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脓毒症性乳酸酸中毒：并不完全是无氧酵解 （2）  华北理工大学附属医院呼吸科 张丹译 重症行者翻译组 蓝雨 凉风涩 陈秀凯 校对  乳酸酸中毒的诊断、预后和治疗的临床意义 如何检测及何时应该进行乳酸检测 尽管阴离子间隙增宽可被当作乳酸酸中毒的诊断筛查工具，但是阴离子间隙正常时并不能排除乳酸酸中毒的可能，在乳酸酸中毒时，高达50%时程内表现为阴离子间隙是正常的。即使是在确诊了乳酸酸中毒的情况下，也还要考虑其它引起阴离子间隙增宽的原因。因此，检测血乳酸浓度是很有必要的。虽然在大多数情况下，静脉血乳酸浓度较动脉血乳酸浓度轻度升高，但这二者之间具有非常高的相关性r=0.94(95% CI, 0.91-0.96)。所以不管是静脉血还是动脉血均可以进行乳酸测定。采血后血标本需要在15min内进行检测，如果时间不允许则需要把标本置于冰块中，以防因红细胞和白细胞的代谢活动导致乳酸浓度升高。 应用血乳酸检测结果来对急危重症患者进行分诊是一款有效的工具，尤其是对血流动力学参数正常的患者。最新版的严重脓毒症和脓毒性休克管理的国际指南（拯救脓毒症运动）推荐在患者就诊3小时之内就应该进行血乳酸检测。高乳酸血症（血乳酸浓度> 4 mmol/L）是诊断严重脓毒症的标准之一。对于发热性粒细胞减少伴血流动力学稳定的患者，高乳酸血症与48小时之内进展为脓毒性休克是相关的。 乳酸与预后 无论高乳酸血症是因为真正的组织缺氧引起，还是因为对脓毒症的适应性反应糖酵解增加引起，严重脓毒症过程中的高乳酸血症与死亡率的增加是相关的。脓毒症相关的不伴有高乳酸血症的低血压比伴随乳酸酸中毒的脓毒性休克预后要好。 许多研究表明最初或持续的高乳酸血症与不良预后相关，但还没有明确的乳酸浓度拐点值。在血压正常的脓毒症患者中发现，乳酸浓度大于4 mmol/L是高死亡率的独立危险因素，因此需要尽早识别和进行适当复苏治疗。然而，在脓毒性休克的患者中，乳酸浓度中间值 (2-4 mmol/L)甚至是正常范围高限(1.4-2.3 mmol/L)与低至正常乳酸浓度相比，均提示预后不良。 乳酸 - 机体对治疗发生反应的标志 一般来说，升高的乳酸浓度出现下降与较好的预后相关，并且可能反映着治疗的有效性。Jansen and colleague进行了一项多中心RCT研究，把以乳酸为导向的治疗与对照组进行比较，发现当对预定风险进行校正时，医院病死率出现明显的下降。最近的一项研究把在急诊科复苏期间以乳酸浓度正常化为目标的治疗组与没有进行连续性乳酸浓度监测组进行对比，结果显示前者死亡率更低，ICU住院时间更短，连续的器官障碍评价分数更低，非机械通气天数及非血管加压药治疗天数更长。但是仅凭乳酸一项指标并不能充分判定治疗是否有效。例如，在脓毒性休克时紧随肾上腺素的应用之后而出现的血乳酸浓度升高，反而与更高的生存率相关。在这种情况下，给予肾上腺素治疗可有效地提高了氧输送；血乳酸浓度的上升，是继发于儿茶酚胺引起的糖酵解增多所致。 脓毒性休克中的乳酸及中心静脉氧饱和度 Rivers等人在严重脓毒症和脓毒性休克的救治中提出了“早期目标导向性治疗”这一术语，发现应用以流程为导向的治疗是可以减少患者病死率的。在给予充分的容量复苏和血压支持之后，把中心静脉血氧饱和度做为治疗目标可以判定患者的氧输送是否充足。在脓毒性休克复苏期间，乳酸清除也是另一个目标，因为它也反应着氧输送是否充足，并且与预后相关。在Jones and colleagues进行的RCT研究中分别把乳酸清除与中心静脉血氧饱和度做为治疗目标，通过对比发现两组患者之间的死亡率没有差异。有趣的是，当血乳酸浓度下降超过10%时，哪怕中心静脉血氧饱和度仍然低于70%，此时也与较好的预后（病死率8%）是相关的。相比之下，那些中心静脉血氧饱和度大于70%而乳酸清除并不充分的患者病死率则更高（病死率41%）。虽然如此，在评估氧输送是否充足时，乳酸和中心静脉氧饱和度均存在局限性。当把这二者分别以特定的阈值单独当作方案-推进的生物标志物时，它们对预后并无影响。因此，应该把乳酸清除和中心静脉血氧饱和度一起与其它工具（比如：超声心动图、静脉-动脉血二氧化碳分压差）相结合，去更好地了解休克的原因、严重程度及预后。我们经常会忽略那些能反映器官功能是否良好的床旁证据（比如：良好的精神状态、充足的尿量），这比单个生物标志物的检测更有价值，并且要经常把这些床旁证据与生物标志物（如：乳酸）的检测相结合。 脓毒症时乳酸酸中毒的治疗 乳酸酸中毒的有效治疗是对根本病因的治疗。因此，必须对脓毒症快速地进行治疗；特别是早期有效抗生素的应用和感染源的控制。同样重要的是同时纠正休克患者的全身氧输送不足，可通过复苏流程来使其达到最佳。在复苏初期必须要考虑到局部乳酸的产生，尤其是经过早期复苏后不能从实质上或不能完全纠正乳酸酸中毒时。因动脉供血不足或室间隔综合征，及其它组织源所导致的肠缺血/梗死，肢体缺血必须要考虑、并进行识别和治疗。在早期复苏之后，有必要去识别其它原因所导致的持续性高乳酸血症，并治疗这些潜在的病因。 复苏初期旨在纠正全身的氧输送不足和改善大循环。以复苏流程为导向的大循环参数包括：中心静脉压，平均动脉压，心输出量和血液携氧能力。然而，有效的复苏也同样要求微循环得到改善。充足的微循环血容量若要恢复灌注不足的毛细血管床，可能还需要对血管内的容量复苏进行更仔细的评估。中心静脉的可视化和舌下微循环的显微镜检查可能是有益的。通过临床查体发现皮肤花斑或通过先进的显微技术可以很明显地发现微循环的异质性，早期尚未证实的报告表明改善微循环血流异质性的药物（NO供体，蛋白C）可能是有益的。因为微循环异常出现是脓毒症全身炎症反应的一部分，所以早期有效的控制感染（抗生素和感染源控制）对减少炎症反应是治疗的关键。 限制肾上腺受体激动剂的使用对降低高乳酸血症和改善预后是至关重要的。尤其是在休克状态下，β肾上腺素能激动剂通过增加糖酵解可促进乳酸的产生。例如：在脓毒性休克中应用肾上腺素时血乳酸浓度是应用去甲肾上腺素时的两倍。选用β肾上腺素能活性较低的血管加压药或许是有益的，因为其减少了心律失常的发生。在血管加压素与脓毒性休克的研究中：对于脓毒性休克的患者，通过增加小剂量血管加压素来减少去甲肾上腺素的应用剂量可以使得初始去甲肾上腺素剂量小于15μg/min的患者生存率提高10%。维生素B1的使用可能会增加有氧代谢（通过增加糖分解导致丙酮酸增多，丙酮酸进行三羧酸循环从而促进了氧化代谢）。 减少不必要的骨骼肌做功可减少乳酸产生。例如：哮喘患者增加呼吸做功和其他原因导致的呼吸困难均可导致血清乳酸浓度升高，升高的乳酸水平是潜在的呼吸衰竭生物标志物。治疗呼吸衰竭的病因，给予呼吸支持可以减少呼吸肌做功、降低乳酸浓度。需要注意的是，哮喘患者通过吸入或静脉应用高剂量的儿茶酚胺是另外一个导致高乳酸血症的重要因素。 注意肝功能和潜在的肝损害与乳酸清除有关。应该积极寻找肝功能减退的证据，以及对导致肝功能障碍的可逆性因素加以治疗。例如：心衰导致的肝淤血，肝循环异常，过度畏养导致的脂肪肝，肝毒性相关因素等应该加以排除并进行治疗。若有可能，应该避免显著的肝损害以及可引起高乳酸血症的其它治疗。 一些以降低乳酸浓度或改善酸血症为目的特殊治疗方式已被进行了验证。这些方法并未显现出可以改善临床预后的效果。 碳酸氢钠：一项RCT研究，在乳酸酸中毒患者中把等渗碳酸氢钠和氯化钠进行了对比，未发现两组之间的血流动力学存在差异。应用碳酸氢钠导致二氧化碳生成增多，血清离子钙降低，从而促使心室及血管的收缩力下降。最新版的严重脓毒症及脓毒性休克治疗国际指南推荐：对于低灌注导致的乳酸酸中毒PH≥7.15的患者，不推荐为了改善血流动力学、减少血管加压素的需求而给予碳酸氢钠治疗（等级2B）。 肾替代治疗：以碳酸氢钠为基础的血液透析可以降低乳酸浓度，纠正PH值，同时还可避免细胞内酸中毒，降低离子钙。连续肾替代治疗可以应用于严重乳酸酸中毒和急性肾损伤的危重症患者。然而，尚无足够强度的RCT研究，以临床预后为研究终点在上述情况下评价肾替代治疗 。 二氯乙酸盐：在有氧条件下二氯乙酸盐可以提高丙酮酸脱氢酶活性，降低乳酸浓度。一项关于二氯乙酸盐的大型RCT研究表明，在乳酸酸中毒患者应用二氯乙酸盐可以降低动脉血乳酸浓度，改善酸血症，但是不能改善血流动力学参数和生存率。 结论 乳酸酸中毒在严重脓毒症和脓毒性休克患者中十分普遍，并且与疾病严重程度相关，提示不良预后。然而乳酸酸中毒不仅仅代表组织缺氧。其代表人体重症感染对代谢过程的适应性反应和对治疗的反应。医生需要理解乳酸代谢的复杂性和病人治疗过程中乳酸检测的局限性。以乳酸清除作为脓毒性休克的治疗目标是有希望的，，但是永远不会成为单独使用的生物标志物，其应该与临床信息联合使用。 |
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