|
阳明一经，司六气燥化之用，外主津液之涵濡，内司糟粕之传导，盖其府更实更虚， 升降不息，以成后天化源之本。津液气血由之资生，五藏六府之所秉气，故经喻居中主 土，万物所归。胃气之灌溉百骸，犹大地之载生万类。其经气外合肌肤，内根肠胃，形 层位太阳皮毛之里。所谓两阳合明者，谓二阳以阳明为之汇归。譬之太阳之热，丽地乃 明，空化之光，返照以显（如太阳本热，而高处反寒，日光射地，始见热化；即空间日光之热，亦 由地面返照而生，可以喻两阳合明之象），非假地负之功，不成生化之宇。是知二阳经气，悉 以胃为中根（中根语出《内经》），胃阳以化生津液，大肠以行其燥化，随太阳之开以外濡 腠理，返阳明之阖而内溉府藏，出入虽假于阳枢（少阳为三阳之枢），运化实本于中府，若 胃家之运转稍乖，斯二阳之枢机不利。故阳明为病，必以胃实为因。胃不自实，由于津 液之亡（胃之运化，在于胃津，故津亡则胃不消化；若太阴本属湿土，脾以纳津为主，脾不运化，多 湿甚而非津枯，此府阳藏阴之异也），津不自亡，由于燥化之胜（经曰燥以干之是也）。胃实则 浊气壅塞，糟粕内阻，外失阖闭之机，中逆升降之用，津液不能内返，传导不得下行。 经曰：五藏者，藏津液而不泻，六府者，传化物而不藏，五藏当满而小实，六府当实而 不满；既实且满，阳明之病因成矣。但亡津之道，有自内及外，自外及内之殊；致实之 因，有本经自病，他经自病，他经转属之异（有实于未病之先者，有实于得病之后者；有风寒外 束，热不得越而实者；有误汗吐下，重亡津液而实者；有本经热盛而实者，有他经转属而实者。但病随 体变，必以胃家本燥为正因；若胃本不燥，则虽亡津夺液，亦不成胃实之变），故首析三阳阳明之 分（有太阳阳明，有少阳阳明，有正阳阳明，故合称共阳阳明），以示病由体变之例。自太阳、 少阳误汗吐下而转属者，津亡于外而糟粕内结也；由正阳阳明恶寒自罢而内实者，热盛 于里而津液外越也，传变虽有殊途，胃实同归一贯，故阳明之治，必以存津液和胃气为 之纲纪（百病皆以胃气为主，不独阳明。扶正攻邪，补偏救弊，其旨皆以和胃存津为主，非胃实便为 可下）。六经为病，证有在经在府之辨，故各经皆有客邪之感（各经皆有表邪，惟太阳独称表 证），经曰：邪中于肤，则入阳明。肤者肌肉之称（六经之排列，其深浅皆在肌肉之分），胃 之外合，形层接皮毛而涵腠理。胃气外盛，腠理开泄，客邪内侵，直入阳明之界，或汗 出而恶寒不罢，或无汗而喘息气粗（必兼恶寒），外不犯二阳之经（无头项身体强痛之太阳经 证，无口苦、咽干、目眩、往来寒热之少阳经证），内未具府实之象，假令证因在表（脉浮故也）， 便当治从外解，无汗者当以麻黄发汗，自汗者宜以桂枝解肌。中伤有气门玄府之分，论 治异开卫达荣之法，固当百病所同，不得阳明独异（六经皆有表邪，惟太阳独称表证），此属 风寒入肤之治，亦阳明经病之外感也。若夫阳明外证之称，实非风寒外束之表，乃由府 气外通，胃阳蒸泄，证虽见于外合，因实起于府本，以证象之外见也，故亦名曰外证。 因胃家内实，必府热蒸肌（腠理阖闭之常，逢热则开，逢寒则闭），故以身热汗出恶热为胃实 外见之谛。但证虽外见而病因实自里达表，故又以能食、不能食审在里之风寒，不依有 汗与无汗决在表之虚实：府阳内盛，必津液外越而发热汗多；胃气久虚，当身如虫行而 外反无汗，此又证随经异，不可执太阳以例阳明者也（太阳以无汗为表实，有汗为表虚；阳明 反以无汗为胃虚，汗多为胃实，此证随经断之例）。至若病机传化，有变有常，阳明虽以胃实 为纲，论治不乏虚寒之候，盖必先明其不可下，而后当下者乃料度无差，故师于胃实正 治之前，先演胃虚禁下之例。若经热而府虚下利（如温病有外发热而内下利之证），便非胃 实之因；假胃寒而传导仍阖（不大便是也），亦归阳明之治。是以府藏转系（太阴、阳明相 表里，如脉浮而缓，手足自温一条，为两经共有之象，可以系在太阴，亦可转系阳明）、阴阳离合（在 府则为阳为外，入藏便属阴属里），寒热可以错综，虚实可以互见。如同一外证无汗，有胃 热内陷（胃热内陷，则瘀热在里而发黄），有胃气久虚（胃气久虚，则气不布津而无汗）；同一内 证溲少，有津液自还（有小便数少，津液还入胃中之候），有水道内竭（阳明病有津液内竭而小 便不利之证）。同一头痛，有胃阳内迸（胃阳内迸，虚气上逆，有手足外厥而呕咳头痛之证），有 府热上潮（头痛热汗出，为胃热上潮之候）；同一腹满，有气弱津枯（胃津枯则气结而满），有 气实液结；同一潮热，经虚与府热相悬（潮热发作有时，脉浮短者，属经气虚热；潮热日哺加甚， 脉实大者，属胃府实热）;同一谵语，胃实与亡阳有辨（有胃热薰心之谵语当下；有胃阳外亡之谵 语，脉短者不治，脉自和者不死）；同一不能食，或为燥屎内结，或为胃中虚寒（燥屎内结， 胃中虚寒，皆令不能食）；同一不更衣，有属津液内枯，有属水气不化（胃实不大便无论矣， 即就虚秘言之，有津枯肠结之便秘，宜用润导滑肠；有水气不化之便秘，宜用五苓利水，水气散而大便 自调）；同一蓄血，大便有内闭、反易之殊（有蓄血而大便反易、粪硬色黑者，有瘀血便秘不通 者）；同一发汪，病机有外解、里实之异（有谷气胜邪，奄然发狂而得汗解者；有胃热内盛，谵 妄狂躁而里已实者）；同一邪结硬满，以位有高下，则和解与下夺之治宜分（如心下硬满，皆 邪结在上，宜和而不宜攻；若腹痛中硬满而痛，为中焦实，法当下也）；同一热瘀发黄，因里有浅 深，斯发汗与硬荡实之法各别（发黄为瘀热在里，但里之为义，有以肌里为里者，是言里而邪仍在 经，法当汗解，麻黄连翘赤小豆汤之治是也：有以胃府为里者，法当下之，茵陈栀子大黄汤之治是也， 故知里有浅深之异）；同一胃气生热，内实与阳绝，证异死生（有胃气实之生热，脉象沉实洪缓， 于法当下；有阳绝除中之生热，脉象浮芤相搏，中气已绝）；同一面部发赤，热色与戴阳，法殊 攻补（面有热色，言色深赤不变，为实；面合赤色，言有时赤，有时不赤，其证有虚有实，若色浅赤 夭艳而光浮者，皆戴阳之虚证）；同一胃逆而呕，有寒热之差（有胃热之呕，治从少阳，用小柴胡 法；有胃寒之呕，治从厥阴，用吴茱萸法）；同一口燥而渴，分气血之辨（气热则渴欲饮水，血燥 则漱水不欲咽）。他如胃寒肠燥欲作固瘕，脾约胃虚将成谷疸（释见后条），在太阴既有便 难之条（太阴脾约则大便难），在阳明岂无下利之例（胃阳外亡，有表热里寒，下利清谷之候）， 此皆料度易失，疑似难明，平辨一乖，顺逆立判。即举胃实正冶之中，亦有浅深次第之 法，证象已过太阳，便当恶寒遂罢，始则续自微汗，进而濈濈汗出（濈濈，汗出甚速之貌）， 进而身热恶热，进而蒸蒸发热，进而潮热谵狂，手足漐漐（漐漐，小雨貌。手足漐漐有汗，为 胃热外达之象），日哺剧甚，全于发热汗多如洗，津液尽越，便当急下存阴，以救强阳之 亢；稍迟必阴精内竭，睛转不和，目不了了（阳亢而阴气未尽者，犹可急下），再甚则直视、 谵语、喘满，而真气绝矣。又如糟粕内停，传导不利，初则脾约便难，继而大便硬结， 继而腹中胀满，继而腹满不减，继而痛见绕脐，拒按失气，大满大实，至于躁烦谵妄痛 胀，三者俱备，即宜腐秽速除，以荡燥屎之积；再缓必邪胜正夺，精消神乱，撮空独语 （循衣撮空，独语见鬼，血气未散则脉弦犹为可生，脉涩则死），更进则神昏（复不识人）、直视、 微喘，而胃阳亡矣。由此知热实二义，可合可分，热亢亡阴，尤急于糟粕之结。观本论 里实宜下，每审慎以周详；邪热应攻，即当机而立断，如与汤而腹不转气，辄更迟回， 待翌日而脉反微涩，便虑难治。既开补虚滋液之门（如人参麻仁白蜜煎是也），复立外导润 肠之法。热而不实，虽潮热而大便仍溏；实而不热，虽便闭而中无苦满（热实者必满痛不减）， 或和津液以通上焦（潮热而大便溏者，治从少阳，用小柴胡法通上焦、和津液而大便自凋），或运 脾阳而转中府（胃虚之便秘，当转运中气）。有若邪热既实，势同救焚，潮热而大便微硬者 可下；病人无表里证，大便难而身微热者可下（目不了了，睛不和，病人无表里证，身微热， 大便难者可下)；乃至小便不利而大便乍难乍易者，亦复可下（此证必喘冒不得卧）。明乎此而热实 缓急之义，盖可知已。复若三阳合病，热虽实而在经，二阳（阳明为二阳）中风，邪客肤 以非表（三阳合病，皆热邪在经，不可下实；阳明中风，邪在肌里，治当从少阳），或下早而实去 热在，郁邪于膈膜包络之间（下早胃中空虚，客气动膈，胃热外泄，留邪膈膜包络之间，成栀子汤 证治），或病久而正却邪俘（脉法正气却结于藏，邪气浮之与皮毛相得是也）。诊候有证内脉外 之例（如病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者可下是也），有壮火气衰之脉弱可攻（如脉弱而 烦躁，心下硬，无太阳少阳证，此为壮火食气，故证实脉衰，下之则邪去而正自复），有瘀热陷血之 脉数当下（瘀血便秘，令脉数不解，或证变协热便脓血也）。初硬后溏者为虚，初溏后硬者为 实。凡兹条理万端，大抵例随文见。中寒则治从太阴，中风则治从少阳。土胜木负，斯 为微邪。木胜土负，便相克贼（凡阳明少阳合病，其脉不负者为顺，负者为失，释详后条）。学 者苟能明著论之旨（平脉辨证、见病知源是也），以求通作者之愈，虽读之万遍，其义莫穷， 然下学上达，自有温故日新者矣。 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳 阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已， 胃中燥烦实，大便难是也。 此设问以明阳明为病有自病与二阳转属之异，其归于胃家之实则一也。问曰：“病 有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？”盖古医经有三阳阳明之称，因设问 以论辨之。胃司消融水谷，肠司分利渣滓（大肠是也）；肠为传导之官，胃主消化之器。 所谓府实而不满者，食入，胃实而肠虚，食下，肠实而胃虚，更虚更实，传化不停是也。 阳明病胃家实者，实而且满，中气壅塞之谓。所以致实之因不一，故有三阳阳明之异， 亦病由体变之例也。答曰“太阳阳明者，脾约是也”，此言太阳阳明者，谓初病太阳， 已兼内实之因，故汗后或吐下，即转阳明府证；非病邪之有途径，必始太阳次传阳明， 为伤寒一定之轨。盖病由体异，或传或不传，即误汗亡津，亦不必悉转内实，所以转阳 明者，以其人脾约故也。脾居胃下，体绵软而含脂膏，胃气热则脾精消灼，藏气约而肠 液枯燥，必素大便难，故易转阳明内证（经曰：脾气热则胃干而渴）。脾约本非急证，乃体 秉藏气之偏。论曰：太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦小便数，大便因硬者是也（例 不止此，后当分释）。曰“正阳阳明者，胃家实是也”，此言正阳阳明者，谓其人胃家素热， 府阳独盛，初病太阳，不必误治转坏，即恶寒自罢，续自汗出恶热而转内实，以胃家正 阳素盛，非由治逆，所谓胃家本实是也。曰“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实， 大便难是也”，此言少阳阳明者，盖谓三焦主津液之运化（三焦为孤府，六府之所与合）， 胆阳属相火之寄位，胃津之外濡腠理、内润燥热者，实以三焦为之枢转；若其人胆气素 盛，三焦液少，误汗则津液外亡，利尿而水精下泄，稚阳之体，津液本竭，误治即津枯 胃燥，易转内实之证。曰胃中燥烦实、大便难者，明少阳之转阳明，亦非一例，必素有 胃实之因，乃为此变；若寒中者，即发汗利小便，亦不成实，故必以燥烦实合释（燥烦而 兼内实），方为胃热之候。大便难较不大便为缓，但加燥烦实，即已转阳明，毫无疑义； 若仅不更衣，而无燥烦内实之象，则十日无所苦，尚不可下，或阳气微结，亦当以小柴 胡法和之，皆非本证之谓。论曰“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗， 发汗则谵语，此属胃”者，少阳阳明是也（本体气热灼血者病太阳阳明，血热气盛者病正阳阳明， 血热灼气者病少阳阳明，皆病由体异之义）。 阳明之为病，胃家实也。 上虽举三阳阳明之异，其病因转归胃家之实则同。何谓胃实，热盛灼津，津亡而糟 粕内结，燥实痞满，传导失职是也（由胃热而肠液灼干，屎结不得大便或大便难者，皆是也）。 胃不自实，由于津液之亡，津不自亡，由于府阳之盛（寒中而府阳不盛，即津枯亦不成胃实）。 府阳奈何独盛，由于体秉之偏，故汗下诸逆（赅吐言之）虽皆可伤津，而亡阳亡阴当病随 体异，所以得阳明病者，以其人多气多血故尔（但热而不实，虽自汗恶热而肠虚下利，不得为 阳明病；假令腹满内实，不更衣，虽中寒亦得属之阳明者，以阳明主阖，太阴主开故尔）。病在阳明， 亡脉外之津液而糟粕内结，与少阴之病在脉中者证有外内阴阳之异，其急下之治虽同而 病因不同，又学者所当辨也。 问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，发汗，若下，若利小便，此亡津 液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。 此设问以明由太阳转属阳明之例，所谓太阳阳明者是也。问曰：以何因缘得阳明病 （缘者致此之故）。答曰：太阳病，发汗，若下，若利小便，此亡津液，谓病在太阳，汗 下利小便，皆可使津液内亡，津亡则胃中干而燥化（胃燥因转属阳明），转阳明则燥气内阖， 必肠结而糟粕不下。不更衣，即不大便之谓。凡胃干内实而大便难者，此皆名阳明为病。 所以由太阳亡津而转实者，以其人胃家本燥，故曰太阳阳明也（由此知津竭而不属胃中干燥， 便秘而不系胃气内实者，皆不得曰阳明病。本条言治不及时而转属，但不如传经病之剧也）。 问曰：阳明病，外证云何？答日：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 六经为病，各有在经在府之分，兹所谓外证者，经证是也。问曰：“阳明病，外证 云何？”外证谓证象外见，非客邪在表之义。答曰：“身热，汗白出，不恶寒反恶热也？” 此言阳明之经，外合于肌；身热与发热稍异，发热指阳邪外发，翕翕居皮毛之分（客邪外 感，虽有伤寒、中风之殊，有汗、无汗之别，其发热而仍恶风寒则一也），身热谓热气内盛，熇熇 在分肉之间（以手按之，热蒸在肌腠之里）。阳明虽有外证，而病因实自里达表，盖胃热外 蒸之象，当身热汗出，不恶风寒，反恶热不近衣被，似身苦皓日之状，非胃实决无此候。 上虽举三阳阳明之辨，假令邪已过经（过太阳之经也）转属阳明，则外证皆汗出，身热恶 热，脉象大而胜按，此正阳阳明之正象也（若由二阳转属，但汗出不恶寒，已为过经，不必恶热 甚，始为阳明外证）。温病外证，虽发热不恶风寒，但不至阳明身热恶热之甚，且不必悉汗 出漐漐（漐漐言汗出续自不止，且非微微之汗），脉象亦自有辨，学者当比类以审明之。 问曰：病得之一日，不发热而恶寒者何也？答曰：虽得之一日，恶寒将 自罢，即自汗出而恶热也。 此承上更设问以明旧明为病必始太阳之义，非如温病之发自伏气，始证即发热不恶 寒也。问曰：“病得之一日，不发热而恶寒者何也？”所谓病得之一日者，言初病已见 胃实之象，而外不发热，反见恶寒，故疑而问之；若本无胃实之机，则一日病在太阳， 发阳发阴（释见《太阳上篇》），恶寒皆其正象，何疑之有。答曰：“虽得之一日，恶寒将 自罢，即自汗出而恶热”者，意谓假令属正阳阳明之候，胃家本燥，虽得之一日，乍感 恶寒，当续见胃热外蒸，恶寒自罢，不必待医发其汗，即转自汗出、反恶热也。以阳明 胃实，必起自太阳，初以外寒为引发之缘，乃得为病，不论传经与否，决无直中阳明府 证，故师更设问以辨之。 问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传， 始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。 此更设问以明恶寒自罢之故。问曰：“恶寒何故二日自罢？”答曰：“阳明居中主 土也，万物所归，无所复传”者，此设譬以期开悟之义，明六经之化源（此指后天）悉秉 于胃，犹万类之资生，皆依于土，故以胃属阳明，见居中主土之义。凡热实可攻之证， 无不以胃实乃为真实，各经果热化有余，亦无不薰蒸于胃。胃之为府，譬若洪炉，邪入 肌肤，如土涵热，故以喻万物所归，无所复传之旨。土热而地气上升，胃热则津液外泄， 故胃家本实者，始虽恶寒，二日即续自汗出，恶寒自止，此正阳阳明之为病也。凡传经 之证，邪既入胃，府实便不更传，义详序例。 本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗， 呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 此示转属阳明，有由发汗不彻与自呕汗出之异。曰“本太阳初得病时，发其汗，汗 先出不彻，因转属阳明”者，此指太阳阳明，胃家本燥，若发汗如法，适中机宜，表解 而津液不伤，即肠结便难，亦但成脾约之候，不转阳明汗出恶热也；若先汗出不彻，令 表热内郁，热气内郁则胃津枯竭，复发其汗，津液再伤，与胃燥相合，误治遂致转属之 变。由此知汗多固可亡津，汗出不彻而邪留于表，亦可与内热合并，助阳明府气之实， 但不假外寒引发，无由径成府证（即内实糟粕不传，亦但为便秘而已），此阳明之所以多起太 阳乃转属也。次举伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也，此指 少阳阳明病机之变。盖伤寒发热无汗，当证为表实，加呕不能食，则证象胃寒，虽呕中 有发散之机，而寒胜少自解之例，乃其人反濈然汗出、恶寒自罢者，必由胃气既强，胆 阳又盛，火为寒郁，气以逆升，因呕而郁热外宣，得汗而津随气越，本以胆胃两实，故 能热迫腠疏，转濈濈汗出不止，便属阳明外证，故曰是转属阳明也。但虽转属阳明，仍 有虚实之辨：伤寒见呕不能食，虽曰邪气入胃，若反汗出时其热不除，是属阳明有馀之 证（濈然汗出有虚有实，实则汗出时发热，虚则汗出时无热或恶寒）；若反汗出时热除，仍呕不 能食，当知郁热既泄，今转胃寒，是属阳明不足之证（凡病机变化，悉缘体异，且阳明病以多 呕者禁攻），非转属阳明者便可攻也。 伤寒三日，阳明脉大。 阳明为水谷之海，五藏六府之所秉气（经曰：阳明主胃，大富于谷气），胃气实则脉为 之大，其象当大而充实，位在中部。兹云伤寒三日而不云二日者，以二日既传阳明，胃 气当实，脉气自必内充，证在则脉在，入阳明无所复传，故至三日而脉大可验，脉不大 者不得为阳明病也。阳明为多气多血之经，三阳以气为用，凡病在阳明，虽云气血俱盛， 尤必气分偏实，经云：大者，多气少血是也（若气血俱盛，必大而洪）。 伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小 便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。 上既示三阳阳明之分，此更举太阴阳明之辨，脉法所谓料度府藏者是也。阳明、太 阴俱主中府而合肌肉。阴之与阳，异名同类，三阳以气为用，三阴以血为宗；病在三阳 者，邪在脉外，病入三阴者，邪及脉内。阳明、太阴，居气血之中，阳明司气，太阴统 血，语阖则用系乎阳明，语开则职司乎太阴（开者布散之谓，阖者收束之谓，阖即合也。阳明则 出气而阖津，太阴则散津而纳气）。太阴为自阳入阴之界，其为病初入脉中，未伤血分（太阴 脾络，今生理家称淋巴系，属循环系统）。曰伤寒脉浮而缓者，举浮为客邪在表，按缓为胃气 有余。手足自温者（脾主四肢，当手足掌热，不在手背），胃阳内合于脾，以外布四末也。阳 明当身热有汗（胃阳外蒸），入阴则身必无汗（胃气内陷）。是为系在太阴者，谓得浮而按 缓之脉，手足自温之候，为阳明太阴表里俱病之象，假令不属阳明，便当系之太阴。系 在者，关系之义，非指太阴自病（如《太阳篇》之柴胡诸证，亦可谓系在少阳，非少阳自病，故 脉象弦浮。必独弦不浮者，乃少阳自病也）。盖脾气热则胃干而渴，胃气燥则脾约而闭（闭谓不 大便，痛而闭者是也），胃阳内迸，脾实而热蒸不得外越，必湿热相搏，郁于肌里，身当发 黄。发黄者，脾热之外见也（亦有虚黄，不在此例）。湿热交蒸，内外无泄越之路，四末为 阴阳之会，气之大络，故令手足温而发黄。若小便自利者，则水道下通，湿气不注于脾， 虽化热亦不为发黄之证，故曰不能发黄，若热邪不干脾络（脾之大络，今生理家所谓淋巴系是 也），但在胃中，热盛津干，至七八日转大便硬者，此糟粕不传，胃气内实，证属阳明病 也。盖阳明、太阴相为表里，太阴实则外出阳明，阳明虚亦内陷太阴，故病机之变，随 体秉之偏，可阴可阳，可内可外。太阳伤寒，当四末寒，脉浮紧，今手足温，脉浮而缓， 故知非太阳也。 伤寒转系阳明者，其人濈濈然微汗出也。 此示伤寒转系阳明外证，其人必濈濈然微汗续出。凡伤寒为寒邪在表，皮毛闭塞， 得汗即表寒已解，若汗后不解，便成坏证，不得更作表实治之；假令汗后复感，亦当仍 自无汗，皮毛再闭。故外见濈然微汗续出，更不恶寒者，便为过经，转系阳明证谛。所 谓转系者，指各经皆有化热之证，若联系阳明，便当有汗，此为经热在肌之候，非转系 阳明者便可下也。 阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶风（通行本误作寒），脉浮而缓（通 行本误作紧），若下之，则腹满小便难也。 此示阳明经证，亦中风伤寒之辨（凡六经经病，皆手足两经连类而及；若府与藏病则手足不 相连，惟表里乃相应耳。相应与相连不同，细玩自知）。曰阳明中风者，言胃家本燥，外中于风。 口苦咽干，证类少阳；腹满脉浮而缓，证象太阴；发热恶风微喘，证似太阳，所以属阳 明者，以胃实大便难，脉大故也。外证似连三阳之界，乃名曰阳明中风者，以无头项身 体强痛故不属太阳，以无目眩、往来寒热（且脉不弦）故不属少阳，以无自利而复能食（太 阴当食不下，阳明中风则必能食）故不属太阴。盖以胃气外布三焦，内溉府藏，胃热浊升， 津干燥化，咽路内焦，胆阳受灼，亦可见口苦咽干之候，但脉不浮弦而自大，则病以胃 实为因，因胃燥迫胆阳逆升，不得属少阳之证；胃实而阳明内阖，津焦气阻，亦令腹满， 虽腹满仍能食不利，不得属太阴之证；腹满而兼微喘，以胃逆令肺失肃降（气以上迫为喘）， 非外寒闭其呼吸，不当属太阳之证。但发热恶风实为在表之诊（六经皆有表邪），脉浮而 缓又非在里之象，举浮知风邪外鼓，按缓为胃气有余。不言汗出者，以阳明中风，法当 无汗，与太阳中风自汗者不同。所以然者，由胃气外盛，膝理开泄，风邪直入。内舍经 络肌肉之分，腠理得风性之急，反闭塞而无汗，盖伤皮毛则内开腠理，风入肌肉则外闭 腠理（经曰：外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，因不得循其道；此气剽[“剽”原作“慄”， 据医理改。]悍滑疾，见开而出，故不得从其道，命曰漏泄是也），以不犯二阳经气（太阳、少阳） 故但属阳明为病。此证若发皮毛之汗，必津液外亡；攻胃家之实，则经气内陷；但宜从 少阳阳枢，以和表里，自濈然微汗而解。故阳明中风，多治从少阳之例，使肌里之邪， 由膜腠外达，法宜小柴胡法加厚朴、杏仁，和其津液，降其逆气。若误认里实而早下之， 则胃阳内陷，转系太阴，必腹满加甚；外邪陷而太阳之气随抑，令膀胱无气以化，故小 便难也（惟此例以隅反之，知阳明中风法当治从少阳，少阴中风法当治从厥阴，太阴中风法当治从太 阳，又为活法中之定矣）。 阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。 此示辨阳明为病风寒之异。病在太阳，以表实表虚、有汗无汗别风寒。病入阳明， 已为在里，法当以饮食别风寒者，以胃者水谷之海，风为阳邪，性动而行疾，风邪入胃，必鼓荡胃阳，胃阳动则消谷引食而善饥，故以能食知为中风；寒为阴邪，性凝而行滞， 寒邪入胃，必沉凝谷气，中气寒则恶食欲呕而不纳，故以不能食知为中寒。今伤风之人， 必能食或转加于平时，外解而食反减者以胃中风去故也。 阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕， 必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。 此示胃寒肠燥，因成固瘕之证。盖阳明病以胃实为正因，胃虚为变象，若中寒不能 食，此胃脘阳衰，不能杀谷（胃实则燥，胃虚则寒，暴则消水而布津，燥胜必津液枯竭；寒则气郁 而化水，寒胜必津液凝滞）。中寒指寒邪外中，与胃家本寒者不同，脉象当虚大而急（阳明脉 大，乃就阳盛气偏强者而言，故阳明中寒，脉当虚大而急；若胃本寒，则脉当迟弱，见关上或中部，不 必大也。但亦有脉象本大者，大固阳明本脉，若见大而迟，虽是胃中寒，乃以迟断胃寒，不必以大断在 胃中。须知见大而迟之脉，胃中虽寒。迟中见大，乃知其人本象脉大，非应阳明之大，所差不过毫发间 耳）。凡阳明虚证，脉大为其本象（平时脉大，因气分偏强；假令大而空，乃阴不养阳，非阳明虚 证，大当作有余。凡大中参阴脉，则大多系其人本象脉也，治当责所参之脉断之；若大中参阳脉，便属 有余之证，细心体会，自能分别）。寒中于胃，当不能食。中寒而小便不利者，以胃寒则水 不化气，阳明之经气开缓而阖不相应（胃热则气不化水，开急而阖不相应，亦令小便不利），因 令水道行阻（不利者，谓溺出不能流利，与小便难、小便数少者不同）。其人反手足濈然汗出者， 因邪在脉络肌肉之问，寒凝分肉，令卫气不能内返，迫荣阴外泄为汗（但濈然汗出，亦有虚 有实，实则汗出时发热，虚则汗出时无热）。此欲作固瘕者，瘕谓瘕结，似有块形隐见，推之 则移；固瘕者，结而不移，或在胸腹，或在腰背（在四肢者少见，亦多无关系），或痛或不 痛，五藏皆有之，其结皆在肌肉之分，如肝气结则外合于筋，心气结则外合于脉，脾气 结则外合于肉，肾气结则内附于骨，肺气结则外着于皮（所谓合者，谓如结一肉核，有筋多者， 有肉多者，有有血管者，有无血管者，有在皮者，有近骨者，因藏气所分注而异），因藏气之分注（经 曰分气，即脉内之气，藏气之所分行也），气结于所合而质凝焉，质凝则形成矣。瘕结以肌肉 为体，故独系之阳明为病，其证当初硬而后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。 盖胃纳水谷，消磨以注于受盛之官，肠化血食，济泌而司其别汁之用（济泌者谓吸收与分泌， 别汁者分别其汁而吸收之也），脾取合化之汁（合化之间，水谷血食并用）以上散于肺，肺行荣 卫之气而淫精于脉；胃府之化，先以清气注肺，后降浊秽下行；大肠之气，先导糟粕下 行，后合皮毛外布（凡手经起于上，先气行于下，复还于上；足经起于下，先气行于上，复还于下， 释详达旨）；胃之用在消融水谷，肠之用在分利渣滓，肠燥故大便初硬，胃寒故大便后溏； 水谷不化则秽积肠间，小便不利则浊流经脉，肠燥而经气外泄（大肠合肺，外布皮毛）胃寒 则清阳下沉。凡手足两经，相交于升降之中，即相合于出入之际，以经实府虚之因，致 荣开卫阖之变（卫气当开，荣气当阖，卫主疏泄，荣主固秘是也），此固瘕外结之所由成也。他 如瘰癧瘿瘤之类，虽证象各殊，其为浊溜经合则一，病源悉以胃冷水谷不别为本（西学论 肠胃消化，以形求气，亦可参证，不适国学诊断，故不援引），法当温运脾阳，佐以破固化瘕之 品。平脉辨证，细察何藏而攻之，相体制方，治无定法。凡阳明中寒，治同太阴；少阳 中寒，治同厥阴；太阳中寒，治同少阴，则又活法中之定例也。 阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状， 奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。 此示阳明中寒，有谷气胜邪，如狂自解之例。凡所谓阳明病者，皆指在经而言。大 抵六经为病，经病则手足连类而及，府与藏病则手足经不相联，惟以表里相应。本条乃 阳明中寒之证，中寒当不能食，初欲食者，以胃阳素盛。胃燥当消谷化水，小便数大便 硬，今小便反不利而大便自调者，知胃燥而大肠自寒，开急令阖不相应；小便不利则浊 溜于经，大便自调则热未入府。自调者，谓不硬不泄，盖以肠寒减其燥化。胃家虽热， 热而不实，邪气散漫，外注于经合之间，经气外盛，客寒内袭，不得外泄皮毛，郁而内 薄于筋骨之分。六经排列，皆在肌肉之界，在外者皮肤为阳（皮者皮毛，肤者肌肤，非指一 物），筋骨为阴，其人骨节疼、翕翕如有热状者，此阳明经热内迫少阴之象。经曰：少阴 者冬脉也，伏行而濡骨髓者也（十二经皆有动脉，其分布于形层，各有深浅，故有经合之异）。 热气乘之，血痹令气涩不通，故见翕翕热疼之状。热迫少阴故小便不利，经气于脑（少阴 之气，缘督以通脑）故奄然发狂。所以然者，以阳明经气既盛，外中严寒，阳明主胃，大富 于谷气（语出《灵枢》），经气之运行皆以谷气为本（谷气即日食谷味所化之中气，犹机械之加 煤者是也），胃不实则诸脉虚（语出《灵枢》），谷气盛则胃气实，得食入于阴，长气于阳 （胃脾为胃行其津液，先归肺注脉，而后灌溉百骸，故曰：“食入于阴，长气于阳”也），阳与阴并， 真邪相薄，胃气宣发，水津四布，阴为阳胜，故见奄然如狂。濈然汗解之象，经曰：阴 不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。奄，忽也。忽然若狂者，乃乍欲登高弃衣，其时只一 瞬间，非府热内实谵狂之证。此由水寒不胜谷气，故得邪随汗越而解。所以如狂者，阴 阳相搏也；脉紧则愈者，谓汗出当紧象自解，知未解时，脉必紧而大也。阳明谷气内盛， 无脉紧在表之候，所谓入阳明则无所复传者，以阳明为三阳外卫，胃气盛则邪难内陷， 但阴阳相搏之际，脉至必流行薄疾。设阳搏而反为阴胜，则气负必为陷于阴（阳明与太阴 为表里），若此证如狂不解，便成脾阴竭大烦而口噤躁扰之变（《脉法》有：病人手足三部脉 皆至，大烦而口噤不能言，其人躁扰者，未欲解也），则又自阳明而转系于太阴矣。 阳明病，欲解时，从申至戌上。 藏气法时之义，释见《脉法》。一昼夜十二时，藏气各有分王，申至戌为阳明燥胜 之时，病气得天气之助，当各以王时而解。其邪盛而不解者，必又值经气之王而病加， 如阳明府证日晡潮热者是也。 阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚， 故攻其热必哕。 此示经热府虚，误攻转哕之变。经云：胃为气逆为哕。又曰：肺为哕。《说文》释 为气牾。盖有声无物，其象在干呕、呃逆之间。古盖以哕统呃，故经论皆无呃名。呃者 声急而短，哕则息缓而其声较长，干呕则虽云无物，必有涎沫，非但气忤也（牾者忤也）。 经曰：谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相 攻，气并相逆，复出于胃，故为哕（补手太阴，泻足少阴）。又曰：寒气客于胃，厥逆从下 上散，复出于胃，故为噫。是噫属谷气之反出于胃，哕为胃气之逆冲于肺（西学谓哕呃为 横隔膜挛急，盖亦神经作用也）。凡哕、噫、嚏唏、呵欠之类，皆奇邪之上走空窍者也（语出 《灵枢》。奇邪，即奇经之邪，西学所谓神经系是也）。阳明病不能食，知为中寒，外复有热象 可攻者，此热浮经合，寒在中府，经热不当妄攻，误攻则外热内陷，迫在里之冷气上逆， 由胃中冲肺以为哕（与《厥阴篇》之与热水而冷气上逆者，病情适反，以厥阴阴外阳内故也）,“所 以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕”者，明哕以胃寒为因，里虚为本， 以胃气迫肺为正象，总由寒热相搏，新故相乱。本论一见于太阳，再见于阳明，三见于 厥阴，于以知邪有干移，热有虚实，或肝阳上越，或肾气逆冲，皆可见哕逆之证，故经 又曰：病深者，其声哕。攻之指泻其热，不必属承气之类。通乎平辨一贯之旨，则治哕 亦无定法可执矣。 阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽 下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。 此示胃虚脾约，因成谷疸之证。足阳明为五藏六府之海，其经脉大血多，气盛热壮 （语出《灵枢》），不当脉见迟滞。病在阳明而脉迟者，因其人脂膏偏盛，胃气内寒，阳 明经内，含脂分多，脂盛则卫气行迟；胃寒则谷入不化，阳衰则水气凝留，肠胃大而皮 肤湿，分肉不解，令卫气徐行，荣气从之。此为胃中本寒，法当迟见关上。胃中热必消 谷善饥，胃脘寒必恶食不纳，今食难用饱，饱则烦头眩，必小便难者，明其人知饥引食， 但难用饱，所以然者，以胃虚脾约，两者并见。胃虚本于阳衰，脾约由乎阴弱，阳衰则 气寒，阴弱则血燥，胃虚则不能化谷，脾约则难以纳精，食入胃满则心气下注，饱伤心 气则中焦闭塞，故令荣气郁而微烦（荣气出于中焦），上气虚则头眩，胃脘寒则胃气逆上 而下焦无阳以化，使气不下送而小便难。荣卫稽留于经脉之中，脉迟则血行不利，血气 壅遏而不行，故生热（语出《灵枢》），热郁内陷而干脾，故为疸。欲作谷疸者，病机先 见，谓因谷气不化而成疸；疸者，皮肤发黄是也（疸证不一，故特举谷气以明之）。胃中寒 则中焦气滞而腹满，脾气约则肠液枯竭而便难，故令庸工易于误下。虽下之腹满如故者， 以脉迟为寒，证非阳结，因腹满故食难用饱，误下后必满如故而转不纳食，不但难饱而 已。尝有胃气不转之证，进硝黄而便终不通，与姜、附乃反至下利者，此温中而阴凝冰 解，糟粕之腐秽自去，学者不可不知。本证宜用白术、干姜、半夏、厚朴之属治之。阳 明虚则治从太阴，少阳虚则治同厥阴，太阳虚则治同少阴，又可以比类知矣（太阴实则出 阳明，厥阴实则出少阳，少阴实则出太阳，皆可类推，寒则虚，热则实也）。 阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。 此示阳明外证无汗属虚之例。盖太阳以无汗为表实，自汗为表虚者，因邪由外感， 故当以皮毛开闭，定其虚实。阳明虽有外证，乃胃气外布于肌，热实气盛，必津随气越， 汗出恶热，故阳明病法当多汗；若胃气内虚，不能布津于表，则应多汗者反为无汗，阳 明以无汗为表虚者，气虚津陷故也。无汗而其身如虫行皮中状者，淫气往来（淫气者，阴 阳之乱气也），痹而时通，肌肤间作痒之象，痒者阳也（语出《灵枢》。合无汗而身如虫行，乃 为阳明表虚证谛）。此以胃气久虚，故使然尔（又任脉之别，名曰尾翳，下鸠尾，散胸腹，实则腹 皮痛，虚则痒搔）。 阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不 咳不呕，手足不厥者，头不痛（一云冬阳明）。 此示胃阳内迸，有上逆干肺冲脑之证。阳明病应有汗小便不利，今无汗而小便利， 故曰反。“二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛”， 此示阳明之经，起于头维，阳明虽有头痛，非缘外邪内束，由胃阳上冲于脑，位在额前， 痛重昏胀，其证有虚有实，与太阳之头痛项强掣疼者不同（少阳、厥阴之血虚头痛，皆为掣疼）。 实者必热汗出，头更甚，口渴，痛甚如破，脉大而滑疾，当用竹叶石膏汤治之；本条为 胃寒虚证，阳明以无汗为虚，无汗而小便利，气机之下行也。二三日忽转呕咳，此胃气 上逆，自病为呕，干肺为咳，胃逆乘肺之咳，当咳而声重。呕咳作而手足厥冷者，知胃 阳内迸而上冲，内迸则气不外布，胃寒上迫于脑，必苦头痛（头部之阳，为胃寒所迫，以气 并于里而上逆也）。脉象当迟弱见关上，宜用干姜附子汤，温胃阳以纳肾气。若不咳不呕 则气不上逆，若手足不厥则阳不内迸，当无缘令胃气逆冲，故曰头不痛者也。若不咳不 呕，手足不厥，反头痛、无汗、小便利者，此胃虚而非胃寒，治属湿家，必腹中胀满而 口微渴，脉象当虚大而涩，宜茯苓、白术、半夏、生姜之属与之。 阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛（一 云冬阳明）。 上既举胃寒冲脑之条，兹更示胃风犯脑之例。曰“阳明病，但头眩不恶寒”者，乃 阳明中风，胃阳为风鼓上犯，风眩之证是也。风中阳明，故能食，能食而咳，则胃阳上 干于肺，胃气逆冲于上，其咽必痛。咽为胃系，胃咳当声高而重（咳由胃出则声高），咳甚 而气呛，斯咽伤而痛作矣。若胃气不逆冲者，当不为咳，不咳则咽亦不痛。咳而能食， 咽痛者，脉象必大而弦。此风邪中经，未入于府，故能食，宜竹叶石膏汤主之。若不咳， 不咽痛，但头眩，不恶寒者，则邪不干肺，仅中于面，脉必虚弦而大，宜用人参、竹叶、 石膏、半夏、茯苓、白芍、甘草之属为剂，凡此皆阳明之虚候也。 阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄。 此示胃阳内郁，热蒸肌里，因成发黄之候。阳明病无汗者，气陷不能外达，当为表 虚；又复小便不利，必致水气内蓄。心中懊恼者，本心包有热之证，此由胃气不降，治 当责之中焦。热既不得外越，水复不得下利，热与湿搏，陷脉而入于脾络（今所称淋巴系 是也），荣热郁蒸，血盛得湿则发黄。凡发黄，总属脾胃受湿；脉滑大者在胃，脉濡滑者 在脾，在经者脉当微浮，在府者脉当微沉，沉而细者在藏，水寒侮脾故也。本条热在经 府之间，脉当大滑而微滞，宜栀子、柏皮、茵陈之属随证消息治之。 阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。 此更示发黄之证，由热蒸荣分所致。盖阳明病即外证无汗，亦缘胃阳不得外布，非 由客寒在表，假令医家误认表实，辄被火攻（火熨艾炙，皆为火攻），意发其汗，火热外劫， 邪无出路，郁蒸莫泄，迫而上行，额上微汗者（阳明主头额之部），阳虽上通，热不得越； 加小便不利，气机复不下行，火气虽微，内攻有力，两热相合，脾液受薰，热蕴湿搏， 泄于肌里，必成发黄之证。若遍身得汗而小便利者，热得泄越，不成黄也。本证由被火 发黄，脉当大涩且短，荣枯气燥故也（若头汗身冷，便为虚证）。 阳明病，脉浮而短（通行本误作紧）者，必潮热发作有时；但浮者，必自（通 行本误作盗）汗出。 此示阳明经热气虚之征。阳明病以脉大为相应，今病在阳明，脉反浮而按短，短为 气病津伤（《内经》：长则气治，短则气病。气病即气虚之意。又肺脉短，短者津液伤，津伤则气结 故短），故知其人元气虚也。阳明病当潮热无休止时，而反发作有时，又无汗出、口渴、 恶热诸证，自与下证潮热不同，宜人参竹叶石膏半夏汤下之（主之即以此为主，随证加减之 意）。若脉但浮不短，气机外出，必为自汗；或浮而按之空虚，阴不养阳，当亦有盗汗之 证（旧作盗汗证，亦不甚相违，但就脉浮之义，作自汗乃为正解），宜黄芪、石膏、牡蛎、半夏、 甘草作汤与之（自汗盗汗，皆可用之，以脉同则病因司也）。此皆虚热在经之治，得此意以化 裁之，其用无尽藏矣。 阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。 此示阳明病热入血分之变。阳明府实而气热，必咽路津焦，口为燥渴，法当饮水不 止，今口燥但欲漱水，不欲咽者，知热不在气而陷血，荣阴枯燥故也；阳明多气多血， 经热迫血上行，胃气冲肺，故当出鼻而衄，阳明之脉，起于鼻，终于口。胃热乘肺，脉 当大涩而升，宜白虎加地黄汤治之。 阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便 硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便 日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中， 故知不久必大便也。 此示阳明病误汗亡津，有病随体变，津液自还之例，当以小便之多少决之（小便多少 与利不利不同）。曰“阳明病，本自汗出”，是胃阳已外布腠理，或背微恶寒，或身尚恶 风，医不待其二日自止，更重发汗。“病已差”，谓外证已愈（即不恶风寒之谓）。“尚微 烦不了了者，此必大便已硬故也”，所以然者，以外证已解而其人微烦，烦为在里，必 由汗亡津液，胃中干操，故令大便转硬。此虽胃家转实，无燥实满痛之象；病机虽阖， 亦未成可攻之证。阳明以气开而津阖，尝有胃阳不至过亢而津液自复者，当问其小便日 几行，若本小便日三四行，今忽转日再行者，此胃阳消水而脾能纳精，水不下行前阴， 必可内润肠燥，故知大便不久当出。大便之所以自调者，今为小便数少，以津液当还入 胃中，故知不久必大便也。盖水津之化由于胃阳，必先蒸气外布，然后化水内返，故阳 明之阖非先开无由后阖，内返则胃津自生，津生则燥结转润（胃津即西学所谓胃液，盖胃中 分泌消化外，并能分泌水分，所以润操者，在分泌之增加，不在水饮外灌也）。此教学者审慎迟回， 静察病机进退之义，但仍须平脉定治。若误汗亡津便硬之证，脉当大涩不坚，津液还必 涩解而转濡滑；假令脉转短涩而大，当为津液内竭，虽小便数少，亦非本证之例，宜病 之工，宜两审之。 伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 呕多则胃气上逆，胃气实则下降，虚则上逆，故伤寒呕多，无论或寒或热，皆不可 下，即内见燥实满痛，亦当先和其外，后攻其里，外解则呕逆当止。若表里两急者，宜 仿大柴胡汤例治之。 阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。 此更示热实在里，有上中两焦之辨，热在上焦者不可妄攻。兹所谓阳明病心下硬满 者，心下位当胃口，此为热结在上，在胃而不在肠，不可用承气妄攻。脉当寸口独大， 宜石膏、半夏、茯苓，厚朴、甘草之属治之。若妄攻其实，必致胃阳亡而下利不止，利 不止则胃气告匮而其人死矣；若治之而利自止者，病为可愈。所以然者，以病机进退， 有顺有逆，悉由体变，有一逆而夺人长命者，学者可不慎乎。 阳明病，面合赤色，不可攻之。必发热色黄者，小便不利也。 此示热色有疑似之辨。面合赤色与面有热色有别：合赤色者，谓面色赤，而有时不 赤，其色赤而不深；若热色当深赤色，久而不变。面合赤色，复有虚有实，实为浮热在 经，虚为阳气外发，总非可攻之候；真热色则无虚候也。本条曰阳明病，盖举浮热在经 之例，故误攻则经气内郁而发热色黄，湿为热搏，必小便不利。此犹逆之小者，假令阳 浮于外，攻之则其人死矣。 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 调胃承气汤方 甘草二两，炙芒硝半升大黄四两，清酒洗 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二 沸，温顿服之，以调胃气。 上既举禁攻之戒，至此乃示其可攻之证。能辨其不可攻，则当攻者自无过矣。曰“阳 明病，不吐不下，心烦者”，吐下指自病而言，犹曰不吐复不泻也。此言正阳阳明，外 内之证悉具，外而汗出不恶寒，内而里实不大便，医复未经吐下，知非转属坏病。外内 证具，而加心烦者，此邪已入里，胃热干心，宜与调胃承气汤，荡其府热。大黄、芒硝 佐以甘草，荡热而非攻实，下剂中之缓剂也。知其胃实而犹以缓剂先之，戒慎之意见矣。 阳明病，脉实（通行本误作迟），虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘， 有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气 汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也（一法与桂枝汤），其热不潮，未可 与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。 大承气汤方 大黄四两，酒洗厚朴半斤，炙，去皮枳实五枚，炙芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去 滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 小承气汤方 大黄四两，酒洗厚朴二两，炙，去皮枳实三枚，大者，炙 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣， 不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。 此辨胃实与府热，病机消息进退之异。曰”阳明病，脉实，虽汗出不恶寒者，其身 必重”，乃先举胃家初实，未至亢热之际。脉实征里气不虚，汗出则表邪应解，不恶寒 为邪已过经（过太阳之经），但阳明外证虽见，假令身重，便知糟粕内结，津液末干，胃 实而气留于阴，令筋脉懈情，见热气伤脾之象（热传脾则身重）；若并见短气腹满而喘者， 知壮火灼津，邪已陷里，盖胃热则腹气满，津灼则肺叶焦，短气腹满喘粗，虽异在表之 邪，未为可攻之候。阴之与阳，异名而同处一域之中（语出《灵枢》），此时出阳入阴， 通者必汗出如蒸，四体轻跷，发声壮历（身重则或为木虚，或为湿滞），故曰“有潮热者， 此外欲解，可攻里也”。潮热，即蒸蒸发热之谓；外解即表虚之互辞（表虚里实转谵语者是 也）。明府阳外通，以潮热为正象（潮言皮肤而潮湿，热言身出热汗，非冷汗也）。潮热而大便 难者，仍为可攻；不更衣而无所苫者，决难议下。四肢者，诸阳之本，阴阳之所交会， 而气之大络也。阳盛则四肢实，故府热外达者，必手足濈然汗出，始为表里通澈之象。 津液外越则胃中干，故曰此大便已硬也（手足汗亦有虚实之分，释已见上）。胃实热亢，故可 以大承气汤主之。若潮热而汗出不至手中，则或为经实府虚，未可便与峻下。假令汗出 虽多，仍发热恶寒者，此外邪未解，证自易辨。若其热不潮者，谓身热微汗未至蒸蒸之 甚，亦不可遂与承气汤，恐下早转令邪陷，如寇未集而先攻之，则兵为虚发，真气自伤， 病气不泻。若腹大满不通者，病人有极下之苦，但外证未至潮热，此糟粕实而邪热未实， 可与小承气法，微和胃气之燥，勿令至大泄下。凡此皆先后缓急之辨，临病务宜精审。 盖大承气主治之证，脉当沉实；小承气主治之证，脉当滑而按疾，或洪缓而滞，调胃承 气主治之证，为胃气不和，脉当大而滑，或大而滞，邪实各有浅深之异，能平脉以辨之， 则权衡在手矣。 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大 便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失气者，此有 燥屎也，乃叮攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之 必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也， 以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。 此承上更示胃热成实，自里达表，必以潮热为证谛。故阳明病而外见潮热，虽大便 微硬者，仍可与大承气汤下之；假令不硬而溏，则属经热府虚，不可与也（热结旁流，或 温病之下利，不在此例）。若不大便六七日，糟粕内结，外无潮热，则虽胃实而未至亢热， 亦不可遽与峻下。恐燥屎内结，不能审谛，欲知之法，宜少与小承气汤，缓缓试之。如 汤入腹中转失气者，此必内有燥矢，因得汤而腹中气转，迫而下失，气出魄门，有声且 臭者，内实之象无疑，可攻之以大承气汤（承气之义，使胃气下承也）；若服汤不转失气， 此中府不运，脾阳内结，强下之，但初头粪硬，其后必溏。初硬后溏，胃寒肠燥，证属 虚象，不可妄攻（即失气而出不臭，或自觉气冷如风，亦为虚候），攻之则脾阳转伤，中气益 陷，必腹中胀满，愈不能食；或下伤阴液，虚烦欲饮水，而胃中本寒，与水则哕，胃为 水寒所迫，虚气逆上故也。自“初硬后溏，腹张满，不能食”举“与水则哕”，皆为转 虚之证。若误攻以后，虽下伤中气而邪仍未解，病本阳明府热，但嫌下早，下后必热气 留连，复聚成实，以胃燥而阳明下阖，故令糟粕更结，其后复发热者（论不言汗出恶热者， 以阳明外证悉当如此，不待烦言，若发热无汗则未可定为便硬也），必大便复硬而少也。复硬而 粪少，知所结亦不甚，故但以小承气汤和之，大便复硬，则更衣前后当有失气，若不转 失气者则虽硬亦慎不可攻。师于当下之证，每反复叮咛若此，所以垂戒者深矣（本论于下 证每示迟回审慎，盖以戒医家妄攻，若真能乎脉者，自无顾虑，然未可以语下也）。 夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利 者亦死。 实则谵语者，妄言骂詈，不避亲疏，声粗气壮，胃热薰心而如狂。虚则郑声者，重 言琐屑，繁复郑重，声低息微，心气自虚而神乱，故曰郑声者重语也（旧释取《毛诗》郑声 淫之义，以声不正为解非也，医家专名，不可引经训诂）。若合目即呓语不止，自言自笑，呼之 乍止，旋复恍惚，此神魂飘荡之象，死期近矣。直视谵语喘满者死，谵语喘满而不言腹 胀痛，则喘满不由胃实，已有元气离根，攻补两难之象，加直视太阳气绝（经曰：太阳之 脉，其终也，戴眼反折，瘛瘲，其色白，绝皮，乃绝汗，绝汗则终矣），故为不治。盖人身以精气 神为之主宰，谵语者血乱，喘满者气逆，直视者神夺，三者俱病，不死何待。脉象必转 数散，或三五不调，或脉微欲绝，或洪数无伦，硬大而来如省客，皆垂死之候，故知必 死。若直视谵语，不为喘满而为下利，则胃气下绝，所谓六府气绝者利下不禁，亦不可 治，故曰亦死，脉象当沉微而乍疏乍数也。假令脉象犹和，沉实可攻，或为邪胜一时之 变，攻邪而正犹可复，则十中冀全一二，视下后之病机，以定顺逆（如下后脉弦则生，脉涩 则死之类）,但证象既败，亦未有十全者矣。 发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语。脉短者死，脉自和者不死。 此承上更示谵语复有虚实之辨。知所谓谵语、郑声之别，盖当以脉之虚实为断，未 可但审证以施治也。本条所举之证，里虚而非表实。发汗多，指自汗已多，不可更汗。 若汗多，复重发汗者，必亡其阳。重者，复之意；而阳者，胃脘之阳也，故属之阳明之 证。谵语，脉短则胃阳亡而津液亦竭，故曰必死；脉自和，谓但濡弱或虚微而三部调匀， 尚可急救，以真精尚在故也，宜四逆汤加龙骨、牡蛎救之。若阴虚谵语之证，治属少阴， 非阳明之例也。 伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热， 不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安（一云顺衣 妄撮，怵惕不安），微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承 气汤主之。若一服利，则止后服。 此示误治转坏，府热内实，证见邪胜正夺之变。曰伤寒若吐若下后不解，吐引胃阳 外越，下使胃津内亡，两逆之后，病仍不解，津枯而糟粕内结；不大便五六日，上至十 余日，热聚成实，乘日晡阳明王时而外发潮热，不恶寒，独语如见鬼状者，此病久迁延 失治，邪以渐实，正亦渐虚，阳亢阴亡，气涩血浊。若再剧者，则不但独语谵妄，至日 晡病发，且不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，见气散精消、神魂无主之象。此 虽证在阳明，实已邪系少阴，神夺气衰，危在旦夕，其生死一线之机，全视真精存亡以 决顺逆，喜微喘未至息高，真气尚存根蒂。所谓脉弦者生，脉涩则死者，弦为血凝其气， 血气未至枯散，则真精尚存，犹可攻邪以冀正复；脉涩则血液已枯，微喘便为气散，则 攻之亦死，不攻坐待亦死，故不可治。但病象至此，已为难治，若弦有胃气，按之沉实， 去来停匀，无疏数强弱之变者，乃为可下；若弦硬少胃，乍疏乍数，或弦大而空，出强 而按之即逝者，则胃气告匮，皆为不治，非见弦而不察兼象，概可许以生也。下曰“微 者，但发热谵语者，大承气汤主之”，微者二字之义，谓病象微轻，未至剧甚；但发热 谵语而无撮空、惊惕、直视诸逆，则正属府实之象，邪盛而真气未夺，以大承气汤主之， 攻其热而壅浊下行，病机解矣。发热即蒸蒸发热之略辞，非太阳表证发热之谓。若一服 利，则止后服者，戒诛罚无过云尔。 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承 气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。 此正示胃热薰心之证。曰“阳明病，其人多汗”者，虽属阳明外证，其病因实自里 达表，由于胃热外蒸令津液越出，津液外出则胃中干燥（津液外出为阳明病根，胃中赅二肠言 之），胃燥则糟粕内结，大便必硬，便硬则胃中为浊，壅遏不通，脉气受薰，血浊神乱， 胃热干心，则为谵语。此阳明府证之轻者，以谵狂满痛燥烦诸证不备，故示以小承气汤 主之。小承气汤较大承气汤减芒硝一味，且枳、朴分剂较轻，其力为缓。一服若谵语止， 更莫复服，则知小承亦当慎也。 阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升， 腹中转失气者，更服一升，若不转失气，勿更与之。明日又不大便，脉反微 涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 上既举小承主治之证，兹再示小承主治之脉，且示服汤后随证消息之法，合平脉辨 证以度之，病无遁情也已。阳明病谵语发潮热，府气实之正象也，若脉沉实者，糟粕既 结，热已聚于胃中，法当以大承气峻下；若脉滑而按疾，滑为血实，疾为气奔，乃里热 犹带散漫之象，与大承气峻下，枳、朴强抑太甚，或致反激之变，故宜以小承气汤主之， 则下实而不致伤气。以下示随证消息之法，曰因与承气汤一升（此指小承气汤），即初一 次服汤后也，若腹中转失气者，此气转而糟粕欲下，故更服一升以促药力；若服汤一升 后不转失气，是腹中毫无动静，中气无转运之机。勿更与之，谓不可更与。至此当静观 病变，以定进退，或小承气力尚不胜，即宜改进大承峻攻热实，俟翌日再加审辨。若明 日竟不大便，而脉反转微涩者，此里虚也，阳明气盛血实，脉当滑利，与下剂便既不通， 脉微转涩，此为血气内馁之象，邪不衰而真气反夺，故为难治，不可更与承气峻下明矣。 欲权救逆之治，当细审端病情，详参脉候，断无一成不变之法。至若里不虚者服小承气 后，果属病重药轻，至明日热聚胃中不下，脉象必由滑疾而转沉实，又当以大承气继之， 可隅反也。 阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者， 但硬尔。宜大承气汤下之。 此更示胃实热结，亦见恶食之证。因前辨胃中风寒以能食、不能食为证谛，明胃热 当消谷善饥，胃寒必呕逆拒纳，此其常也（即凡诸杂病，亦莫不以能食、不能食定胃气之虚实盛 衰而为常例），但亦有胃实热结，反不能食之变。今云“阳明病，谵语有潮热”者，此胃 热之薰心也。胃热本当消谷引食，乃竟不能食，故曰反，所以反不能食者，知胃中必有 燥屎故也（胃中赅肠而言，以二肠与胃一气相通，肠中温热本于胃阳，故以胃中统之）。燥屎内结， 则胃气不转（胃气不转则运化中停，宿食不消，邪热内壅，因令拒食不纳）。所谓五六枚者，约 略言之云尔，意指但有燥屎，即不多亦使中府失运，非计数之谓也。凡燥屎既成，必当 恶食，备谵语、潮热、便秘诸候，则内有燥屎无疑，脉象必沉实洪缓，宜径与大承气汤 以荡糟粕而逐结热。若谵语潮热而仍能食者，此中府运化未停，病机较缓，必大便已硬， 未成燥结，故曰“若能食者，但硬尔”，此宜小承气汤主治，不必遂急峻下。本条宜大 承气汤下之六字，义当直承“胃中必有燥屎五六枚也”句下，古文曲折，每多如此，学 者细释论旨，当知阳明府实之证，乃以能食犹为病浅，不能食反为热深。辨证之道，诚 有下学难达者已。 阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而 泻之，濈然汗出则愈。 六经为病，皆有气血之分，阳明为多气多血之府，胃热自气及血，即为热入血室。 凡热邪陷络，必注于肝，肝为藏血之藏，故曰室（血分皆指静脉，若动脉虽为血府，实以气行， 故曰荣气，亦曰经气。盖静脉为络，以经与络对，则经属气而络属血也）。阳明病，下血谵语者， 此为热入血室之候（凡下血或吐，皆为络血，经血不可动，动则吐下不止，其病可危。)，以胃热气 盛，迫伤阴络，血溢下行，故为下血之证。热陷血分则气迸于里，阳明病法当多汗，邪陷则热不得越， 郁热上泄，故为头汗之证。当刺期门以散血室之热，随其实而泻之者，谓刺法但泻经实，不伤府气，血 和则津液得通。必濈然汗出而愈。凡阳明下血谵语，必有块血，以肠胃内外但有水气而无赤汁，赤汁者 血也，肠胃内外不取用赤汁者，因赤汁浓厚，不胜肠胃过温之气，血液遇寒则凝、遇温则结，故血溢肠 胃之间，必致热结成块（五藏之内及肌肉经络之间皆有赤汁流通，所谓肠内外无赤汁者，指无血液，非 谓肠胃本体无血管也）。脉当弦大而急。若用汤液，宜大黄、丹皮、桃仁、桂枝、黄芩之属 治之。若下血脉大而涩或大而空，此非阳明府实，证属虚热，宜丹皮、黄芩、桂枝、人 参、下地黄作汤消息，虚甚加阿胶以生血滋水。假令后血脉细，便为荣气内枯，桂枝不 中与也（用小柴胡主治热入血室之证，热邪较轻，未至成瘀，故可和肝而解）。 汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实（通行本误作风）也。须下之，过经 乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤（一 云大柒胡汤）。 此示汗出谵语为燥屎内结之证，所以明汗出为荣气之和，辨府热分血气之异。曰“汗 出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实也”，论意谓病在阳明，若血结谵语之证，但有头 汗，今周身汗出而谵语者，自为糟粕内结，胃热外蒸，病在气分之象，故知已为内实， 应须下之，但糟粕之结与热亢精枯之治复有缓急之辨，又当以能食不能食之病情与夫脉 象之在浮在沉、或虚或实参伍互证，非谓汗出谵语者使为当下，故曰此为实也，而不曰 此可下也。本论分演病机，每有此详彼略，学者比类参合，其例自见。即就胃实应下， 又须待其过经，过经必不恶风寒，内实当续自汗出。下之若早，指微恶风寒仍在。下早 则燥屎虽除，荣卫必陷，荣卫陷则气血必乱，气血乱则神乱而语言亦乱，所以然者，表 虚里实故也。表虚谓自汗不止，里实谓热邪内结。外开即为内阖之因，表虚乃有里实之 变。设下早而胃热内聚，续自成实，因表虚而津液愈亡，本里实而糟粕更结，则虽经误 下，辗转复聚成实，必复下之始愈。此热结所以有一下复再下也，宜大承气汤。不言主 之者，仍有较量之意，学者审慎进退用之。 伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为 难，表虚里实，久则谵语。 此承上更示因表虚转成里实之故。曰“伤寒四五日，脉沉而喘满”者，意指本太阳 阳明之证，延四五日，热邪入里，渐聚于胃，脉转内沉，腹满微喘。此沉为在里，胃热 将实，里证已具，即见微恶风寒之象，亦当从阳明中风之例以小柴胡法和之，而反误发 其汗，汗出腠泄，胃热外蒸，津液越出，内转干燥，胃燥故大便为难。以腠开而汗泄也， 故曰表虚；以津越而内燥也，故曰里实。表虚本内热外达而反为里实之因，则所谓表虚 者亦但取腠理疏泄之意，非指卫阳之外亡也。经曰“热则腠理开，荣卫通，汗大泄”， 正此表虚之义。汗多亡津，津亡血燥，胃热薰心，遂为谵语。以证由渐成，津非骤竭， 故曰久则谵语。本条证治，脉沉喘满在里，宜黄连、黄芩、半夏之属治之；至大便难而 谵语，当用调胃承气微攻，便溏即止，非峻下之证也。 三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢（又云枯，一云向经），谵语遗 尿，自汗者，属白虎汤（通行本汗字下有出字，属白虎汤作白虎汤主之，错简在手足逆冷句后）。 若（通行本在自汗句首）发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。 白虎汤方 知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 此所谓三阳合病者，言胃家素操而胆气热，更加外邪之感，故太阳、少阳邪俱入胃， 今胃中津液伤，因发生多证。谓之合病者，明二阳（太阳、少阳）之邪，皆合于阳明也。 腹满身重者，胃津伤而壮火食气（津伤则腹满，气伤则身重），证属阳明；身重加难以转侧、 口不仁面垢，证属少阳。以少阳经行身侧，且为阳枢，口不仁开阖不自如也；面垢如有 不洁之象，与面尘同义，胆气热也（太阳在背，阳明在前，少阳在侧，皆奇经之关系）。谵语遗 尿，本为胃燥，以胃燥迫水道下行，令膀胱失约，故当属之太阳。若加自汗者，此表邪 已解。虽三阳合病，而两阳皆合于阳明，经热而府气未实，脉当浮大上关上，宜白虎汤 主之，泻胃燥以清肌热。若发汗则津越而转内实，谵语必甚，脉转滑而疾者，宜小承气 汤与之。若无汗则非胃燥，反遽下之，必亡胃脘之阳，令额上生汗、手足逆冷。逆冷者， 厥也。宜四逆汤重人参以救逆。玩额上生汗之文，知未下时必无汗出。假令自汗者，属 白虎证，而大下之，病轻药重，亦可亡阳，但不至额汗厥冷之甚，学者详焉。 二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下 之则愈，宜大承气汤（方见前）。 并病之义，或一经未解复病一经，或两经同病而证象并见，皆可谓之并病（并病者， 两经之病象杂而不合；合病者有合化之义，两证既合，则畔界不甚分明，学者思之）。本太阳病不解， 复并阳明者，必续自汗出，脉初浮而转大，汗出则表邪应解，稍待必太阳证罢。但发潮 热，乃手足漐漐汗出者，胃热已转实也。热实已聚于胃，大便难而谵语者，虽能食未成 燥屎，法当下之荡腐秽之积，传导通则热结解而病愈，不必待邪亢而始攻也。曰宜大承 气汤者，犹示审慎之意云尔。 阳明病，脉浮而大（通行本误作紧），咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶 寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦（公对切）反谵语。若加温针，必怵惕烦 躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌下苔者，栀子豉 汤主之。 栀子豉汤方 栀子十四枚，擘香豉四合，绵裹 上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓，内豉，更煮取一升半，去 滓，分二服。温进一服，得快吐者，止后服。 此示阳明伤寒之证。曰“阳明病，脉浮而大，咽燥口苦，腹满而喘”者，颇似阳明 中风，但以发热汗出、脉大不缓，知力阳明中寒。盖风袭皮毛则玄府开，风入分肉则腠 理闭，寒伤皮毛则气门阖，寒中肌肤则汗孔开。所以然者，以阳明气盛热壮，无浮紧在 表之诊（分肉气盛则皮毛自疏），寒邪在脉络肌肉之间，分腠寒凝，必迫令卫反泄荣外出为 汗，寒愈胜则反激愈强，甚且致奄然发狂之变。此证随经异之理，学者宜深思而熟玩也。 假令续自汗出濈濈不止，不恶寒而反恶热，则已过太阳之经，转属阳明外证。惟身重知 经热而府气未实，不可遽下，此白虎汤所宜与也。以下三变，皆直承首节，加以误治之 逆。第一变为误汗，若以脉浮与喘认为表邪未解（初感时虽有汗亦不多，故易误治），竟发其 汗，则汗出过多，津液外越，胃枯而转内躁，必心中愦愦无奈，反神昏而谵语，脉转滑 而疾者，此糟粕热结，宜小承气汤和其胃气；若脉数大而仍在外者（即不沉而在浮中两部之 谓），犹当治从白虎之例，此一变也。第二变为误加温针，若以脉浮与喘认为肺寒气逆， 径与温针，温针伤荣，邪循脉陷，热灼血分，必至怵然惊惕、烦躁不眠，脉涩数而大者， 此邪之干心也，宜白虎汤加干地黄法双清荣卫之热；若脉转沉数者，此为入里，宜黄连 阿胶汤法治之，此又一变也。第三变为误下，若医以腹满而喘为热实在里，不辨经府之 分，但属阳明便与峻下，则府热未实，必糟粕去而胃中空虚，正气陷而客气上逆，筑动 膈内，懊恼烦热，此胃阳外泄，热郁宫城之内，外不在表，内不在里（表言肌腠，里言胃中）, 心中悗热，若舌上有白苔者，此邪结上焦，下后脉象必关上濡弱寸口独大，宜栀子豉汤 清浮热而解郁结，此第三变也。凡此皆随证消息之例，病因体异，其变化盖不可胜穷， 学者求气血之源，法与方皆未可执也。 若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 白虎加人参汤方 知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合人参三两 上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 此承上推论之辞。凡证属阳明，若渴欲饮水即为胃热，口干舌燥便属津枯。盖饮水 指思饮冷水，所谓夏饮水冬饮汤者是也。口干舌燥而未至芒刺焦裂（热在胃，舌苔当黄黑厚 腻），乃津干而非热亢，此为虚候，故宜白虎法重加人参以救真精之竭，此府热而气虚之 治例也。 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 猪苓汤方 猪苓去皮茯苓泽泻阿胶滑石碎，各一两 上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合， 日三服。 此亦承上推论之辞。若证象阳明，脉浮发热（发热较蒸蒸发热为轻），渴饮冷水而小便 不利者，乃血虚化燥，水气内停。以脉浮知热浮经合之间，以溺涩知浊溜经脉之内（凡脉 内浊邪，皆当外泄水府，不得直通传导），此证法当有汗，脉但微浮（不若表证脉浮之甚），兼 象虚大而涩，宜以猪苓汤滋阴渗湿，导热邪出自水府。假令脉短涩，舌燥不润，又为津 液内竭，不可更与渗利，即猪苓汤亦当禁用，下条乃推演而备论之。 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其 小便故也。 此承上更示阳明利水之禁。曰“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤”，盖以汗 之与溺，异名同类，既化津而外越，自无水以下行，汗溲互为消长之机，津亡当禁渗利 之治。汗多必胃中干燥，岂可与猪苓法复利其水，纵有阿胶之滋阴，不敌四苓之渗泄。 由此知临病平辨之法，必当反正参稽，思周心细，乃得远五过四失之弊。猪苓不可与， 则他方更在禁例，可隅反已。 脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。 四逆汤方 甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片人参二两 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温二服。强人可大附子一 枚，干姜三两。 此示平脉辨证之例，以垂料度府藏之法。盖阳明之气主阖，太阴之气主开，故以便 秘属之阳明，下利属之太阴，此其常也。但太阴既有脾约之条，阳明岂无下利之候。今 下利清谷，不属太阴、少阴而属之阳明者，以表热里寒，脉浮而迟故也。表热指身有微 热（若大热便非此证），里寒指清谷下利。表热里寒，即阳外阴内之证，太阴、少阴之所共 见，今乃以属之阳明者，以在太阴当腹满而吐，脉象沉濡；在少阴当恶寒清厥，脉微欲 寐。今乃脉浮而迟，脉浮而证非在表，则当从浮为在府之例（此当以浮沉分府藏，非浮为在 表也），按之而迟，象与浮对则为在里，位与沉对犹为在外，合浮而按迟之脉，辨下利清 谷之证，则知胃阳外泄，为里寒表热之因。表热里寒，见身热下利之变，以清谷不化而 无胀满清厥，知胃中自寒，未至阳去入阴之甚，故当属之阳明。法用四逆汤回阳救里， 固与藏寒自利之治无异，而必分府藏以立论者，示平辨正名之微旨也。考昔贤治验，其 得效神而论治误者，不胜枚举。此同运斤之巧，技妙而意不可传，以无尺寸绳墨故尔。 后贤假医者意也之谈，虚造师心，自矜玄妙，而斯道日亡，技同射覆，盖可叹也。 若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。 胃中本虚且冷，复不能食者，加饮冷水则水寒与胃阳相搏，真气逆冲射肺为哕。哕 义已见上释，《千金》以咳逆为哕者亦非。 脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。 此亦示病有气分血分之辨。脉浮发热，证象在表而不恶寒，此热邪在经，非表寒也。 口干鼻燥，当为津枯化热；肺胃津枯，必气短微喘、不能引食，今能食者，又里和也。 津枯病属气分，今病不在气，自为血分浮热。能食而胃阳复王，气盛迫血，上干于肺， 故当鼻干而衄。口渴而漱水不欲咽，又可知矣。所以然者，以阳明脉起于鼻，又鼻为肺 窍故也。脉浮而大者，宜自虎加地黄汤治之；若脉虚大而涩者，宜百合地黄汤加丹皮、 阿胶与之。 阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头 汗出者，栀子豉汤主之（方见前）。 此示误下而胃阳外泄，有热郁留邪包络之证。凡栀子汤证，皆热陷膈膜之间，外不 在表，内不在里，热客胸中内干包络，故以心中懊恼为之证谛。若表未罢而误下者，应 荣卫内陷，必外有热而手足反寒，今日阳明病下之，则知但为下早，胃热未至成实（如炉 火炭未悉燃，强通抑之，必至烟焰冲激，郁而上泄）。下早则糟粕虽通而热邪未聚，胃中空虚， 客气上逆，令邪留胸膈表里之间。其外有身热者，胃阳之外泄也；下后手足仍温者，知 证里寒也。下之而不结胸，知内无蓄水。独心中懊恼，见热乘心包之象。饥不能食者， 相火干胃而血虚化燥也。但头汗出，知郁阳仍能上泄。脉象必寸大而关濡，或虚大按之 濡弱（脉象有见于纵横上下之异）。宜栀子豉汤清浮热以畅胸中郁结，非引吐之治也。 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。 小柴胡汤方 柴胡半斤，洗黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草三两，炙生姜三两， 切大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日 三服。 此示阳明病既有胃寒下利之条，复有胃热便溏之证，使学者知病有正变，不可一例。 阳明病发潮热者，宜为胃实，当大便硬而小便数，今乃大便反溏，小便自可，则知胃热 未实，水道亦复下行。大便溏而小便不闭，是传导之职未失，气机应得下降，胸胁之满 当解，今反证在而不去者，知为胃热移胆，散漫膈膜之间，胆气上乘则胸胁为满。胆气 下泄，斯便塘为利（胆以汁为体，气为用，其汁苦，其气腥，凡相乘皆指气化，气至则汁自行焉。 藏府皆有精汁，西学所谓内分泌是也），传导虽开而阳明仍阖，必粪溏而少，虽溏而便仍不畅， 有腐秽欲去之意。此不云转属少阳，复不冠二阳并病（此指少阳与阳明为二阳，非太阳与阳明 之谓也），少阳阳明者，以胃热独为病因，虽系少阳，不得属一阳之证。潮热知府气内实， 脉象必大而弦，大弦两象较量，必大甚而弦微，大主而弦客，权轻重兼独之义，故当属 之阳明为病。但胃热移胆，即邪陷半表半里之间，非汗下所能取效，法当从小柴胡之例 和表里而通津液，治同少阳而仍曰阳明病者，亦平辨正名之旨也。 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得 通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。 此再示胃热移胆复有上呕下闭之证。曰“阳明病，胁下硬满（胁下满与腹满不同），不 大便而呕”者，此传导下阻而浊气上逆，加舌上白苔，则邪未入府（入府则当舌苔黄厚）， 盖胆气泄则口苦，胃气逆则呕苦，合胁下硬满、呕吐、便秘诸证，而中无痛满，外无潮 热，是知胃气不转之因，实为气结津凝之故。胆气内畅心荣，外疏肝络，流布于胁肋之 间，出入乎表里之际，合三焦以司气行津，导阴阳而开通闭塞，故少阳气结则阳明不运， 因令浊升清陷，下闭上呕。凡发汗利水调胃诸治，皆不得直达病所，法当以小柴胡法和 之。“上焦得通，津液得下，胃气因和”者，明小柴胡汤之治效也，膜膈之气既通，津 液之阻自畅。濈然汗出而解者，腠理之气外和而水津四布，则肠枯得润而大便亦调。脉 象必大而弦急。此又治从少阳之一例也。 阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻 干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时秽，耳前后肿，刺 之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤（见方上）。 此示阳明中风，证见阴阳错杂之候。阳明中风，脉当浮大而缓，今脉弦浮大，三象 并举，弦属少阳，浮属太阳，大属阳明，有脉兼三阳之象，脉杂故见证亦杂。短气腹都 满，胃热气壅，阳明中风之正象也；加胁下及心痛，久按之而气不通，知为气结津枯， 邪循络陷，膈气不得外泄则内乘心包，郁于胁下，治当属之少阳，非手少阴之为病也（若 寒凝气结之证，必得按而暖气入肤，气行转畅则痛缓，故虚痛必以喜按为常）。鼻干不得汗者，乃 胃热乘肺，肺胃俱燥，不得散津于表，肺津枯则呼气短，胃津枯则腹气满（经曰：胃热则 腹气满，腹都满者，谓满在腹皮之分），与胃实胀满之象不同（胃实之满为中有燥屎，其痛胀当在 腹内，今但在皮里耳）。嗜卧之证，有虚有实，虚为心阳下沉，实属胆气上热；虚则神清而 欲寐，实当昏倦以善眠（虚为阳抑不伸，实为神昏热壅）。一身面目悉黄者，瘀热搏湿，内 陷脾络故也。小便难为膀胱气癃不畅，以阳明不阖，因令气机不得下行，水府虽系太阳 而病因仍在胃气之逆（六经皆有小便不利、小便难之证，太阳属膀胱不化气，阳明属津不内阖，少 阳属三焦气阻，太阴属水谷不分，少阴属心肾不交，厥阴属络不行水，平脉辨证，自可知源）。综以 上见证，错杂不一，有阴有阳，有经有府有藏，但细绎病因，不外胃热散漫，流移经合 之象。少阳为二阳之枢，三焦（此指手少阳之府）为府藏所合（五藏六府皆合于三焦）。由条 首至小便难一节，以鼻干不得汗最为病机之主，因无汗则热难泄越，气不外通，法当从 小柴胡例治之，与白虎必令邪陷。以下补叙有潮热、时时哕、耳前后肿者，乃指既备以 上诸证，复加潮热、哕逆、耳前后肿三证。论阳明证转潮热，当为府气外通，法宜虚用 白虎，实则承气，但时时作哕则经热而府寒，耳前后肿乃经虚而络满，凡荣郁气陷之证， 即邪属外毒，亦忌凉泻（此即方书所谓发颐之候，阳明经脉虽出大迎，循颊车，上耳前，过客主人， 但少阳经行身侧，手足少阳经，皆绕耳前后，故当以此证属之少阳，不属阳明），故当刺之以泄经 热。刺之小差者，谓耳前后肿小愈。此证必先用刺法者，以论潮热则当用白虎，但兼耳 前后肿，恐清凉陷邪，外毒转成内毒。此时若不用刺法，可以小柴胡法加清解热毒之品 （如银花、败酱、蒲公英之属）。外不解者，谓刺后耳肿渐消而身热不去，以上证变皆迁延 郁热致，故曰“病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。脉兼浮则日久邪仍在表，与小柴 胡者，正阳明中风治从少阳例也。 脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。 麻黄汤方 麻黄三两，去节桂枝二两，去皮甘草一两，炙杏仁七十个，去皮尖 上四味，以水九升，煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取二升半， 去滓，温服八合，覆取微似汗。 此承上推演之辞。脉但浮，谓不兼他象，如上举弦大之类。无余证，谓无潮热时哕 及耳前后肿诸证，则病象但为短气腹都满、胁下及心痛久按之气不通、鼻干不得汗、嗜 卧、一身及目悉黄、小便难者是也。以脉浮审无汗短气之因，嗜卧合身目悉黄之象，是 知湿与热搏，卫为邪陷，浊气内郁于络（浊气即卫气，西学所谓炭气是也）则胁痛及心，经气 逆陷于府（此指太阳经气）则小便难出。与麻黄汤者，取外开卫闭之意，发其内陷之邪（发 即蒸发之意，如大青龙汤发之是也），此盖六经之通治也。若上证悉具，不但小便难，且至于 不得尿，不但腹满不减，乃哕逆加甚者，此言手阳明大肠气寒（大肠秉金性而气寒），令膀 胱无阳不化。水府气陷则尿闭不通，腹满甚者，肠寒故也（肠寒令腹满尿闭，乃本条之病理， 非统论腹满不尿之因）。初见腹气都满而证非胃实，合身黄嗜卧，邪有入阴之机，病气留连， 反从寒化，加哕则府邪乘藏（大肠邪上攻肺），真气逆冲，病深声哕，胃阳内绝，故为不 治。脉象当毛浮虚数，乍大乍小。盖胃寒肠寒，皆有腹满之证（胃热胃实亦有腹满，此但就 寒令中满者言之，当有肠胃之异。），胃寒则脐以上皮寒，肠寒则脐以下皮寒（胃热则脐以上皮 热，肠热则脐以下皮热，可以类推），若当脐握[“握”疑作“窝”]热者，则又脾阳之内陷也。 动作头痛重，热气潮者，属阳明（通行本佚）。 阳明之经起于头维，阳明头痛由胃阳上冲于脑，必热汗出，头更甚，口渴而胀重如 破，动作益剧，位在额前，脉大而数。热气潮者，谓热汗皮肤潮润，即蒸蒸发热之象， 与太阳之头项强痛，少阳之头角掣疼者不侔矣。 阳明病，津液竭者，虽不大便，不可下，人参干地黄麻仁白蜜煎与之。 腹中痛者，汤中加厚朴与之（通行本佚）。 人参干地黄麻仁白蜜汤方 人参一两干地黄六两麻仁一升白蜜八合 上四味，先煎三味，以水一斗，煎取五升，去滓，纳蜜，微火[“火”原作 “水”，据文义改]煎十余沸，待小冷，每服一升，日三服。腹中痛者，加厚朴 二两，先煎。 此示阳明病津竭化燥之治例也。阳明病津液竭者，盖燥胜而非热实，经云：操以干 之。胃燥则肠液内枯，便难不下，虽不更衣，不可荡实，故曰不可下也，宜人参干地黄 麻黄仁白蜜煎与之。人参益气以生精，地黄养阴而滋液，麻仁、白蜜润燥滑肠，津液内 濡，便秘自畅。凡大便不通，脉虚大而微涩者，皆为合剂。若腹中痛者，此气结也，汤 中加厚朴以降气。但津亡有在肺在胃之异，肺津竭者，脉象当短而涩；胃津枯者，脉象 必大而短，随其虚而润之，津液复则燥结解矣。 阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之， 当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。 蜜煎方 食蜜七合 上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸， 并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道 中，以手急抱，欲大便时乃去之。 又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出 宿食恶物，甚效。 此更示津液内竭，直肠干燥，粪硬不下，有润导外通之法。曰“阳明病，自汗出， 若发汗，小便自利者”，津液外越而复下渗，故知便秘为内竭之候。脉象当短涩在下。 蜜可润肠，煎凝作挺纳谷道中，得暖气消融，硬屎软化（今西学谓大肠亦有吸收之用，有胃不 能纳者，可以食料如牛乳之类灌肠，大肠吸水，亦燥化之见也）。土瓜根，味苦微寒，能解经脉 血热，兼润大肠枯燥（用根取汁，灌入谷道）。猪胆汁亦苦寒（专入胆经），功可兼利二便。 三者皆可为外灌谷道之用，传导通则浊气下溜，胃气因和，阳明病燥而不实者宜之。 阳阳病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。 桂枝汤方 桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜稀粥一升， 以助药力取汗。 此示脉随证异，证随经异之例。阳明为气盛热壮之经，以脉大且数为其本位，今反 迟者（迟必兼大，不甚浮，迟即迟滞之意），乃分肉不解，卫气行徐。阳明病法当多汗，津越 则邪应过经（过太阳之经），今汗出多仍微恶寒者，此寒中于肤，邪在阳明之表（就太阳而 论则有在表在外之分，就阳明而言则外合即表），故曰表未解也。曰“可发汗，宜桂枝汤”者， 明开卫达荣，为六经通治之法。但有汗反责其在表，解肌而谓之发汗者，此证随经异之 义。太阳以气布其血，故寒伤荣则卫闭不开；阳明以津阖其气，故寒中卫则荣泄不秘。 太阳主开，故风袭气门则玄府自开；阳明主阖，故风入分腠而皮毛反阖。此由荣郁必外 束其卫，卫郁则反泄于荣，理随经气而不同，知见病源则一贯（未可以太阳在表在外、有汗 无汗之理以例阳明）。桂枝法温达荣郁，助正汗以止邪汗，故解肌发汗，本可随文互用（《太 阳篇》不乏先例）。今阳明病汗多恶寒，脉仍迟滞不畅（迟滞与迟涩之意相近），知邪气内郁， 尚有未解之表，与《太阳篇》以脉涩决汗出不彻同一义例（以无头痛、身体诸痛，故知不在太 阳）。又脉迟汗多之证，假令经属太阳，便为表虚漏汗（脉象必浮虚而急），治当从桂枝加 附子法，或入人参以益气生津，或参五味而敛肺实表。脉证随经异断，推演其例无穷， 凡此皆举一以开隅反之门，故知平辨两法，如车轮鸟翼之不可分也。 |
|
|
来自： johnney908 > 《绍派伤寒》
