史、复发性晕厥、运动诱发性低血压、短阵室速和重度左心室肥大（＞30mm）。 SCD初始治疗 只进行胸外按压的心肺复苏 胸外按压和早期除颤仍然是OHCA患者基础生命支持的基石。AHA指南演变为强调胸外按压，当教给外行施救者以及只进行胸外按压的心肺复苏（CCO CPR）时，按压通气比率已经由15:2变为30:2.多数从标准CPR到CCO CPR的转变缺少随机实验数据，虽然这一空白领域正在慢慢填补。 多数实验和转化研究支持使用CCO CPR。Wang 等人利用猪做动物模型，比较临床相关结局，结果显示CPR和CCO CPR有相似的短期和长期结局。另一项研究中，Ewy等人同样用猪建立OHCA模型，结果显示相比标准CPR， CCO CPR的神经系统正常存活情况更好，有趣的是，Ewy等人的研究还显示，有上呼吸道吸气性阻塞的CCO CPR患者和没有上呼吸道吸气性阻塞的标准CPR患者24h存活率相同。最近，Xanthos等人的研究显示，相比标准CPR， CCO CPR具有更高的存活率和24h神经系统评分。 按照Weisfeldt和Becker的模型，CCO CPR 非常适合成功救治室颤的第二阶段。这些CPR大咖提出了室颤心脏骤停（VFCA）的三阶段模型，包括电阶段，血流动力学阶段和代谢阶段。在早期电阶段，对于电休克快速反应，成功除颤能够恢复自主循环。在VFCA发生后的最初几分钟后便进入血流动力学阶段，在此阶段，心脏的代谢储备耗尽，对电除颤的反应性变差。但是通过CPR提供适当的心肌灌注能够促使心脏对于除颤有更加积极的反应。最后，在VFCA发生数分钟之后，心脏进入代谢阶段，在此阶段，无论电除颤还是CPR都失去作用。CCO CPR的明确目标是强调室颤的血流动力学阶段。胸外按压启动之后，动脉灌注压和冠状动脉灌注压都会逐渐上升，到达维持生命的灌注压平台，以保证末端器官灌注。但是，任何原因中断胸外按压，包括通气，都会导致重要灌注压的明显下降，最终影响生存。因此，CCO CPR 的目标是制造一个生理环境，在血流动力学阶段维持挽救生命的动脉和冠脉灌注压，不仅有利于自主循环恢复，也有利于长期生存中有更好的神经功能。 不同于AHA指南，亚利桑那大学萨维尔心脏中心心肺研究小组以及威斯康星州农村的Mercy卫生系统在2003年和之后建立了他们自己的OHCA草案，强调持续胸外按压并消除通气暂停。草案衍生出的三个观察性研究显示威斯康星州农村和亚利桑那的OHCA生存率有所提高。2000年，Hallstrom等人研究证实了911调度员指导下的目击者CCO CPR与标准CPR 在出院前生存率的等效性。十年后Rea 和Svennsson 等人也证实了两者在30天生存率上没有显著差异。复苏结局联盟调查了EMS提供的CCO CPR复苏，结果显示伴有非同步或同步正压通气的CCO CPR和按压通气比为30:2的标准CPR两者的复苏结局没有显著差异。 CCO CPR 简单易学，使得操作者更容易接受并且传授给别人。临床结局的等效性使得CCO CPR 成为应对OHCA的标准措施。 公共自动体外除颤仪 尽管在复苏方面做出了一定努力，但是只有10%的OHCA患者能够存活。快速除颤仍然是VFCA的决定性治疗。假如患者能被旁观者目击到、最初的休克心律能接受早期除颤，生存率能提高三倍。美国赌博和航空业证实外行通过公共自动体外除颤仪（AEDs）实施快速除颤能够提高OHCA后的生存率。相比急救医疗人员到达后进行除颤，培训公众使用AEDs进行早期除颤能显著提高患者生存率。 但是目前仍存在一些挑战：（1）最佳的AED放置位置（2）AED的公众可及性（3）外行对AED的利用度。 因此，公共AED主要放置在高危区域，例如交通中心、娱乐广场、医疗场所和学校，这些区域至少每五年有一例记录的OHCA。针对AED的项目，包括训练非医务人员用AEDs对心脏骤停事件快速作出反应，已经在某些场所取得成功，例如市内陆铁系统。公众对于AEDs的实际使用取决于空间和时间可及性。心脏骤停时，AED不在现场或者不可用（在下班后时间被锁在大楼里）都会带来损失。在人流密集的中心，将AEDs放置在高危区域并且随时可得，将成功克服这些限制。将能够定位AED的地图做成智能手机app的形式能够帮助人们轻松找到最近的AED。但是，农村地区存在限制，为了克服这些限制，其中一项策略是训练市民携带可移动AEDs以便在急救医务人员到达前进行早期除颤。AEDs的可及性还需要公众愿意接受该装置的使用培训。英国一项调查显示，尽管有26.1%的民众表示知道如何使用AED，但只有5.1%的知道在哪儿找到最近的AED，并且只有2.1%的表示在需要时他们会真正寻找和使用这一装置。与此形成显著对比的是，61.1%的民众表示接受过基础生命支持培训。 尽管还有上升空间，目前已经取得了相当大的收获。来自全日本乌斯坦因注册处火灾和灾害管理机构的数据表明，从2001到2015年，AED和公共除颤仪的可及性有所提高，使得患者一月生存率上升，并且神经损害降到最低。AED的成功使用需要将其放置在OHCA高危地点，并且全天候可及，招收一批紧急反应核心小组，AED所在位置有清晰标识，有关于如何使用AED的广泛公众教育，同时对项目本身进行动态评估。 心脏骤停后治疗 心脏骤停后患者管理应该同时进行多种干预，目的是明确和治疗心脏骤停的病因，降低脑损害，重建和维持心血管稳定性以及管理系统低灌注后遗症。已被证明能够提高生存率的措施有紧急冠状动脉造影和目标温度管理（TTM）。 初步评估 全面评估很重要，包括详细病史采集，完善的体格检查，以及恰当的实验室和影像学检查。通常OHCA发生在没有目击者的情况下，导致可用信息受限。有关心肌坏死、电解质、代谢异常和动脉血气分析或许有用。12导联心电图对于早期危险度分层或许最重要，必要时由专家进行评估，并且跟之前心电图进行对比。 影像学检查，例如使用超声心动图评估结构性心脏疾病，有助于指导选择合适的治疗方案。 图：昏迷心脏骤停患者危险分层流程 冠脉造影和经皮冠状动脉介入治疗 美国心脏介入委员会推荐了一个危险度分层方法以便确定哪些患者能从早期再灌注治疗获益。最近的美国和欧洲指南推荐对于ST段抬高心肌梗死（STEMI）表现的OHCA幸存者应进行即刻冠状动脉造影。但是对于非ST段抬高患者，指南表述的不够清晰。几项报告表明没有心脏骤停后ST段抬高并不意味着没有冠状动脉的急性堵塞。一项研究分析了INTCAR注册的746例昏迷的心脏骤停后患者，其中STEMI患者中74%有冠状动脉堵塞，非ST段抬高患者中这一比例为23%。换句话说，在复苏后早期心导管检查中，每四例非ST段抬高心脏骤停患者中就有一例急性冠状动脉阻塞。因此，对于心脏骤停后昏迷患者无论是否伴有STEMI，均应提供早期冠状动脉造影。欧洲心脏学会推荐未诊断ST-T改变但高度怀疑进行性心梗的患者进行冠状动脉造影，推荐级别为IIA类。美国心脏学会的心肺复苏指南也做出了类似推荐。除此之外，无论ECG有何发现，由心源性休克导致进行性血流动力学不稳定的患者需要紧急冠状动脉造影。全面评估，认真危险度分层以及与家属尽早确定治疗目标都将使患者的康复时机和医疗资源使用达到最佳。 目标温度管理 神经损伤是OHCA患者的最常见死因。最近一项大型随机对照试验显示当温度维持在33或36℃时，TTM期间温度过高与死亡风险上升有关。目前指南表明，上述任何一个目标温度都是可接受的，并且所有心脏骤停后昏迷患者均应通过积极控制核心温度在32-36℃之间来维持低体温。神经肌肉阻滞剂和深度镇静对于预防寒战和随之而来的体温过高有所帮助。 应该尽快使用血管内或表面降温方法来启动TTM，或许是在急症室或心导管室。低温应该维持到心脏骤停后12-48h（多数中心选择24h），随后逐步复温（0.25–0.5°C/h），低体温或许是通过减少脑水肿、减少癫痫发作以及降低代谢需求发挥作用。 联合TTM和冠状动脉造影 多个队列研究表明同时接受过TTM和冠状动脉造影的心脏骤停后昏迷STEMI患者的生存率显著提高。其中，截止出院时患者的生存率为60%，86%的幸存者有很好的神经功能。因此，复苏国际委员会推荐治疗性低体温联合经皮冠状动脉介入（PCI），并且低体温在PCI之前开始。当TTM联合PCI时，人们会担心出血风险和支架内血栓形成。但是，最近一项关于49109例接受过PCI的心脏骤停后患者的调查显示，低体温组和非低体温组的支架内血栓发生率并无差异。 使用ICD进行二级预防 SCD幸存者通常需要植入埋藏式电复律除颤仪。最近发明出一种无线皮下埋藏式除颤仪，优点是能预防经静脉导联植入失败或感染。这些新型皮下ICD是生活较为活跃的年轻患者的不错选择。 下一个前沿：院外顽固性室颤 下一个提高心脏骤停患者长期结局的可能机会是治疗顽固性室颤患者。对于那些除颤无效的患者需要一种新的方法。挑战在于需要等很久来尝试新方法，并且任何治疗都将无效。但是改变太早可能导致某些能用更少侵入性手段复苏的患者暴露于更多的侵入性治疗。 过去几年的几项主要进步使得改变目前治疗院外VFCA的范式成为可能。目前，我们的方法基于“就地抢救”的原则，通过不断上升的高级生命支持措施就地抢救患者，包括胸外按压，重复尝试除颤，血管活性药物和气管内插管。现在复苏方面几项主要进步产生了一种新的方法，即“程序植入启动”模式，这些进步包括机械CPR装置，经皮植入全身循环支持系统，CPR期间的PCI以及复苏期间的目标温度管理。 难治性室颤 在这项新领域中的第一步便是定义难治性室颤。是一定次数除颤尝试失败吗？如果是，多少次除颤尝试才算？Saio 等人用三次电击作为他们的界值。Yannopoulos等人使用的标准是结合三次电击失败和使用胺碘酮。 如果患者的初始心脏骤停节律为室颤，但是早期除颤后转为非灌注性且不可电击的节律（无脉性电活动或心搏停止）？“难治”是否指一定时间过去后仍未恢复自主循环？一定时间应该指多久？ Saio 等人用的是10min传统治疗后未成功，Reynolds 等人用的是10-15min， Belohlavek等人用的是5-10min。 “难治”被定义好之后，必须认真选择能够从这种新方法中受益的最佳人选。除了心脏骤停的时间，其他改变结局的患者和复苏特征也已得到确认。如果要实现成功，必须考虑这些特征。 机械CPR装置的角色 机械CPR装置的出现使得转运过程中也能进行有效胸外按压，而人工胸外按压在移动的车辆上很难实施，同时对于实施者有潜在危险。 表2 心脏骤停后影响结局的患者和复苏特征 体外循环支持 体外心肺复苏（eCPR）已被研究了数十年，但是国际研究中心最近发现对于那些几乎必死无疑而高级生命支持成为唯一选择的患者，抢救成功率有显著上升。 有些中心的长期生存率已接近30%。日本调查者发现了两个成功的关键因素，在骤停50min内实施eCPR和全面循环支持，同时联合温度管理，尽快将体温降至33℃，降温和启动循环支持同时完美进行。 CPR期间的PCI 进行心肺复苏期间开展PCI的可行性已经不再是问题。大量个案报道表明此种方法不仅可行，而且成功，通常能提高生存率。迄今为止最大规模的临床经验来自Wagner 2010年和2016年的两篇连续报道，作者展示了心导管室内75例心脏骤停后由机械胸外按压装置提供系统灌注的患者，对罪犯血管实施PCI，32/75（43%）患者有效重建自主循环。19/75 (25%)患者存活至出院后，且神经功能较好(CPC 1 or 2)。有趣的是那些初始心脏骤停节律为无脉性电活动的患者结局不如室颤或心搏骤停患者。出院时的20例幸存者中，19/20 (95%)患者的神经系统完好，支持了当进行血管成形术以稳定缺血心肌、促进自主循环恢复时，机械胸外按压在维持足够脑血流量中的有效性。 表3 心导管室中不同心脏骤停初始节律者的结局
CPR期间实施TTM 日本的Nagao等人率先在eCPR期间对OHCA患者进行系统降温。相比接受正常体温的eCPR，此类患者的神经系统完整的生存率显著提高。 Load&Go新模式的临床经验 有关这一新方法的首例报道是澳大利亚Stub 等人2015年的CHEER试验。CHEER试验针对难治性心脏骤停制定了一个综合的方法，包括使用机械CPR，快速静脉内应用冰盐水来诱导治疗性低体温（33℃），股动静脉置管实施ECMO，以及对于怀疑冠状动脉堵塞的患者早期实施冠状动脉造影。研究了26例患者，11例OHCA患者中5例（45%）存活到出院且神经系统完好。心脏骤停到ECMO的平均时间为56min，其中幸存者中平均为40min，非幸存者为78min。虽然数量很少，但却是迄今为止使用ECMO治疗OHCA的最佳结果。 关于这一综合方法治疗难治性VFCA的第二例报道是在2016年，Yannapolous 等人研究了18例18-75岁的患者，身体状态能够适应自动机械CPR (LUCAS)，从现场到心导管室的转运时间≤30min。难治性VF/VT心脏骤停被定义为三次直接电击和使用300mg胺碘酮之后仍不能恢复自主循环。18例患者符合纳入和排除标准。14例患者存活到入院时，10例（55%）存活到出院时，其中9例（9/10）有很好神经功能（脑功能评分1和2）。 这两项研究中的29例OHCA患者为这一新方法提供了临床经验。24小时生存率可见于15/29 (52%)患者，其中14/15 (93%)幸存者神经功能完好。这些数据尽管有限却振奋人心，证明了此种方法可成功治疗院外难治性VFCA。 结论 虽然有不同意见，目前的共识是及时复苏能够挽救生命。目前很清楚的是旁观者只进行胸外按压的CPR是首选的基础生命支持技术。较少中断胸外按压能够实现更好血流动力学支持，且相比按压和口对口人工呼吸，公众更倾向只进行胸外按压。研究表明社区AED项目解决了长期以来急救人员早期除颤受阻的问题。鉴于患者能从早期冠状动脉再灌注中获益，骤停后冠状动脉造影和介入的重要性更加得到认可。最后，下一个前沿是提高难治性VFCA患者的结局。多中心研究表明在送往医院的转运途中应用机械CPR，到达医院后及时体外循环支持促使经皮冠状动脉再灌注能够提高患者结局（完）。 e译俱全 传播最前沿的急危重症学术资讯 侧重临床实用性 我们一直在努力 Android读者如果觉得不错，请在下方赞赏 |
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