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常用心脏病人术前风险评估表

2017-09-24  曹娥江


常用心脏病人术前风险评估表​
​一、临床多因素分析法来评估

(一) 年龄因素:

 新生儿麻醉危险性比成人高七倍,儿童比成人高三倍

70岁以上比年轻人高10倍。

>80岁均属高危麻醉。

(二)1996ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为:

高度危险因素:

1)不稳定冠脉综合征:

 近期心梗(围术期再梗率2030%);

不稳定心绞痛 (围术期心梗率28%);若发生再次心梗死亡率可高达30%。

2)失代偿的充血性心衰或心功失代偿,EF<35%

3)明显的心律失常:长间隙的窦性停搏,二度 以上的房室传导阻滞;

有症状的室性心率失常;室上速;房颤房扑伴过快的室性心率。

对高危因素病人,除急症外,均需先行内科治疗,待心功能及全身情况改善后再行择期手术。

 

中度危险因素:

1)稳定性心绞痛

2)陈旧性心梗史,或只有病理性Q

3)心衰已代偿

4)需胰岛素控制的糖尿病

低度危险因素:

 175岁以下的老人。

2)心电图异常:左室肥厚;左束支传导阻滞;ST-T异常。

非窦性节律(房颤),但心功能良好(EF>50%).

3)肺功能中度低下。

4)脑血管意外史。

5)尚未控制好的高血压。

对中、低危因素老人,非急症手术,术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症,

 

二、代谢当量(Metabolic EquivalentMET)评估(体能状态)

通过病人活动情况,对低氧的耐受能力,来衡量病人的心功能。

14MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕,平地慢走(34 Km/h)或稍活动,

甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。 

47MET: 能上三层楼,平地走6Km/h――可耐受中等手术

Ø 7MET能短距离跑步,短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。

 

 

                                           

三、呼吸功能与麻醉危险性评估

 1)可耐受胸腹大手术的呼吸参数:(是预计值50%的三大,一小):

         一大.最大通气量(MVV)  >预计值的50

         二大..一秒率时间肺活量(FEV1) >预计值的50

         三大..肺活量 (VC)  >预计值的50

         一小.残气量/ 肺总量(残气率)  <  50%

         血气..PaO2  >70mmHg PaCO2  <50mmHg .

 2)不宜行择期手术的参数:(需先内科治疗,改善呼吸功能)

       最大通气量/ 预测值            < 50

·     肺活量(VC)                        <2L

·     残气量/肺总量(残气率)   >60%

·     FEV1.o%                            <50%

·     PaO 2  <70mmHg,        PaCo2  >60mmHg

       此类病人最好选局麻,需全麻者术后做好治疗的准备。

 

 

四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估

 

心功能

临床表现

心功能与耐受力

Ⅰ级

体力活动完全不受限。无症状,日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难

心功能正常

Ⅱ级

日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,休息时无症状

心功能较差。处理恰当,麻醉耐受力仍好

Ⅲ级

体力活动显著受限。轻度活动即出现临床症状,必须静坐或卧床休息

心功能不全。麻醉前准备充分,麻醉中避免任何心脏负担增加

 

 

 

Ⅳ级

静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状或心绞痛综合征,任何轻微活动都可使症状加重

心功能衰竭。麻醉耐受力极差,择期手术必须推迟

 

 

 

 

五、Goldman 心脏风险指数评分 

  

  

 

病史

心肌梗死<6个月

年龄>70

10

5

体检

第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现

主动脉瓣狭窄

11

3

心电图

非窦性节律,术前有房性早搏

持续室性早搏>5/min

7

7

一般内科情况差

PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, K+<3.0mmol/L, BUN>18mmol/L, Cr>260mmol/L, SGOT升高,慢性肝病及非心脏原因卧床

3

胸腹腔或主动脉手术

 

3

急诊手术

 

4

  

 

53

手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。

Goldman计分共分5级,

1级:05分,死亡率为0.2%

2级:612分,死亡率为2%

3级:1325分,死亡率为2%

4级:26分,死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大,

5级:大于26分,5级病人只宜施行急救手术。

 

心功能分级与Goldman心脏风险指数 

心功能分级

 

Goldman评分

 

0~5

 

6~12

 

13~25

 

26

 

六、围术期心血管风险的临床预测指标 

高危

(围术期心脏事件发生率10%~15%,其中心源性死亡>5%

不稳定型冠状动脉综合征:急性(7天)或近期(1月)心肌梗死,不稳定型或严重心绞痛

失代偿性心力衰竭严重心律失常:

重度房室传导阻滞,伴有心脏病症状的室性心律失常,心室率不能控制的室上性心律失常

严重的瓣膜病

中危

(围术期心脏事件发生率3%~10%,其中心源性死亡<5%

轻中度心绞痛(加拿大分级1~2

心肌梗死病史或Q波异常

代偿性心力衰竭或有心衰病史

糖尿病(胰岛素依赖型)

慢性肾功能不全

低危

(围术期心脏事件发生率<3%,其中心源性死亡<1%

高龄

ECG示左室肥大、左束枝传导阻滞、ST-    T异常

非窦性心律(房颤)

心脏功能减低(如轻度负重不能上一层楼梯)

脑血管意外史

未控制的高血压

 

七、手术风险分级(Surgical Risks

 

风险分级

 

 

手术种类

心脏不良事件发生率

高风险手术

 

急症大手术

主动脉及大血管手术

外周血管手术

超过3小时的长时间手术

有大量液体或(和)血液丢失的手术

>5%

中度风险手术

 

头颈部手术

颈动脉内膜剥脱术

腹腔或胸腔手术

矫形外科手术,大关节置换术

前列腺手术

< 5%

低风险手术

 

内窥镜手术

表浅手术

白内障手术

乳腺手术

前列腺活检

电休克治疗

< 1%

 

八、决定可以手术的8个步骤

 

 

九、2002ACC/AHA围术期心血管危险性估计 

 

高危(心源性死亡>5%

 

1)、不稳定型冠状动脉综合征(Unstable coronary syndromes:急性(7天)或近期(1月)心肌梗死,不稳定型或严重心绞痛。

2)、明显心律失常(Significant arrhythmias) :重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。

3)、严重瓣膜疾病(Severe valvular disease

4)、失代偿心力衰竭(Decompensated CHF

 

中危(心源性死亡<5%

 

1)、轻度心绞痛(Mild angina pectoris(加拿大CCS分级12级)。

2)、心肌梗死病史(Prior MIQ波异常。

3)、代偿性心力衰竭(Compensated CHF或有心衰病史。

4)、糖尿病Diabetes mellitus (胰岛素依赖型)。

5)、肾功能不全(Renal functional insufficiency)

 

低危(心源性死亡<1%

 

1)、高龄(Advanced age (> 70)

2)、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。

3)、非窦性心律(Non-sinus rhythm(房颤)。

4)、心脏功能差(low functional capacity

5)、脑血管意外史(H/o CVA 

6)、不能控制的高血压(Uncontrolled HTN 

 

十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级 

高危

中危

低危

不稳定性冠脉综合征

稳定性心绞痛

高龄、高血压和卒中史

急性(<1周)或近期(<1月)

心肌梗死

超过一个月的心肌梗死

左束枝传导阻滞

失代偿性心力衰竭

充血性心力衰竭病史

非特异性的S-T段改变

有临床意义的心律失常

糖尿病(尤需胰岛素治疗者)

CAD倾向者

严重瓣膜疾病

慢性肾功能不全(血Cr>200m ol/L)

 

 

 

 

十一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南

 外科手术的危险程度

                                       临床特征分级

  情      况

  高 危

                

 

心脏功能好   心脏功能差

                       

 

心脏功能好        心脏功能差

高危(心脏事件发生率³5%)

.急诊大手术,尤其老年人
.主动脉、大血管及外周血管手术

.伴有大量失血和液体丢失的手术

取消或延缓手术

进一步检查 

 进一步检查

 进一步检查

不需检查可手术 

中危(心脏事件发生率<5%)

..胸腹腔内手术
..颈动脉内膜剥脱术
..头颈手术
..骨科手术
..前列腺手术

取消或延缓手术

进一步检查

不需检查可手术 

不需检查可手术 

不需检查可手术 

低危(心脏事件发生率<1%)

内镜手术
活检手术
白内障手术
乳腺手术

取消或延缓手术

可能检

不需检查可手

不需检查可手术 

不需检查可手术 

 

十三、围手术期心脏逐步评估法(基于2007ACC指南)

第一步  判断非心脏手术的紧急性紧急手术立即送入手术室,进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素(IC)。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行,以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果 。

第二步  患者有无活动性心脏病如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术,直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗(IB)。

   许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的

第三步  患者进行的是低风险手术吗如果是低风险手术(内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等)可按计划手术(IB)。即使是高危患者,其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1% 。

第四步  患者功能状态好否?有无症状?功能状态可用代谢当量(METs)来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min,即为1MET

 优秀(>10),良好(710),中等(47),差(<4)。

如果患者METs>=4,且无症状,可按计划手术(IB)。

第五步  如果患者功能状态差,有症状或不清楚可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素,可按计划手术(IB)。

   如果有12个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等度危险手术(围手术期死亡率1%~5%)。用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的( IIaB) 。或考虑非侵入性检查(IIbB)。

 

十四、非大血管手术的修正的心脏危险指数RCRI
  以下每个危险因素为1
  高危手术(腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术)
  缺血性心脏病(心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECGQ波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛)
  慢性心力衰竭病史
  脑血管病史

  需胰岛素治疗的糖尿病
  术前肌酐>2.0mg/dl
  根据危险评分确定心脏并发症发生率:

  级别

RCRI指数评分

心脏并发症发生率

0 

0.4%

 

1 

0.9%

 

2 

6.6%

 IV

3分或3分以上

11.0%

   

     注意:该评分不适用于进行大血管手术的病人

  如果病人的心脏并发症发生率是级或级,强烈建议术前无创试验(如运动平板试验,核素心肌灌注显像,冠状动脉CT造影等)评价心脏风险 

 

 

 

 

 

 

十五、大血管手术的心脏风险评价
  如果病人有下列高危临床预测因素,则应推迟手术,充分治疗心脏病并控制危险因素。

高危临床预测因素包括:
  不稳定的冠脉综合征(近期心肌梗塞、不稳定心绞痛)
  失代偿性心力衰竭
  症状性或未控制的心律失常(例如症状性室性心律失常、未控制心室率的SVT、高度AVB

 严重的瓣膜病
  可参考AHA/ACC指南,该指南的简化版:如果病人至少具备两个危险因素,则术前应进行无创试验:
  中危临床预测因素

轻微心绞痛、既往心肌梗塞、代偿性或既往心力衰竭、

糖尿病

肾功能不全
活动耐力差:定义为不能平地走1-2个街区或难以从事一般的家务劳动,例如刷碗等。不能爬一层楼梯或爬小山坡
高危手术:急诊手术、血管手术、延长手术时间、或预计需大量输液或预计有大量失血可能的手术

 

 

 

 

 

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