ACUSEAL即时穿刺人工血管内瘘术21例总结

透析患者血管条件不佳无法建立自体动静脉内瘘时，人工血管内瘘成为最佳的选择。普通人工血管手术后4周左右才能穿刺使用，其原因是普通人工血管穿刺后血管壁上会遗留针眼，人工血管管壁无法自己修复针眼，只能靠周围组织压迫止血。术后3-4周左右皮下组织和人工血管紧密长在一起时，穿刺后才可以在皮肤外面压迫止血。过早的穿刺容易导致皮下血肿和假性动脉瘤形成。

为了解决这一问题，研究人员一直探索开发能立即穿刺的人工血管。这项工作最早开始于上世纪九十年代，先后出现了戈尔的Diastat、波科的Fusion和Vascutek Co的Rapidax等早期产品，这些产品在材料和工艺上都在不断改进，推动着即时穿刺人工血管的研发。2016年上市的ACUSEAL人工血管是戈尔公司新开发的新一代即时穿刺人工血管。ACUSEAL人工血管有三层结构，外层是膨体聚四氟乙烯（ePTFE），内层是带肝素涂层的ePTFE，中间是弹性硅胶层。由于硅胶层具有良好的韧性和弹性，穿刺拔针后硅胶弹性回缩可以起到止血作用。因此，这种特殊结构的人工血管可以在术后24小时内进行穿刺，目前已有的资料中最早穿刺时间为术后2小时。

ACUSEAL和普通人工血管穿刺后的针眼比较

普通人工血管整个管壁的材料都是ePTFE，ePTFE是由节点和带空隙的纤维组成。由于ePTFE的这种微孔结构，人工血管内的水可以通过微孔渗到人工血管外，这种现象叫做“发汗”。这种微孔结构有利于皮下组织长入人工血管外壁和人工血管紧密结合，以实现穿刺后压迫皮肤就能起到止血的作用。但微孔结构也带来两个缺点，一是术后短期内人工血管和皮下组织还没有长在一起，这种微孔使血液中的水分渗到人工血管周围，加重了肢体局部的水肿。二是如果手术中过度牵拉人工血管，使人工血管微观结构受损，这时血清成分就可以通过微孔结构渗到皮下，容易导致血清肿的发生。ACUSEAL人工血管中间有一层致密的硅胶层，血管内的液体不能穿过这一层，因此ACUSEAL人工血管术后肢体局部水肿程度比普通人工血管轻，它的轻度水肿仅仅是因为异物植入后引起的无菌性炎症反应。也正是由于ACUSEAL人工血管抗渗透能力和抗拉伸能力强于普通人工血管，因此术后血清肿的发生率也低于普通人工血管。

ePTFE的微观结构

ACUSEAL人工血管的内层ePTFE带有CBAS Heparin Surface（肝素涂层）。CBAS Heparin Surface是由瑞典Carmeda AB公司发明的一种端点附着肝素技术。这种技术能将猪源肝素以稳定的共价键锚定在人工血管内壁上，并且肝素能保持较长时间的活性。这种技术在一定程度上能预防人工血管内血栓形成。在犬血流循环模型实验中，普通人工血管表面比带CBAS Heparin Surface的人工血管更容易形成血栓。

图  ACUSEAL人工血管内壁的肝素涂层

血栓是人工血管内瘘最常见的并发症，而血栓的形成往往与狭窄有关。人工血管内瘘吻合口（特别是静脉吻合口）的狭窄往往是由于血流剪切力作用刺激血管壁引起的自体血管内膜增生所致。而人工血管吻合口以外部分的狭窄机制则不同，往往是由于反复穿刺部位瘢痕挛缩、外部力量压迫或人工血管弯折扭曲（U形袢的拐弯处）所致。对于这些原因引起的人工血管狭窄，人工血管的管壁支撑力显得尤为重要，管壁支撑力好人工血管狭窄就相对不容易发生。为了增加管壁支撑力许多人工血管设计了支撑环结构，但大多数支撑环只是管壁的局部增厚，其本质上也是ePTFE材料。笔者的体会是这种支撑环的支撑力低于ACUSEAL人工血管硅胶层的支撑力。由于硅胶层赋予了ACUSEAL人工血管强大的管壁支撑力，由此推测ACUSEAL人工血管的狭窄发生率（除去吻合口部位）可能也较低，但这个推测还需要长期观察来验证。

图 普通人工血管的支撑环

我科室自2017年1月13日实施第一例可即时穿刺人工血管内瘘术以来，截至目前共实施此类手术21例，现将患者情况和手术过程总结如下。

一、患者信息统计

患者性别：男14例、女7例。

患者年龄：35-62岁。

平均血透时间：63.8个月。

手术前已有通路类型：临时导管5例，内瘘失功11例，长期导管失功2例，无通路3例。

避免临时导管过度患者：14例（内瘘失功9例，长期导管失功2例，无通路3例）。

手术部位：前臂U形攀16例，上臂U形攀4例，上臂J形攀1例。

手术结果：21例手术均成功。

术后穿刺时间：最早术后8小时，最晚术后72小时，大部分在术后24小时。

穿刺并发症：没有皮下淤血、血肿或假性动脉瘤发生。

随访结果：最长随访8月余，有1例在6个月时出现静脉吻合口狭窄并血栓（行超声引导下球囊取栓并狭窄扩张），其余目前都正常使用。

从以上结果看出，大部分患者既往有其他长期通路，都是在既往的长期通路失功后接受即时穿刺人工血管内瘘术。如果患者能在既往通路失功后立即就诊并接受即时穿刺人工血管内瘘手术，就可以避免插临时导管过度，这样能减少中心静脉狭窄发生的几率。我们观察的患者有14例（66.7%）避免了插临时导管，这体现出了“即时穿刺”人工血管的优点。此外，对于5例术前有临时导管的患者，接受即时穿刺人工血管内瘘术后其拔管时间也可以大大提前，对患者来说也减少了中心静脉狭窄发生的几率。

二、手术注意事项

ACUSEAL人工血管内瘘的手术方法和植入部位和普通人工血管相同。但由于ACUSEAL人工血管具有特殊的三层结构，血管壁比普通人工血管厚，弹性硅胶层的存在使其硬度和韧性和普通人工血管也有差别，因此在手术中应注意以下几点：

1.ACUSEAL人工血管内径6mm，加上血管壁厚度其外径达到8.8mm，比普通人工血管粗，因此需要使用更粗的隧道器，隧道器套筒内径要达到9mm。使用隧道器的好处就是可以通过套筒直接放入人工血管，人工血管不会受到牵拉。如果没有隧道器也可以直接用隧道针，将人工血管固定在隧道针上从皮下隧道拉出。由于ACUSEAL人工血管硅胶层的抗拉伸能力较强，用隧道针牵拉时不至于损坏人工血管的微观结构。

2.由于弹性硅胶层的存在，ACUSEAL人工血管比较韧，因此在修剪吻合口时需要用锐利的外科器械来切削。推荐使用锐利的剪刀，剪出的人工血管断端比较整齐。不推荐用刀片切削，用刀片切削会压迫 ePTFE 微观结构并使 ePTFE 层缩回，从而使断端不整齐或中间硅胶层显露，不利于吻合。

3.ACUSEAL人工血管壁比较厚，修剪人工血管断端的斜面时应仔细规划，使人工血断端的斜面内径与血管侧壁开口的长度匹配。特别是静脉吻合口应有较大的的斜面，使人工血管和自体血管具有较小的夹角，减少吻合口血流对自体血管壁的冲击剪切力，以降低吻合口内膜增生和发生狭窄的几率。

4.ACUSEAL人工血管壁比较厚，达到1.4mm，并且有三层结构，吻合时务必将针线穿过全部三层。如果没有缝到外层则不够牢固，线容易脱出。如果没有缝到内层则硅胶暴露于血液容易导致血栓形成。

5.ACUSEAL人工血管比普通人工血管更韧，吻合时缝线受的张力比较大。推荐使用抗拉伸力更好的GORE-TEX Suture系列的CV-7缝线，这种缝线能耐受比较大的张力而不容易断。

6.ACUSEAL人工血管由于弹性硅胶层的存在，进针后硅胶层能封闭针道，紧紧抱住缝线，因此针眼不容易渗血。而普通人工血管由于血管壁没有弹性吻合后针眼较容易渗血。

三、穿刺注意事项

ACUSEAL人工血管的穿刺方法和无菌措施和普通人工血管相同，但由于是术后即时穿刺，应该注意一下几点：

1.虽然ACUSEAL人工血管术后局部水肿较普通人工血管轻，但仍然会有轻度水肿。水肿可能会使定位人工血管和掌握穿刺深度变得稍微困难。这个时候最好由经验丰富的护士穿刺，必要时可借助超声对人工血管进行定位。总体上来说术后穿刺难度不是特别大，我们的病例中所有患者术后都成功穿刺，没有发生穿刺相关并发症。

 2.由于术后人工血管和皮下组织还没有长在一起，人工血管在皮下隧道中有一定的活动性（特别是皮下脂肪疏松的患者）。因此在穿刺时应注意固定人工血管，防止穿刺时人工血管左右移动。

3.术后短时间内患者可能肢体局部仍有疼痛，穿刺会加重疼痛。为了减少穿刺疼痛感和提高患者的舒适度，可进行局部麻醉后再穿刺。

4.术后短时间内人工血管和自身血管的吻合还没有牢固地长在一起，自身的回流静脉也没有充分的成熟。因此建议术后使用较小的17号针穿刺，以防止血液流速过高，泵控血流速度控制在较小的范围200-250ml/min，以避免静脉损伤。2-3周后可使用常规针穿刺并且可以加大泵控血流量。

        5.术后如果手术切口仍有渗血，可使用低剂量肝素或无肝素透析，避免加重切口渗血。

6.虽然ACUSEAL人工血管的硅胶层可以弹性回缩起到止血作用，但拔针后仍需要局部按压10-15分钟以防止皮下组织出血。

7.ACUSEAL人工血管在同一点的反复穿刺仍然会破坏人工血管壁的完整性。因此对于ACUSEAL人工血管仍然推荐使用阶梯穿刺法，以最大限度的保护人工血管。

图 反复同一点穿刺损伤人工血管壁

综上所述，ACUSEAL人工血管的三层结构赋予了它许多特性。内层带肝素涂层的ePTFE层抗凝防止血栓形成，中层弹性硅胶层抗渗透、抗牵拉、提供较强的管壁支撑力和穿刺后弹性回缩止血，外层ePTFE提供组织相容性并和皮下组织紧密结合。这些特性使得ACUSEAL人工血管不仅可以术后立即穿刺，还具有比普通人工血管更好的一些优点，例如抗渗透、抗牵拉和管壁支撑力等。我在这里强调ACUSEAL人工血管的诸多优点，并不是为了给这个产品和厂家做广告，而是认为ACUSEAL这种三层结构的设计是人工血管的一次巨大的进步，这三层结构使ACUSEAL基本符合理想的人工血管所具备的特性。如果不考虑价格因素，ACUSEAL应该是未来人工血管发展的趋势。如果随着上市时间的延长ACUSEAL价格能降下来，或者专利保护期过后能有更便宜的国产的ACUSEAL的上市，这种人工血管完全有可能取代传统的普通人工血管。