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头痛的病因较多，但概括起来可分为外感头痛和内伤头痛。外感头痛如风寒头痛由寒凝血滞、阻遏络脉、血郁于内而致，风热头痛由火热上炎、侵扰清窍、气血逆乱而致，风湿头痛乃湿邪浸淫蒙闭清窍，使清阳不升、浊阴不降而致等。此外，还有太阳头痛、少阳头痛等。 内伤头痛如气虚血虚头痛，因气血亏虚不能上营而致。痰浊头痛因脾不运化、痰湿痰浊上扰清阳而致。肝郁头痛因情志不和、郁而化火、上扰清窍而致。肝阳头痛因肾阴不足、水不涵木、肝阳上亢而致。肾虚头痛因房事不节、肾阴亏耗、脑髓空虚而致。食郁头痛因消化不良、宿食停滞、浊气上攻而致等。另外，还有偏头痛、真头痛等。 一、辨治要点 柴浩然认为，头痛的辨治首先应该寻找所属的主因，辨别其不同类型的症状，以及寒热虚实等整体的病理机转，之后予以切合病情的治疗，切忌头痛医痛。 二、病案举例 病例一偏风头痛 孙某，男，40岁，1974年6月11日下午初诊。 患者蹙眉苦脸，身倦不堪，举左手抚摸头侧，自诉其左头偏痛剧烈，连续发作，无片刻安，夜不能寐，昼无宁时，已5日不能酣睡，迭经中西药物及用针刺等法，痛不能已，特来找柴浩然诊治。切其脉浮弦细数，舌苔薄黄。 此乃风邪夹热，乘袭少阳之经，治以散风清热。处以菊花茶调散（改汤剂）。 处方：川芎9g，荆芥9g，防风9g，细辛3g，白芷6g，羌活9g，甘草6g，僵蚕4.5g，薄荷3g，菊花9g，茶叶9g（龙井）。2剂，水煎服。 6月13日二诊：病家代诉，即日下午回家服头煎后，头痛立止，2剂尽，病未再作，遂告痊愈。 为巩固疗效，复以原方2剂，以善其后。 按：柴浩然认为，“头痛有因风、寒、痰、湿、火、郁热、伤食、伤酒、动怒、气虚、血虚、虚阳上越、肾虚气逆等，又须审因论治。”今患者属风而夹热，并乘袭少阳，致偏风头痛。柴浩然以菊花茶调散，散风清热。古人云：“颠顶之上，惟风药可到。”方内羌活、白芷、川芎、细辛为头痛类药，荆芥、防风、薄荷散风，菊花清利头目，此为治风邪偏正头痛之妙方 病例二少阳头痛（变证） 龚某，女，55岁，1967年9月9日初诊。 患者素性急躁，肝阳偏亢，多年来患有高血压病。8天前忽寒热往来，头痛（两侧）剧烈，口苦，咽干，呕逆不纳，经某医院用小柴胡汤治疗，1剂后，寒热未除，头痛转剧，口苦，咽干，呕逆不减，反增口干微渴。 诊见如上症，脉浮弦数，舌质绛，苔黄。据病情虽属少阳外感，但本体阴虚阳亢，治宜清疏少阳，缓肝养液。 处方：青蒿9g，黄芩9g，杭白菊9g，钩藤15g，翠青竹30g，白薇9g，金银花15g，荷叶9g，麦冬12g，生甘草6g，轻蝉衣9g，僵蚕6g。2剂，水煎服。 9月11日二诊：药后寒热退除，头痛显减，黄苔已退，但呕逆不止，时有神烦，不寐，脉数。 处方：珍珠母30g，杭白菊9g，黄芩9g，白薇9g，金银花9g，荷叶9g，辽沙参15g，霍石斛9g，生甘草6g，翠青竹30g。2剂，水煎服。 9月13日三诊：头已不痛，呕逆亦止，精神清爽，能寐，纳食如病前。病家见愈，要求停药。 停药五六天后，又觉头晕微痛，口舌糜烂，因病未大作，脉亦无变化。更轻剂，以清泄肝热、生津养液为治。 处方：杭白菊15g，钩藤15g，金银花15g，荷叶9g，麦冬9g，龙胆草9g，元参9g，生甘草6g，轻蝉衣9g，竹叶6g，灯心草1.5g。2剂，水煎服。 2剂后，诸症均退而痊愈，停药。 按：此证寒热往来，口苦，咽干，呕逆不纳，偏重头痛，均为少阳外感应有之候。但患者素性急躁，素有肝阳偏亢（高血压病），已有肝火偏激、阴液亏损之机。虽有外感侵袭，已为少阳外感之变局，治疗之法，宜辛凉轻疏之剂，佐以清热养液之品，使外感退而阴不伤。若只观现象，不求病本，投以小柴胡汤，柴胡、半夏升发苦燥，势必助热伤液，肝阳益升，使其病有增无减。后用辛凉轻疏，清热滋阴，投剂合拍，所以病证豁然而愈。柴浩然云：“临床治病总是有常有变，首治于常者，宜要首治其变。” 病例三头痛自汗 黄某，女，41岁，1973年5月2日初诊。 患者曾有心脏病，常因家务繁杂，劳倦过度，心脏性浮肿已发作过数次，经用中药治疗后，浮肿消。 因家事繁杂，即头痛，失眠，夜汗很多，以致体弱虚衰。近日来，寐则大汗淋漓，醒则湿透被褥，白天稍动则汗出，左鬓角处牵急而痛，痛不缓解，脉象弦弱而缓，舌质淡苔薄。 此属心阳不振，表气不固。治宜调和营卫，敛汗固表。拟桂枝加龙牡汤。 处方：嫩桂枝9g，炒白芍9g，炙甘草6g，生龙骨24g，生牡蛎24g，川芎6g，蔓荆子9g，生姜9g，红枣5枚。2剂，水煎服。 5月5日二诊：服2剂药后，夜汗已止大半，唯头痛未缓解，脉较前无进退。 上方加钩藤18g，僵蚕9g，蝎尾7个。2剂，水煎服。 5月7日三诊：汗止十之八九，唯头痛（左鬓部）仍未缓解，经用头针两次，依旧发作。上方药下咽，即头剧痛一阵，旋即缓解，阵阵发作，脉弦弱迟缓，扪之肤冷，面色苍白，终属气虚阳弱之象，拟益气振阳法。处补中益气汤加减。 处方：炙黄芪30g，白术30g，陈皮9g，党参30g，当归15g，川芎9g，炙甘草6g，鹿茸1.5g（分两次冲服），生姜1.5g，大枣8枚。2剂，水煎服。 5月9日四诊：精神好转，但头痛仍作，更拟疏肝解郁，佐以养血疏肝以治其痛。逍遥散加减。 处方：当归15g，白芍药15g，柴胡4.5g，茯神12g，白术12g，炙甘草9g，川芎9g，僵蚕9g，蔓荆子9g。3剂，水煎服。 5月15日五诊：药后头痛立止，近因停药数日，头有小痛，出汗仍不多，唯体有浮肿。此乃气虚之故，治以五味异功散加味。 处方：党参30g，茯苓24g，白术24g，陈皮9g，炙甘草6g，炒枣仁15g，夜交藤15g，川芎6g，当归9g，蔓荆子9g。3剂，水煎服。 6月24六诊：多日来头痛未作，出汗亦愈，再未出现虚浮肿胀，唯体重略减，纳少疲乏，夜寐不甘。 处方：炒山药45g，党参24g，鸡内金6g，白术24g，炒枣仁15g，夜交藤15g，炒麦芽15g，炙甘草6g。3剂，水煎服。 按：本例宿患心脏病，加之家务繁杂，劳倦过度。虽临证表现头痛、自汗为主，但因身体较为虚弱，病情易于变化，病机较为复杂。故柴浩然根据实际病情的变化，有是证便用是药。一、二诊主因心阳不振，表气不固，故以桂枝加龙骨牡蛎汤加味；三诊主因气虚阳弱为主，故以补中益气汤加减；四诊以血虚肝郁为主，故以逍遥散加减；五诊以气虚脾弱为主，故以五味异功散加味。如此尊重临床病情、病机的变化，不固守一病一方的格局，随机灵活选方，随症加减进退是柴浩然用药的一个特点。本例表现为头痛、自汗，由营卫不调、卫阳不固而致，故以桂枝加龙牡汤化裁。病情缓解，再针对病情，调理旬余而愈。 病例四风寒头痛 范某，女，67岁，1978年9月10日初诊。 患者近4天来身有不适，头痛、恶寒，仍能参加轻度劳动。突然于早晨恶寒加重，肢体震颤抽搐，继则人事不省，急送医院急诊：怀疑脑血管痉挛，但血压不甚高，经颈静脉给硫酸镁、冬眠2号等，病情未见好转，至半夜11时病情加重。经患者家属建议，急邀柴浩然往诊。 刻诊：神志不清，焦躁不安、身体阵发性寒战，肢体至天黑时开始搐搦不止，有时循衣摸床，不时乱语，但不能对答问话，有时呻吟，并用拳头击打脑部，身体4天来无汗，牙关不紧，舌苔薄白，脉象浮紧，重取无力。 辨证：风寒闭束于外，正气虚衰于内，治宜辛温疏散，扶阳固脱，以挽危象。 处方：麻黄15g，杏仁9g，桂枝15g，炒白芍15g，东参9g，熟附子9g，当归30g，川芎15g，细辛3g，防风9g，蔓荆子9g，炙甘草9g，生姜2g，红枣（去核）5枚。1剂，先煎麻黄去沫，然后放入他药。取汁频服柴浩然坐其床边观察患者病情：服一煎后约半小时许，彻身有微汗出，汗后搐搦、寒战消失，烦躁、乱语亦渐失，亦不呻吟能安睡。柴浩然嘱其随床人：“二煎勿服，任其安睡，慎勿呼之。”次晨病人家属来告：“昨夜病人熟睡后体微出黏汗，终未见大汗。服药4小时后，身汗渐止，神志已清，能对答问话”。 9月10日二诊：柴浩然往诊，神志清楚，能口述病情，身已不觉有寒意，一如常人，唯头稍痛微晕，想吃东西。脉息平静，柴浩然结合平素之疾，再处一方。 处方：当归15g，生地9g，炒白芍15g，川芎9g，秦艽9g，荆芥穗6g，蔓荆子9g，钩藤24g，天麻9g，茯苓15g，炒枣仁30g，珍珠母（先煎）30g，玳瑁（先煎）4.5g，甘草6g。嘱服2剂，水煎服，每日1剂。 进2剂后患者家属来告，诸症新旧皆平，食、眠、便俱佳，一如常人。 按：此脑逆之头痛是也。然难处在于诊断，此证诊断要点有三：一是无汗，二是头痛而恶寒，三是脉浮紧，苔薄白，故诊为风寒犯脑，其实亦太阳病之伤寒也。足太阳经起于目内眦，上额，交颠，络脑，下项，夹脊抵腰，故有所述诸症，处以麻黄汤合参附温经扶阳，攻补兼施，故能立挽危象于顷刻。柴浩然 |
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