1、阿司匹林在75岁以上人群中，不推荐阿司匹林作为冠心病的一级预防用药。对于没有过敏、活动性出血以及既往颅内出血的明显血栓性患者，推荐使用小剂量阿司匹林， 75~100mg 每日1次。 2、氯吡格雷75岁以上高龄患者中，接受溶栓治疗者不推荐负荷氯吡格雷。 对于稳定冠心病置入支架的患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷，药物洗脱支架患者用药6个月，裸金属支架（BMS）患者用药1个月。 急性冠状动脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）后，阿司匹林联合氯吡格雷治疗12个月是标准方案。 3、西洛他唑西洛他唑多作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药物应用，75岁以上高龄患者中推荐应用剂量为50~100mg每日2次，同时推荐下肢动脉病引发间歇性跛行患者使用。 4、华法林75岁以上瓣膜性或非瓣膜性心房颤动患者，不建议阿司匹林替代华法林。 5、达比加群酯75岁以上非瓣膜性心房颤动所致血栓栓塞患者，推荐使用达比加群酯110mg每日2次，同时肌酐清除率（CrCl）小于30ml/min时，是应用的绝对禁忌证。 6、利伐沙班利伐沙班可用于75岁以上患者心房颤动、深静脉血栓的抗凝治疗，应用前需进行血栓事件和出血事件量化评分，评估风险获益比。 CrCl>15ml/min的非瓣膜性心房颤动患者推荐15mg每日1次。 下肢深静脉血栓栓塞和肺栓塞患者推荐15mg每日2次共使用21天，继以20mg 每日1次，若CrCl 15~50ml/min，则减至15mg每日1次。 7、肝素75岁以上或严重肾功能不全的患者，肝素仍可作为口服抗凝药物的替代或桥接选择。 8、磺达肝癸钠CrCl<20 ml/min为禁忌证。 非ST段抬高（NSTE）-ACS、未接受直接PCI的ST段抬高心肌梗死和深静脉血栓，磺达肝癸钠1.5mg每日1次用于CrCl 20~50ml/min的患者。 9、比伐芦定NSTE-ACS患者接受PCI术中推荐使用比伐芦定抗凝治疗，CrCl>30ml/min者，给予0.75mg/kg 负荷剂量，之后以1.75mg/（kg·h）的维持剂量滴注，术后继续给予1.75mg/（kg·h）维持滴注3~4h；CrCl<30ml/min者，首先给予0.75mg/kg 的负荷剂量，而后以1 mg/（kg·h）的维持剂量滴注。 合并存在肝素诱导的血小板减少症（HIT）的患者，推荐应用比伐芦定替代普通肝素作为术中抗凝治疗药物。 |
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