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利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。”此条开下法治疗失眠之先河。由于腑气不通,燥热上扰,心神烦躁；卫气受阳明燥热扰动,加之燥屎这一有形实邪阻滞气机,卫气不能正常通行,故出现“不能卧”。仲景以大承气汤下其燥屎,泄其燥热,使阳明通畅,心神安宁。 2.2 甘草泻心汤证 甘草泻心汤本来用于治疗狐惑病。《金匮要略·辨百合狐惑阴阳毒病脉证并治》载：“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安……甘草泻心汤主之。”其中“卧起不安”并不是狐惑病最突出的症状,但就病机而言,脾胃虚寒、湿热内蕴也是导致失眠的主要病机之一,异病同治,故临床可以运用甘草泻心汤类方来治疗失眠。甘草泻心汤寒热同调,苦辛并进,清热化湿,使中焦脾胃健运,睡眠恢复正常。 2.3 栀子厚朴汤证 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”此乃伤寒表证误用下法,表邪内陷,郁于胸膈,累及于腹所致,因热扰胸膈,气滞于腹,故用栀子清热除烦,厚朴、枳实宽中消满,使中焦气机条畅,便可安卧。 3 下焦失眠 肝肾居于下焦,“肝藏血,血舍魂”,肝主疏泄而条畅气机,同时“卫气出于下焦”,故下焦功能失常会导致卫气循行失常,魂无所居而失眠。 3.1 酸枣仁汤证 酸枣仁汤是后世治疗失眠的名方,“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”(《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》)。因肝血不足,血不养心,神魂不安,故不得眠。本方重用酸枣仁补肝血而安神,川芎调肝气,知母清虚热,茯苓、甘草健脾宁心。 3.2 干姜附子汤证 干姜附子汤为温阳之剂,《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”后世医家多以为“寐本乎阴”,而多以滋阴之法治疗失眠。殊不知,阳虚也可致阴阳失衡而出现失眠。本条文指出“昼日烦躁不得眠”、“夜而安静”,阳虚之人夜间阳气更加虚弱,因而所谓的“安静”实为似睡非睡的委顿状态,即便入睡,也是一种浅睡状态。干姜附子汤开创了温阳法治疗失眠的先例。 3.3 肾气丸证 肾气丸原用于治疗肾气虚弱,膀胱气化不行所致的转胞病。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》载：“妇 人病,饮食如故,烦热不得卧……但利小便则愈,宜肾气丸主之。”由于膀胱不能气化下行,反而上逆,上气也不能下行,上下不能相通,故出现“烦热不得卧”。临床常见中老年患者因肾虚小便不畅而失眠,此时可用金匮肾气丸治疗。 3.4 猪苓汤证 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病,下利,六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”该证是由于少阴阴虚有热,水热互结于下焦所致,故采用猪苓、茯苓、泽泻、滑石清热利水,阿胶育阴润燥。全方泻下焦之水热,使阴液充而阴阳协调。若水热互结膀胱,而阴液未伤,出现口渴、烦躁、不得眠,即可用五苓散治疗。 4 三焦同病失眠 三焦是一个有机整体,上、中、下三焦之间生理上相互配合,病理上相互联系,因而临床常见三焦并病或同病而失眠。 4.1 黄连阿胶汤证 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”该证属肾水亏于下、心火亢于上的心肾不交。故以大剂量黄连(4两)与黄芩清心火,阿胶、鸡子黄、芍药滋补肾阴,泻南补北,上下同治,使水火既济,阴阳协调。 4.2 枳实芍药散证 《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰：“产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。”此条本意是论述产后气血瘀滞的腹痛证治。临床上失眠也可见腹满隐痛、胁肋胀痛等肝脾不调、气滞血瘀之证,因此,可参考此条,以调和肝脾、行气活血之法治疗。 4.3 柴胡加龙骨牡蛎汤证 在《伤寒论》和《金匮要略》中,“烦”往往与“不得卧”、“不得眠”并见,论及失眠的诸条文中,必定提及的症状是“烦”。“烦”的产生与卫气郁而发热,热扰心神有关。在六经病证中,“烦”最多见于少阳证。尽管少阳病提纲证及小柴胡汤证中未提及失眠,但后世多有使用小柴胡类方治疗失眠。因仲景行文简略,失眠一症的描述可能省略,但以小柴胡类方治疗失眠不可不察。 《伤寒论·辨少阳病脉证并治》曰：“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”该证即是由于病入少阳,误用下法后,邪气弥漫三焦,出现三焦同病,因而上可见“胸满烦惊”,下可见“小便不利”,中可见“一身尽重”,此时营卫运行必然失常,而出现失眠等神志 |
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