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并非所有的主动脉夹层都要采取手术或介入治疗。 作者 | 文烈心 来源 | 医学界心血管频道 主动脉夹层是一种可以让所有医务人员为之心跳加快了的危急重症，该病以其死亡率高、死亡突然、并发症多、救治难度大、诊断有相当困难、导致的纠纷多而引起关注。 主动脉从左心室发出后作为“生命主干道”，流经全身血液，一旦中层破损分离，可导致主动脉破裂、心包填塞、主动脉瓣返流、急性心梗、脑梗死等多种致死性并发症。 如此危急重症，能自行愈合？ 病例简介 患者，女，44岁，去年因急性胸痛就诊，经CT检查，发现为不典型主动脉夹层（壁间血肿）。 胸降主动脉可见壁间血肿 重建，可见降主动脉壁间血肿 三维重建，可见迷走右锁骨下动脉 开始医生建议介入治疗，后发现患者存在迷走右锁骨下动脉，即右锁骨下动脉在左锁骨下动脉以远从主动脉弓发出，植入主动脉支架时有覆盖双侧锁骨下动脉开口的风险，后采用保守治疗，复诊时复查CT见已完全愈合。 复查，见壁间血肿已完全吸收 A型与B型主动脉夹层，治疗大不同！ 除了经典的主动脉夹层，即内膜破口、中膜有分离者，现在临床上，常把CT上看不到内膜破口的单纯中膜分离形成血肿的壁间血肿和内膜因动脉粥样硬化破溃形成龛影的主动脉溃疡统称为不典型主动脉夹层。 通常认为，壁间血肿较经典的主动脉夹层，其危害更低，主动脉溃疡则要视溃疡大小、深度等因素来评估。 对于经典的主动脉夹层，上世纪70年代斯坦福大学研究人员提出的Stanford分型目前对判断预后和指导临床治疗仍有重大意义，即累及升主动脉者为A型，不累及升主动脉者为B型。 · A型主动脉夹层 A型死亡率极高，如不行手术治疗，基本全部死亡，故应尽快手术，仍以开胸体外循环下置换升主动脉为基本手术内容，视病变情况可能同期行主动脉瓣、主动脉弓等治疗，另有少量的介入治疗A型主动脉夹层的探索，有严格适应症。 · B型主动脉夹层 B型，其危重程度与A型差别巨大。目前欧美指南都推荐，对于无并发症者，并发症包括主动脉扩张、夹层进展、不能控制的疼痛、破裂征象等，可进行药物保守治疗；有并发症者首先考虑介入治疗。 但目前国内尤其是“大医院”，基本上对所有B型主动脉夹层者，不管是否有并发症，都进行介入治疗，甚至壁间血肿或较轻微的主动脉溃疡也一样介入植入主动脉覆膜支架了事，这背后的原因值得分析。 无并发症的B型主动脉夹层，可行保守治疗 对于非心血管专业的医生，一看到主动脉夹层，不管类型和轻重程度，马上出现本文第一段描述的认识，故希望第一时间转专科治疗，向患方告知病情时也已给其造成极端危重的印象，患方会主动寻求积极治疗，一旦听说B型还可以进行“微创”的介入治疗，必定马上接受。 但实际上，无并发症的B型主动脉夹层，在进行良好的血压、心率控制后，其预后至少是5年内的近期预后是相当良好的，基本与行介入治疗者生存率类似。 对于真正的医疗工作者，我们应该考虑的是一个医疗措施的风险/获益，为患方作出审慎的从其角度考虑的合理医疗建议。对于有并发症的B型夹层，以现在的指南和医疗共识，予介入治疗是合理合规的，但对于无并发症的B型夹层，则不应过度植入主动脉支架，至少不能常规介入治疗。 如果患者相对年轻，且内膜破口较大，预计难以愈合的，为了改善其远期预后，减少主动脉扩张的风险，进行介入治疗还有一定合理性，但对于一个老年、甚至罹患恶性肿瘤，预计寿命较短的病人，进行“微创”的介入治疗则合理性就不大了，尤其是当患方经济状况还不良好时。
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