药管中心模式 马鞍山市市立医疗集团药品器械采购管理中心，为集团下设独立法人事业单位，统一管理集团内4家医院药械科人、财、物，担负全集团药品器械采购供应管理、药学服务和药学科研工作。 药房托管模式 某制药公司分别与近百家医院签订了《医院药房托管协议》。医院所有药品统一由康美公司供应和集中配送，公司的药品供应链及服务延伸至医院仓库。药房托管后，药品从仓库领入药房即视为医院确认购入，医院按实际领取药品数量和价格结算给公司，药品结算价格以省统一招标挂网价格为准。 物流延伸模式 2010年，北京医药股份有限公司与天坛医院合作，由北医股份负责医院药库的管理和服务。这样的合作方式是由医院制订药品目录，将药品采购、物流管理、药房药品上架维护与药品用后结算等工作全部下包给一家专业药品流通企业。 药房托管作为一个新生事物，是医药分开的改革背景下，药学部门从医院的利润中心转变为成本中心的结果。但是，这究竟是改革的必然，还是医院在补偿一时无法到位情况下“甩包袱”的行为，众说纷纭。 有人认为，医院药房是医院从事医疗活动的区域，医院药师属于医务人员，而药学服务更是医疗活动的重要组成部分，与医疗质量息息相关。因此，企业不应踏入这一区域，无论是利益分成，还是分担管理成本，都是变相的“以药补医”，应该明确杜绝。但也有人认为，长期以来医院药师承担了大量的物流工作，他们应该抽身从事更为重要的药学服务，那么就必须要将这部分工作交给“更专业的人”完成。 南京中医药大学经贸管理学院 田侃 药房托管最早起源于对医药分开的探索，政府和社会都希望通过药房托管实现医药分开的理念。药房托管的核心在于它必须同时满足医疗机构和药房托管者（药商）的利益诉求，因此它难免是利益协作的产物，无论用哪种模式的药房托管，都难以真正起到医药分开的作用。 双方不管采用哪种模式的合作，都是有偿托管，药品企业在托管过程中，不管是通过集团化运营、集中运营还是其他途径，企业一定要实现它的利益诉求。而对医疗机构来说，同样是有利益考虑的，医疗机构之所以把药房托管出去，主要动因还是在公立医院取消药品加成后各种补偿不到位的情况下，希望从中获得一定的补偿，同时这种补偿又能在形式上符合法律规范。但是从本质上来看，企业付给医疗机构的租金并不是基于成本的，其中还是存在着溢价，这就决定了药房托管仍然没有走出以药补医的老路。 药房托管一定程度上不利于保障药品供应。从提高效率、采购、供应上来看，药房托管似乎是提高了效率，但是从本质上看，企业运作以后，难免会谋求用更便宜的药品追求最大化的利润。可是当药品更便宜、成本更低、留给企业更多利润空间的时候，药品的质量就很难保证了。所以在药房托管模式的激励下，企业缺乏维持药品质量的动力。 上海市第一人民医院 王兴鹏 刘军 俞晔 在“两票制”与“药品零加成”两项制度下，如何打造一个行之有效的药房管理、药师培养和药事服务的专业化管理团队，同时有效降低医院运行成本，降低老百姓看病负担，提升用药安全性，是当前亟待解决的核心问题。 2013年开始，上海市第一人民医院对药品管理模式进行改革。推行SPD（supply processing distribution）供应链新模式，由医院制订药品目录，将药品采购、物流管理、药房药品上架维护与药品用后结算等工作全部包给一家专业药品流通企业。而药师则从繁琐的事务性工作中脱身，专注于处方审核、药品复核、药物咨询、用药监护和药师深入临床等专业性工作中。 SPD供应链新模式取得了以下几方面的显著成效：一是实现了药品一级“零库存”管理。医院无需再建设大型药库囤积药品，资金的结算方式与传统医院相比发生了很大变化，实时结算模式，每月能减少医院很大一部分药品占用资金；二是提升了药学服务专业化水平，通过专业物流人员管理配送、专业药学人员指导用药，提高了药品流通的安全性和临床用药的科学性；三是药品供应链服务模式化，医院药品供应链服务外包，其本质是通过供应链模式的重塑，将其整体前移，协助医院降低药品供应链成本，最终体现在社会医疗成本的降低，从而使患者受益；四是医改成本社会化，为医院改革创造了更优的条件。 沈阳药科大学 国际食品药品政策与法律研究中心 杨悦 新医改后，公立医院药房改革模式实现了形式上的分离，但是否真能取消“以药养医”，还有待思考。 第一，单纯地进行公立医院药房改革，未解决医患信息不对称问题。从目前情况来看，公立医院药房改革的各种模式，仅仅是为了应对药品零差率销售，甩掉医院药房维持运行的成本包袱，并未从根本上解决医师与患者信息不对称的问题，也未切断医药利益关系，特别是企业与医院、企业与医生的隐性利益关系。 第二，企业参与公立医院药房改革难掩“以药养医”本质。药房托管和不完全托管均有企业参与，是医院、托管企业与制药企业的利益博弈，公立医院急于甩掉零差率下药房的成本包袱，托管企业希望借此垄断医院的药品采购权、议价权，制药企业因增加成本而不愿托管企业进入已经形成的药品流通环节。事实上，药房托管和不完全托管模式下医院和托管企业已经形成利益共同体，只实现了形式上的“医药分开”，医药利益关系变得更加隐蔽，企业参与医院药房经营后医院不再受药品费用占比等限制，如果缺乏监督，大处方、高价药、过度诊查、“回扣”等问题也会在暗中进行，这与公立医院药房改革的初衷并不一致。 第三，企业参与公立医院药房改革后，药学服务和药品调配质量受到影响。医院药房的功能除了药品调配外，还包括药学服务与咨询、药品不良反应监测等药学技术工作。企业参与公立医院药房改革后，上述药学技术工作改由托管企业承担，有些医院反映药学服务以及技术性较强的中药调剂工作质量受到影响较大。医院药房原有药师若也由企业管理，企业受利益驱动控制大处方意向降低，药师的处方审核和处方监督作用也会更加弱化。 从长远看，药房托管、药管中心等模式不应成为公立医院药房改革的方向。药房改革应避免形式上的社会化，避免实质上更加隐蔽的“以药养医生”。要想彻底解决“以药养医”，必须采取综合改革措施，包括公立医院管理体制改革、补偿机制改革、医保支付方式改革、绩效与薪酬改革等等。 华中科技大学同济医学院 药品政策与管理研究中心 陈昊 公立医院药学部门在深化医改实施伊始成为引人关注的风口浪尖角色，加速从医院的利润中心转变为成本中心。应对取消药品加成，许多公立医院采取了药房托管、商业企业供应链延伸服务、供应链外包服务甚至完全剥离门诊药房的做法。随着公立医院科学补偿机制逐步建立，社会药房执业药师药学服务能力逐步成熟，“以药补医”机制终将消除，公立医院药学部门的经济职能终将被弱化直至消失，医院药学部门的职能也终将回归到单纯承担医院的药学服务功能。 我国公立医院改革的重要目标之一是通过精益化管理，借助信息化、智能化手段，逐步把非医疗业务剥离出来，推进专业管理以提升医疗效率、提高医疗服务质量。作为社会健康服务重要的提供者——医院药学部门及药师要最大限度地发挥自身专业知识和能力，有效地服务于社会，同时体现出医院药学部门持续的专业生命。 |
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