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2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南

2017-09-24  曹娥江

近日,美国心脏病学会(ACC)联合美国心脏协会(AHA)组成的实践指南工作组发布了最新的非心脏手术患者围手术期心血管评估与治疗指南。相关全文于 8 月 1 日同步发布在 JACC 和 Circulation 上。

一、简介

该指南的证据主要来自临床经验和观察性研究,少部分来自前瞻性随机对照研究,同时也兼顾注册研究、队列研究、描述性研究以及系统回顾等,指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评估和治疗提供指导,包括围手术期风险评估、心血管检测和围手术期药物治疗以及监测等,具体包括:1、围手术期风险评估,指导手术的选择或操作;2、评估相关治疗是否有改变的必要,为治疗的更改作出决策;3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。

尽管既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危,而在最新的指南中,指南编写委员会将其简化归类为低风险(主要心脏不良事件风险<1%)和风险升高(主要心脏不良事件风险 ≥ 1%)。

编写委员会认为,相互合作的「围手术期团队」是围手术期评估的基石,它依赖于外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。应该让患者参与这种合作关系,尊重患者的选择权和目标,促进决策共享。

二、临床危险因素

瓣膜性心脏病

临床上怀疑中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者在以下情况应进行超声心动图检查:1、既往 1 年内无超声心动图检查;2、较最近一次评估时体格检查或临床状态出现明显变化(I,C)。

在评估症状及瓣膜狭窄或反流程度的基础上,对于符合瓣膜介入治疗适应症的成人,择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗可有效降低围手术期风险(I,C)。

对于风险升高的择期非心脏手术患者,以下患者进行术中和术后血流动力学监测是合理的:

(1)无症状的严重主动脉瓣狭窄(IIa,B)

(2)无症状的严重二尖瓣反流(IIa,C)

(3)无症状的严重主动脉瓣反流但左室射血分数正常(IIa,C)

(4)无症状的严重二尖瓣狭窄、但瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊分离术(IIb,C)

三、围手术期心脏测试方法

1、多因素危险指数

验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期 MACE 的风险(IIa,B)。

对于围手术期 MACE 低风险的患者,不推荐计划手术前进一步的检测(III,C)。

2、围手术期冠心病的心脏评估

第一步:对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者,首先评估手术的紧急性。如果情况紧急,明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素,同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。

第二步,如果手术紧急或择期,明确患者是否有急性冠脉综合征,如果有,则根据不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗(GDMT)进行心脏病学评估和治疗。

第三步,如果患者有稳定型冠心病的危险因素,结合临床或外科风险估计围手术期 MACE 的的风险。可使用美国外科医师协会的 NSQIP 风险计算器结合 RCRI 和估计的外科风险。

比如对于极低手术风险的手术(眼科手术),即使合并多种危险因素,患者 MACE 的风险仍然较低;而对行大血管手术的患者,即使合并较少的危险因素也可能使 MACE 的风险升高。

第四步,如果患者出现 MACE 的风险较低,无须进行进一步检测,患者可以开始手术。

第五步,如果患者出现 MACE 的风险升高,使用如 DASI 等客观检测方法或量表评估心功能容量,如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量(≥ METs),无须进一步评估即可进行手术。

第六步,如果患者心功能容量差(<METs)或未知,临床医师应咨询患者和围手术期团队,以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择(如选择原来的手术或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依据检测的结果)。如果会有影响,药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者,可进行运动负荷试验。

如果负荷试验异常,根据试验的异常范围,可以考虑冠状动脉造影和血运重建;然后患者可在 GDMT 下进行手术,也可考虑替代的治疗策略,如无创治疗(如癌症的射频治疗)或对症治疗。如果负荷试验正常,可根据 GDMT 进行手术。

第七步,如果检测不影响决策选择或治疗,可按 GDMT 进行手术或考虑替代的治疗策略,如无创治疗(如癌症的射频治疗)或对症治疗。

四、其它的围手术期评估

1、12 导联心电图

对有以下疾病之一:冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者,除低危手术外,围手术期行静息 12 导联心电图(ECG)是合理的(IIa,B)。

除低危手术外,怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息 12 导联心电图(IIb,B)。

对接受低危手术的无症状患者,无须常规行静息 12 导联心电图(III,B)。

2、左室功能评估

对于原因不明的呼吸困难患者,围手术期评估左心室功能是合理(IIa,C)。

对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者,围手术期评估左心室功能是合理(IIa,C)。

对既往有左室功能障碍但临床稳定、1 年内未评估左室功能的患者,可以考虑再次评估(IIb,C)

不推荐常规评估围手术期左室功能(III,B)。

3、运动试验

对于风险升高但心功能容量极好(>10METs)的患者,无须进一步的运动试验和心脏影像学检查,可进行手术(IIa,B)

对于风险升高但心功能容量未知的患者,在治疗可能改变的情况下,运动试验评估心功能容量是合理的(IIb,B)。

对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运动试验(IIb,B)。

对于风险升高但心功能容量中—好(4 ≤ METs<10)的患者,无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的(IIb,B)

对于风险升高且心功能容量差(METs<4)或未知的患者,在治疗可能改变的情况下,可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血(IIb,C)。

对非心脏手术的低危患者,常规使用无创负荷试验筛查无用(III,B)。

4、非心脏手术前的无创药物负荷试验

对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者(<4METs),如果治疗有可能改变的话,多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的(IIa,B)。

对于非心脏手术低危的患者,无创负荷试验的常规筛查无用(III,B)。

5、围手术期冠状动脉造影

不推荐常规的围手术期冠状动脉造影(III,C)。

五、围手术期治疗

1、非心脏手术前冠脉血运重建

如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症,非心脏手术前可行血运重建(I,C)。

如果仅为减少围手术期心脏事件,不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建(III,B)。

2、既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机

对于球囊扩张及植入裸金属支架(BMS)的患者,择期非心脏手术应分别延迟 14 天和 30 天(I,B)。

对植入药物洗脱支架(DES)的患者,择期非心脏手术最好延迟 365 天(I,B)。

对于需要行非心脏手术的患者,临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的(IIa,C)。

如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险,择期非心脏手术可考虑延迟 180 天(IIb,B)。

对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者,裸金属支架植入 30 天内、药物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐择期非心脏手术(III,B)。

对于围手术期需要停止阿司匹林的患者,不推荐球囊扩张后 14 天内择期非心脏手术(III,C)。

3、围手术期β受体阻滞剂使用

长期服用β受体阻滞剂的手术患者可继续服用(I,B)。

术后根据临床情况使用β受体阻滞剂是合理的,无关何时开始使用(IIa,B)。

对于心肌缺血中高危的患者,围手术期开始服用β受体阻滞剂是合理的(IIb,C)。

对于有 3 项或 3 项以上 RCRI 危险因素(糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外)的患者,术前开始使用β受体阻滞剂有可能是合理的(IIb,B)。

对于有长期使用β受体阻滞剂适应症但无其它 RCRI 危险因素的患者,围手术期开始使用β受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确(IIb,B)

对于开始使用β受体阻滞剂的患者,提前评安全性和耐受性是合理的,最好是在 1 天之前(IIb,B)。

不推荐手术当天开始使用β受体阻滞剂(III,B)。

4、围手术期他汀使用

近期服用他汀的择期手术患者应继续服用(I,B)。

血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的(IIa,B)。

对于手术风险升高、根据 GDMT 有使用他汀的适应症的患者,可以考虑在围手术期开始使用他汀(IIb,C)。

5、α2 受体激动剂

不推荐非心脏手术患者使用α2 受体激动剂预防心脏事件。

6、血管紧张素转换酶抑制剂

围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是合理的(IIa,B)。

如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂,临床条件允许的话术后应尽快重现开始服用(IIa,C)。

7、抗血小板药物

对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非心脏手术的患者,应继续双联抗血小板治疗,除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益(I,C)。

对于植入冠脉支架但必须停止 P2Y12 血小板受体阻滞剂才可以手术的患者,在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林,术后应尽快开始 P2Y12 血小板受体阻滞剂治疗(I,C)。

在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上,围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定(I,C)。

对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者,当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时,推荐继续服用阿司匹林(IIb,B)。

对于未植入冠脉支架的患者,择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益(III,B),除非缺血事件的风险超过外科出血的风险(III,C)。

8、植入心脏电子设备患者的管理

对于围手术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者,暂停期间应持续心电监测,体外除颤仪随时可用,在停止心电监测和出院前,应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作(I,C)。

六、麻醉及术中管理

1、 麻醉技术和麻醉药物的选择

对于非心脏手术患者,使用吸入性麻醉药或静脉全麻药是合理的,该选择取决于多种因素,而不是预防心肌缺血或心肌梗死(IIa,A)。

使用轴索麻醉可有效缓解腹主动脉手术患者的术后疼痛,减少围手术期心肌梗死的发生。(IIa,B)。

对于髋骨骨折的患者,围手术期硬膜外镇痛有可能降低围手术期心脏事件(IIb,B)。

2、术中管理

对于行非心脏手术期间出现血流动力学不稳定的患者,如果专业知识可用,在尝试纠正治疗后仍未能改善的情况下,围手术期紧急使用经食管超声心动图是合理的(IIa,C)

对于行非心脏手术的患者,正常体温的维持有助于减少围手术期心脏事件(IIb,B)。

当需要在急性严重的心功能障碍期间行紧急非心脏手术时,可以考虑使用血流动力学辅助装置(IIb,C)。

当基础疾病会显著影响血流动力学但术前又难以纠正时,可以考虑率使用肺动脉导管(IIb,C)。

不推荐常规使用肺动脉导管,即使对风险升高的患者(III,A)。

对于非心脏手术患者,预防性静脉使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血(III,B)。

对于无危险因素或无明显血流动力学、肺或神经危害风险的患者,不推荐术中常规使用经食管超声心动图筛查心脏异常或检测心肌缺血(III,C)。

七、围手术期心肌梗死的监测和治疗

当出现心肌缺血或心肌梗死的症状和体征时,推荐检测肌钙蛋白的水平(I,A)。

当出现心肌缺血、心肌梗死或心律失常的症状和体征时,推荐描记心电图(I,B)。

对于未出现心肌缺血或心肌梗死(或心律失常)的症状和体征但围手术期心肌梗死高危的患者,在未明确的风险和获益的情况下,术后筛查肌钙蛋白水平或描记心电图的用处不确定(IIb,B)。

对于未出现心肌缺血或心肌梗死症状和体征的非选择性患者,常规术后筛查肌钙蛋白指导围手术期管理无用处(III,B)。

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