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功能性子宫出血属中医“崩漏”范畴。崩漏的病因病机主要是由于冲任损伤、不能固摄所致，但导致冲任损伤的原因多是血热、气虚、脾虚、气郁、血瘀、肾虚等。临床以血热、气虚、脾虚为最常见。病机有素体阳盛，血热动血，损伤冲任，迫血妄行，血失所藏；气虚下陷，统摄无权，损伤冲任，血海不固；思虑过度，损伤脾气，统摄无权；肝郁气滞，损伤肝气，肝不藏血；或肝郁化火，肝经火炽，血失所藏；血瘀停滞，阻滞经脉，血不归经；肾精不足，冲任失调，不能固摄。其均可形成血崩漏下。 一、辨治要点 柴浩然十分推崇明代方约之先生在《丹溪心法附余》中提出的“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”的三大治则，以此作为治疗崩漏的思路和原则。因崩漏的病因多端，尚需仔细的审证求因，审因论治。如崩漏时间之久暂、血量之多少、血色之鲜暗、血质之浓淡、血状之凝散，参合临床症状，对指导临床辨治非常关键。再如大凡青少年多火炽血热，每以凉血止血获效；中年以后及老年人气血俱虚，肝肾不足，血虚、气虚、脾虚、肾虚更为多见，临床每需扶正补虚为主收功。柴浩然经常强调在施治用药中，必须把握好凉血勿使凝滞，塞流勿使致瘀，祛瘀中病即止；补虚需辨脏腑、阴阳、寒热，掌握好清与补的主次、通与涩的分寸、寒与热的程度等等，力求使辨证仔细入微，用药丝丝入扣。 二、病案举例 病案一功能性子宫出血 孙某，女，30岁，1966年4月18日初诊。 患者素体较差，但月经基本正常，按期而至。本年2月因行绝育结扎术，阴道有少量出血。两天后，血量增多，经某医院妇科、内科用仙鹤草素、维生素K等止血针，及服中药数剂，未获效果。迄今已40余天，出血仍时多时少，淋沥不断，血色鲜红，偶有少量血块。因流血日久，面色苍白，头晕眼花，身疲无力，动则出虚汗，气短纳差，舌质嫩红，苔薄白，脉象细弱。 西医诊断：功能性子宫出血。 中医诊断：崩漏。 此属崩漏日久，气血两虚，冲任不固。治宜益气养血，调固冲任，佐以化瘀。 处方：生黄芪30g，党参24g，当归15g，生龙牡各24g，乌贼骨15g，仙鹤草12g，阿胶9g，生地炭15g，三七4.5g，桑蚕茧壳炭12g。5剂，水煎服。 4月23日二诊：服药后，出血减其大半，色仍鲜红，但无血块，汗止纳增，身亦有力，脉较前有力，但仍头昏眼花，腰酸。 上方加女贞子3g，沙苑子3g，益阴止血。5剂，水煎服。 4月29日三诊：血已不出，面色渐复，能做轻微的家务劳动，舌质红，苔薄白，脉细。 上方去三七。补中气，固冲任，益肾阴，再服5剂，水煎服。继服十全大补调理而愈。 按：本例因术后冲任失调，久崩不止，以致气血渐亏，冲任不固。虽经中西医治疗，但始终未中病机，故无成效。初诊时因气血双亏显露，血海空虚，再误便有虚脱之危，故以党参、黄芪、当归、阿胶补气养血，取“补可扶弱”之意，又以乌贼骨、三七去瘀生新止血，以防补而过滞，涩而留瘀。二诊时因有肝肾亏虚之症出现，故又加女贞子、沙苑子益气止血。三诊时因血止瘀去，故去力强之三七，重在补中气，固冲任，益肾阴。终以十全大补温补气血，以治根本，还复其旧。 病案二功能性子宫出血伴肝郁胁痛 王某，女，32岁，1975年5月24日初诊。 患者以往月经按期来潮，经期3~5天，经血色红，量中等，无腹胀拘急等感觉。1月前因家事不顺，肝气不舒，发生右胁胀痛，以肝病论治逐日加重，食后脘闷，胀满不适。近40日来，又加上经水淋沥不断，时多时少，小腹拘急疼痛。先后经他医以肝炎治之，又以月经过多治之，服用中西药均未显效。此次月经来潮一直少腹胀痛，阴道断断续续出血不止。西医妇科检查：外阴（—），阴道充血，宫颈轻度糜烂，宫体后位，大，软，活动好，压痛（++），附件两侧均增厚，压痛（+++），疑为盆腔炎；妇科处方予黄连素20支。妇科检查后，又转来柴浩然处诊治。 诊见右胁肋部胀满而痛，触诊肝大两横指，按之痛甚，小腹拘急，按之亦痛，经血淋沥，时多时少，为时已达月余，舌质淡红，苔薄白，脉象弦涩，唯左关较有力。此病胁痛夹崩漏，虽为两症并作，但同起于肝郁所致，胁肋为肝经经络布达之地。《内经》云：“恚怒气逆则伤肝。”因气逆伤肝，肝木横逆，肝气不能条达，遏抑不舒，故胁肋胀满。《内经》又云：“肝藏血”，因肝气抑郁，气病累血，血失静谧潜藏之度，故经行淋沥不止（俗有气崩之称），亦系肝经经脉络阴器也。 中医诊断：①肝郁胁痛；②肝不藏血之崩漏。治遵《内经》“木郁则达之”之旨，以疏肝理气、固经宁血为法，处加味逍遥散方。 处方：当归15g，白芍药15g，柴胡9g，茯苓9g，白术9g，炙甘草6g，佛手9g，橘叶9g，香附9g，青皮9g，川续断9g，阿胶珠9g。3剂，1日1剂，水煎，分早、晚空腹服。 5月27日二诊：患者服上方1剂后，经血大见减少，3剂服完，即血止经净，唯右胁胀痛。继以疏肝畅络、理气止痛为法，处以加味四逆散。 处方：柴胡9g，炒枳实9g，白芍药18g，金铃子9g，郁金9g，广橘络9g，佛手9g，广木香4.5g，元胡9g，生甘草6g。3剂，1日1剂，水煎，服法同前。 上方3剂服完，胁痛平疏，崩漏停止已巩固，遂告痊愈。 按：本例崩漏、胁痛虽病名相殊，但病机实一。患者因家事不遂、肝气不舒、肝气横逆，失其疏泄条达而致右胁胀痛；胁肋乃肝经布达之地，又因肝气郁结，肝不藏血，气病累血，血失静谧潜藏之度，故致崩漏不止。崩漏和胁痛同起于肝郁，两者病机相同，故采用异病同治之法，遂先处以加味逍遥散，继用加味四逆散疏肝理气，固经宁血，俾两病而用一法一方治之，而均获痊愈。此亦异病同治之典范也。 柴浩然 |
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