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1新生儿黄疸 例1李某，男，28天，1993年12月2日就诊。患儿于生后第2天出现黄疸，7天后逐渐加重，粪便稀溏，呈灰白色，尿色深黄，不欲吮乳。查体：身体瘦弱，腹胀，肝肋下3．5cm，质Ⅱ。硬，脾未触及。全身皮肤及巩膜黄染，黄色晦暗。舌质淡红，苔白厚，指纹色淡。查血清总胆红素205．2umol／L，肝功正常。根据患儿f临床表现，证属脾虚湿盛之胎黄。治以健脾利湿之法，选用五苓散加味。处方：茯苓10g，猪苓5g，泽泻5g，白术3g，桂枝2g，茵陈10g，竹叶3g。水煎服，每日1剂。服药3剂，黄疸减轻，尿量增多；继服5剂，黄疸消退，大便颜色正常，腹胀消失，食欲增进。复查血清总胆红素正常。 按：新生儿黄疸中医称胎黄。导致胎黄多与湿邪有关。五苓散有健脾利湿之功，可使邪从小便而解，湿邪即去则胆汁疏泄正常，黄疸自退。且本方药味平和，用之无损伤脾胃之弊。 2婴幼儿腹泻 例2陈某，女，1岁，l994年8月18 Et就诊。患儿于3天前腹泻，每日大便10余次，为稀水样便，挟有不消化食物，无粘液及脓血，伴肠鸣腹痛、尿少、不欲进食。查体：精神稍弱，无发热，无明显脱水症状。腹软，肠鸣音活跃。舌质淡，苔白厚，指纹淡紫。证因湿邪困脾所致。治以利湿止泻，方用五苓散加味。处方：茯苓12g，猪苓6g，白术5g，泽泻l0g，桂枝3g，苍术6g，车前子10g(包煎)。水煎服，每日1剂。服药2剂腹泻次数明显减少；继服3剂，大便性状恢复正常。按：婴幼儿腹泻属中医泄泻范畴。泄泻的病因比较复杂，但其病变皆在脾胃，均与湿邪有关，故有无湿不成泻之说。五苓散功擅利湿，湿邪去除则脾运自健，泄泻自止。 3婴儿湿疹 例3孙某，女，6个月，1994年4月21日就诊。患儿于2个月前头面部皮肤出现粟粒状红色丘疹，以后逐渐增多，遍及全身，皮疹糜烂面有浆性渗出，剧烈搔痒，哭闹不安，伴有反复腹泻。查体：全身皮肤红色粟粒状皮疹，头面部为甚，皮疹表面糜烂有渗出。舌质淡红，苔白厚，指纹淡紫。根据患儿皮疹特点，属素体湿盛所致。故用健脾渗湿法，方用五苓散加味。处方：茯苓10g，猪苓6g，泽泻6g，白术5g，地肤子6g，白鲜皮6g，蝉蜕3g。水煎服，每日1剂，服药5剂，皮疹明显减少。渗出消失，继服5剂，湿疹痊愈。按：婴儿湿疹中医称奶癣。本病多发于素体湿盛之儿。五苓散擅利水湿，加地肤子、白鲜皮、蝉蜕能祛风止痒。内湿既除，外湿自主，湿去则疹自消退。 4睾丸鞘膜积液 例4秦某，男，8个月，1990年5月20 日就诊。患儿于4个月时发现阴囊肿大，且逐渐加重，伴尿频而清、大便溏薄。曾用中药熏洗月余，未见好转。查体：阴囊内有光滑的囊性肿物，扪之不痛，透光试验阳性。舌质淡，苔白，指纹淡红。证属肾气不化，水湿下注所致。故以温肾化气，利水消肿之法，遂以五苓散加味治之。处方：茯苓10g，猪苓10g，泽泻6g，白术5g，桂枝5g，小茴香3g。水煎服，每日1剂。服药7剂，阴囊内水液明显减少；继服7剂积液消失而愈。随访1年未见复发。 按：辜丸鞘膜积液中医称水疝。其发生主要由于先天不足，肾的气化不利导致水液下注。五苓散中桂枝能温化气；茯苓、猪苓、泽泻利湿消肿；白术能健脾燥湿；加用小茴香可加强温化之力，肾气得以温化则水湿自可消利。 日期：2010年1月14日 - 来自[中医中药]栏目 五苓散新效用 五苓散为《伤寒论》方。由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成。有化气利水、健脾祛湿之效。为治疗外有表证，内有水湿的良方。适用于头痛发热、小便不利、烦渴欲饮、水入即吐、水肿、小便不利、泄泻等症。随着近年应用进展，本方对下列疾病也有较好疗效。 青光眼 是因眼内压升高而导致视神经乳头的萎缩凹陷与视野的相应缩小，如不及时治疗，视野和视力可以全部丧失。五苓散可通阳化气，行水化浊，可有效改善眼部的渗透压，从而促使眼部血液循环加速，减缓和改善眼内压，使眼压降低。据报道，有人用本方治疗慢性青光眼55例102只眼。服．药l周后，可明显降低眼压。 中心视网膜病 本病表现为中心视力减退、视物变形，病人自觉在注视点中央有一团暗影呈灰色或暗红色，偶尔为紫色或绿色。患病早期眼底出现黄斑水肿。五苓散对改善和消除黄斑水肿，促进眼部循环，恢复视力有很好效果。据报道，有人以本方为主，辅以维生素B、c治疗本病52例53只眼．结果痊愈40只眼，显效7只眼．好转3只眼．无效3只眼。 肾炎水肿 水肿是肾炎发病过程中的一个典型症状，而五苓散有良好的通阳化气、行水消肿之效。据报道，用加味五苓片治小儿肾炎22例，结果浮肿全消19例，2例减轻，1例无效。五苓散对营养不良性水肿、肝硬化腹水等皆有效果。脑积水本病为疑难重症之一。有人采用五苓散通过其宣畅气机的作用，促进全身体液循环以改善脑部渗透压，达到减轻脑压、消除积水之效。据报道，有人以本方治疗脑积水2例，例服用27剂，另1例服．用27剂后停药3个月又服10余剂，2例均获治愈。 血管性水肿本病主要发生在皮下疏松组织．亦可伴黏膜水肿。其常呈较大面积界线不清的浮肿斑块，消退迟缓。并可引起呼吸道平滑肌痉挛，重时可致呼吸困难及窒息，亦可引起肠道黏膜水肿和肠道反应，引起腹痛，五苓散通阳化气，宣畅腠理，能有效改善机体内环境，使血管渗透压改变，水肿消除。无论是因外感引起，或过敏引起．或其他原因引起的血管性水肿，用本方加减治疗皆可取效。 荨麻疹该病表现为皮肤突然发痒，很快出现大小不等的鲜红色风团，呈圆形、椭圆形或不规则形。其病变主要发生在真皮浅层，有时也发生于黏膜，可引起呼吸困难或腹痛。五苓散可利水消肿，通阳透邪，祛风止痒，从而使机体代谢得以调节，有效改善真皮黏膜、呼吸道肠道的血管渗透压。使风团得以清除。临床可根据急性与慢性症状的不同随证加减。 日期：2010年1月14日 - 来自[老药新用]栏目 五苓散新用 五苓散出自《伤寒论》，由泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝组成。具有通阳化气，利水渗湿，健脾化湿，解表散寒的功效。适用于外感风寒、内停水饮所致的发热头痛，烦渴饮水，水入即吐，小便不利等；或水湿停聚所致的水肿、身重、小便不畅及心悸、吐涎沫而头眩等症。根据“气化不利”这一病机，将五苓散用治其他疾病，同样收效甚捷。 1．顽固性头痛：口服五苓散，每次9克，每日3次，温开水送服，5天为1个疗程。适用于阳虚水饮内停之症，热盛者不宜使用。 2．前列腺炎：五苓散内服，每次9克，每日3次，温开水送服。10天为1个疗程。 3．小儿秋季腹泻：内服五苓散，每次6～9克，每日3次，温开水送服，服至症状消失时止。 4．手脚多汗症：内服五苓散，每次9克，每日3次，温开水冲服。同时用五苓散调水外搽患处，每目早、晚各1次。 5．荨麻疹：内服五苓散，每次9克，每日3次，温开水送服。5天为1个疗程。服药期间忌食辣椒、芥末、蒜等辛辣刺激性食物及生冷、油腻食物，饮食以清淡为佳。 6．湿疹：内服五苓散，每次9克，每日3次，温开水送服，5天为1个疗程。 日期：2010年1月14日 - 来自[老药新用]栏目 林素财：五苓散在高血压病治疗的机理及运用 五苓散首见于《伤寒论·太阳病篇》，乃为”太阳经腑同病之蓄水证”而设。但随着后世医家对五苓散临床运用实践的不断深入，此方的运用范围越来越广。其中运用于高血压病的治疗就是其典型例子之一。 高血压病是一种原因未明的以体循环动脉血压升高为主要表现的全身性、独立性疾病。中医学并无高血压病病名，其病证属中医内伤杂病范畴，但有关其症状论述可见于许多中医文献。如《素问·至真要大论篇》中有”诸风掉眩，皆属于肝”；《灵枢·海论》“髓海不足，则脑转耳鸣”等的记载。对高血压病所引起的心、脑、肾等并发症，中医也分别归于“心悸”、“胸痹”、“中风”、“水肿”等病证中进行辨病辨证治疗。 1 五苓散治疗原发性高血压病的中医理论基础 《素问·灵兰秘典论》： “膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”水湿蕴结下焦，膀胱气化不利，邪无出路，反逆于上，则可出现头痛眩晕。小便不利，水动于下，上冲于心胸，则可见心悸胸痹。饮在下焦，失于固摄，水邪外泛，则可出现下肢水肿。若“湿生痰，痰生热，热生风”，则可引发中风，而出现不省人事、口眼歪斜、偏身麻木等症，五苓散由猪苓、茯苓、泽泻、桂枝及自术组成，全方具有利水渗湿、温阳化气之功能。猪苓、茯苓、泽泻，导水下行，通利小便；白术健脾气、运水湿；桂枝通阳化气以行水，亦可解表。五药合用，外解表邪，内通脏腑，助膀胱气化，使水有出路。故临床多用本方加减以治疗具有头眩、心悸、小便不利及舌质淡胖有齿痕等特点的高血压。 2 对血压的调节作用的实验研究 前田加奈等嘲研究五苓散和柴苓汤对用去氧皮质酮DOCA-盐制作的肾性高血压模型大病理模型，并与西药速尿的作用进行比较，结果五苓散变方组合柴苓汤组全部存活，且五苓散对DOCA-盐所致血压升高的抑制作用也较为缓和。韩氏等观察五苓散提取液对肾性高血压大鼠的实验治疗效果及其对大鼠尿量和血清Na+、k+、C1-浓度的影响，结果显示五苓散提取液对肾性高血压大鼠具有利尿、降压作用，且不造成电解质紊乱。 3 五苓散治疗高血压病临床报道 吕氏嗍用五苓散加减(茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、郁金、石决明等)治疗高血压病50例，并与西药组(复方降压片、硝苯毗啶、心得安、双氢克尿噻，根据血压高低决定联合用药及剂量)对比。结果发现中药组服药3天以内，血压下降至正常者34例，l周内下降至正常者50例。且随血压下降，患者头晕头痛、心烦失眠、耳鸣、肢体麻木均消失或减轻，没有发生任何不适及并发症。罗氏在采用继续服西药同时，配合中药：茵陈10g，白术15g，云苓15g，泽泻30g，桂枝6g，丹参20g，夏枯草10g，草决明10g，山药15g，半夏10g，甘草6g，焦查20g，水煎服，每日1剂。治疗结果发现102例中，显效33例，有效56例，无效13例，总有效率87.2％。 4 总结 高血压病属中医杂病范畴，主要症状有眩晕、头昏头痛，心悸等，中医界多从“肝”论治，清肝泻火、平肝潜阳等乃常用治法。不少人一见高血压病便对号入座套用清肝、平肝之法，但临床实践发现，以肝论治高血压病，有时疗效并不尽人意。随着社会的发展，人们生活水平普遍提高，使相当一部分人肥甘厚腻不绝于口，而身体锻炼日趋减少，体重日趋上升。长此以往，脾胃功能日益受损，运化日益减弱。脾主运化，运化布散水谷精微于周身，而气血乃水谷精微化生，故脾胃又为气血生化之源。若脾失健运，不能布散津液，气血运行不畅，水湿内停，易化生痰湿。痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，痰浊上扰清窍，故头目昏眩，故前人认为“无痰不作眩”。五苓散温阳化湿，复脾运，去内湿而运用于高血压病的治疗，这让我们从另一角度加深对次疾病的认识，拓宽辩证思维，挺高临床治疗效果。 日期：2010年1月14日 - 来自[药物与临床]栏目 倪诚:五苓散重在治三焦气化不利 对于五苓散证的认识，多年来伤寒学界和方剂学界一直囿于“膀胱蓄水”说，以至于人们误以为五苓散是中医的“利尿剂”。本文拟根据《灵枢·本藏第四十七》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”的论述，结合《伤寒论》五苓散原文，从方剂学的制方原理和临床运用角度，揭示五苓散证的病机实质、组方特点、方后注原意等。 五苓散证并非”膀胱蓄水”之一端 膀胱蓄水，一般认为是因太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱的气化功能所致，其实这是对《伤寒论》71条的曲解。“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，指的是太阳表证发汗太过后会出现伤津与伤阳两种变证。较之前者一时性胃津匮乏无需药治而言，后者在表邪未解之微热、脉浮基础上，又有大汗伤阳之口渴、小便不利，就复杂多了。如何理解这种表里相应的病理现象？《灵枢·本藏第四十七》云：“肺合大肠，大肠者，皮其应……肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，“视其外应以知其内脏，则知其病焉。”杨上善在《黄帝内经太素》中曰：“肾以应骨，骨应三焦、膀胱，三焦、膀胱气发腠理，故以腠理候三焦、膀胱也。三焦之气如雾沤沟渎，与膀胱水腑是同，故合为一腑也。腠理、毫毛在皮，故亦以皮之毫毛为候也。”以上说明，三焦、膀胱的病变亦可从相应的腠理、皮毛反映出来，即察其外而知其内。《伤寒论》71条是从病机学角度论述太阳病发汗太过，还可损伤与腠理、皮毛相应的三焦、膀胱阳气。二腑气化失司，水饮内停，既不能外敷于腠理毫毛，又不能下输于膀胱，也不能上输于口舌。此小便不利与口渴并见之由来。 五苓散证的病机实质是三焦气化不利 五苓散证以小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐，或头痛微热、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮为临床表现，从《伤寒论》条文分布来看，除71条外，五苓散尚主治“发汗已，脉浮数，烦渴者”(72条)；“伤寒，汗出而渴者”(73条)；“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”等。其病机为三焦不利，气不化津，津停不布，或兼外邪未解。盖“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”；而“通调水道，下输膀胱，三焦之职也。受藏津液，气化能出，膀胱之职也”。显然，人体水液代谢是由脾、胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑共同协作完成的复杂过程。如三焦不利，气不化津，水湿(饮)内停，不能下输膀胱则小便不利，不能布津上承则渴欲饮水。因非真正津液不足，故虽烦渴欲饮，但饮水不多；而饮入之水，下无出路，内失输布，反致上逆，故水入即吐，水湿(饮)内盛，流动不居，动于下焦则脐下动悸，阻于中焦则心下痞，逆于胃中则吐涎沫，上凌肺气则短气而咳，上犯清阳则头眩，下注大肠则为泄泻，外溢肌肤则为水肿，舌苔白滑、脉缓为水湿(饮)内盛之象，如兼太阳表邪未解，还可伴头痛微热、脉浮等。 由此可见，五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津，病位在三焦，而不仅是膀胱，病性有水湿(饮)停蓄某处与水津不布全身两种。 五苓散功善化气布津、分消水气 五苓散针对三焦气化不利，水湿(饮)内停，水津不布，或兼外邪未解之病机，根据“三焦膀胱与腠理毫毛相应”、水制在脾的病理生理特点，以淡渗利水为主，结合化气布津、解肌发汗、实脾制水而组方。方中泽泻直达肾与膀胱，利水渗湿之力较强，重用为君。茯苓、猪苓甘淡渗利，增强利水渗湿之力，为臣。白术合茯苓健脾布津，且寓实脾制水之意；桂枝内可通阳化气，以恢复三焦、膀胱气化功能，外能解肌发汗，“亦宜入治上焦药”。综观全方，表里同治，三焦兼调，针对气化不利、津停不布病机，发挥利水渗湿、化气布津功效。其特色配伍有二：一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝，化气利水，分消水气；二是白术、茯苓配桂枝，化气布津，实脾制水。 五苓散方后注蕴含深意 五苓散方后注云：“多饮暖水，汗出愈。”一般认为，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。考《伤寒论》与《金匮要略》所载五苓散，其方后均注明“多饮暖水，汗出愈”，仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机不是表证，而是三焦气化不利，水湿(饮)内停。局部蓄水虽多，但输布全身之津液却相对不足。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也”，可谓一语中的。因此，多饮暖水一方面助发汗解表，另一方面藉本方通阳化气作用，以恢复三焦膀胱气化功能。何以知三焦、膀胱气化功能恢复？仲景以“汗出愈”为观察指征，即多饮暖水后见到汗出，表明内停之水湿已除，饮入之暖水已散布全身，外达皮毛。如此深意，当细心领悟。 日期：2010年1月14日 - 来自[临床讨论]栏目 泄泻证治 泄泻先须辨五因，治分三法见于经， 养其脾胃尝为本，莫使五虚成慢惊。 泄有五者，谓风、寒、暑、湿、食积也，皆属湿论。故风湿、寒湿、湿热，中湿，此者温之生于外者也。食积，则湿之生于内者也。叔和云：湿多分五泻者是也。治有三法者，按仲景《伤寒论》云：下利不止者，宜理中丸。理中者，理中气也。治泻，不利小便非其治也，五苓散主之。不止者，利在下焦也，宜赤石脂禹余粮汤止之。故初则温中，理其胃气也；次则分利，使阴阳和畅，水谷分别也；末则止涩，涩可去脱，恐肠胃滑而谷气不收也。此三者治泻之大法也。故予家传心法，初用理中汤，中用五苓散，末用七味豆蔻丸，或一粒白玉丹，即是仲景之法。 七味豆蔻丸：治泄泻不止，涩可去脱之法也，又治虚泄。 肉豆蔻（面裹煨），木香，砂仁，各三钱。白龙骨，诃子肉，各五钱。赤石脂，枯矾，各七钱。 共细末，面糊丸，麻子大，量儿加减，小者十五丸，服止五十丸，米饮下。 白玉丹又名一粒丹：治滑泻不止，神效。大人通用。 寒水石炼研（水飞），二两。枯白矾，一两。 共细末，面糊丸，小者麻子大，大者皂子大，中者豌豆大，母服一丸，米饮下。久者宜用，初刚勿用。 伤风泄泻，其症口中气热，呵欠顿闷，乍凉乍热，睡多气粗，大便黄白色，呕吐乳食不消，令咳嗽。宜发散，加减惺惺散主之。 加减惺惺散：治小儿风泄，补脾胃，发散风邪为主。 人参，白术，白茯苓，各一钱。炙甘草，七分。防风，川芎，藿香，各三钱半。细辛，二钱。 按：小儿科论夏至后泄者，热多；秋分后泄者，寒多；中间按节气分寒热多少之说，似太琐细，不若《原病式》明白。盖冷泄热泄，四时有之，但暑月多热，冬月多寒。 热泻者，《原病式》云：谷虽不化而色变非白①，烦渴，小便赤涩。凡谷消化，无间色及他症，便为热也。寒泻而谷消化者，未之有也；然热泻亦有不化谷者，邪热不杀谷也。谷虽不化，乃糟粕耳，非若邪气之完谷出也，此宜辨之。如夏月得之，大渴者，宜五苓散作汤，调玉露散，另身热与渴略减者，只服五苓散，不可更加玉露散，恐生中寒之症。泻仍不止，用胃苓丸和一粒丹止之。神效。非夏有此热泻者，渴饮水，白术散乃圣药也。 寒泻者，《原病式》云：完谷不化而色不变，吐利腥秽，澄清冷，小便清白不涩，身凉市渴，此为寒也。冬月得之，宜理中汤、丸。不止，以五苓散加姜枣煎；再不止者，七味肉豆蔻丸主之。春秋月同，惟夏月得之，先服理中汤、丸，后以五苓散和玉露散。 玉露散：一名甘露饮，治伤热泻黄色。 石膏，二两。寒水石（煅研、水飞），二两。生甘草，七分半。 上极细末，每服一字，或半钱，温水调下。 如寒泄久不止，一日三四次，溏而不多，腹中鸣，宜黄芪补胃汤。 黄芪补胃汤 黄芪（炙），归身，川芎，柴胡，益智仁，陈皮，炙甘草，各二钱。升麻，六分。 共末，水煎服。 湿泻者，身重泄水；风湿者，水谷混杂。宜升麻除湿汤。湿热者，宜五苓散加玉露散。湿不渴，宜胃苓汤。此病夏秋间多有之，益黄散尤妙。 升麻除湿汤：治风湿作泻，自下而上者，引而竭之。 升麻，柴胡，神曲（炒），防风，泽泻，猪苓，各五分。苍术，一钱。陈皮，炙甘草，麦芽炒；各五分。 如胃寒肠鸣，加益智仁、半夏等分，入姜、枣煎，非肠鸣不得用也。上[口父]咀分作五服，水煎。 胃苓汤：治夏秋间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻不止。 五苓散：平胃散二方相合 入姜、枣同煎服。 今治泄泻者，不问大人小儿，通用此方。 如寒湿泻不止，宜益黄散，此治寒湿之要药也。 食积泄者，因饮食过多，遂伤脾胃，以致泄泻。其候大便不聚，臭如败卵，或作酸臭之气，或色黄白，腹中或有痛者，宜先补胃气而后下之。补用钱氏异功散加神曲，下用丁香脾积丸，小下积之方，惟此能去痛止泻也。有巴豆，按药性，巴豆能令未泻者泻，能令已泻者止故也。 凡大污引饮者，其病不论新久，皆服白术散，痢病亦同。盖脾恶湿，肾恶燥，饮水太多，其肾益燥，津液不升，则渴益不止。水止于脾，温伤脾胃，泻亦不止。故白术散治渴泻之圣药也。常宜服之以代②汤水，不可再饮汤水，兼之不效矣。 白术散：治泄泻冒热烦渴。间阴阳并宜服之③。 人参，白术，茯苓，木香，甘草，藿香，各一钱。葛根，—钱。 共细末，水煎服。 本方治小儿阳明经本虚，阴阳不和，吐泻亡律液，烦热口干。以参、术、甘草甘温补胃和里；木香、藿香辛温以助脾；茯苓甘平，分阴阳，利水湿:葛根甘平倍于众药，其气轻浮，鼓舞胃气，上行津液，又解肌热，治脾胃虚弱，泄泻之圣药也。下问泄痢，但久不止者，并服之。 ①非白；忠信堂本作“黄白”。 ②代：原作”拆”．据忠信堂本改。 ③间阴阳并宜服之：忠信堂本无此句。 钱氏云：泻黄者，伤热乳也。泻青者，伤冷乳也。予家通用胃苓汤为丸主之.热者用车前草汤下，寒者用煨姜汤下。 又泻不止，非清气之下陷，则肠滑不禁，及肺虚不行收令也，宜家传升阳固脱汤主之。 人参，白术，白茯苓，甘草炙，当归，白芍，地黄，升麻，猪苓，津泻，葛根，陈皮，乌梅，诃子肉。 共十四味，等分，量儿大小，[口父]咀，水煎服无时，即大人亦可取之。 久泻不止，多属虚寒，无有热也。故经曰：暴泻无寒，久泻无热。宜豆蔻丸和胃苓丸各半相合，陈米炒熟煎汤送下即止；如再不止，宜用人参白术散加肉豆蔻面裹煨，诃子肉为丸服，庶不成虚，变慢惊风也。 有先泻未止而成疳者，易治，宜参苓白术散加肉豆蔻、诃子肉丸服之，则泄自止，津液渐生不致成疳也。有先疳而后泻者，谓之疳泻，难治。宜用集圣丸去芦荟、莪术、五灵脂三味，加肉豆蔻、诃子肉等分，为末，山药糊丸，黍米大，每二十五丸，四君子汤下。 经曰：五虚者，一脉细，二皮寒，三少气，四泄泻不止，五饮食不入。五虚悉具者生①，能食者生。又泻不定，精神好者，脾败也；吐泻唇深红者，内热故也，不退必死；面黑气喘者不治；大渴不定，止之又渴，肾败也，遗泄不觉者死。 ①生：忠信堂本为“死”。 日期：2008年6月13日 - 来自[育婴家秘]栏目 平胃散 胃苓汤, 即此合, 五苓散也。 厚朴 (二钱)、陈皮 (二钱)、苍朮 (三钱)、 甘草 (钱半) 日期：2008年5月22日 - 来自[卷八]栏目 五苓散 白朮 (三钱)、云苓 (三钱)、猪苓 (三钱)、泽泻 (三钱)、 桂枝 (三钱) 仲景此方, 治胸满发热, 渴欲饮水, 小便不利, 而用桂枝, 入心以化胸前之水结, 余皆脾胃中洲之药, 使中上之水得通于下, 则小便利, 散于上则口渴除, 达于外则身热解, 今遇小便不利, 便用五苓散, 虽去桂入膀胱化气, 然桂实心肝之药, 火交于水, 乃借治法, 不似附子台乌, 本系膀胱正药也, 且阴水可用, 而阳水绝不可用。 日期：2008年5月22日 - 来自[卷八]栏目 。。。。。。。。。。。。。。 刘渡舟应用五苓散方经验 恩师著名经方专家北京中医药大学刘渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心应手。他强调，熟悉和掌握仲景对五苓散证病机的分析和对水气病的认识是应用好五苓散的基础，在随诊的几年中，刘老反复要求我们背诵和理解原文，观老师用五苓散，大致分为以小便不利为主症及兼症两种。 一、小便不利为主要症状的病症 很多患者以小便不利为主要症状来就诊，小便不利是五苓散证的首要症状，最初见于伤寒汗后损伤正气，邪气由太阳经表传至经府，致膀胱气化不利，症见小便不利，微热消渴，刘老用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一点最根本的病机，凡小便不利同膀胱气化不利者皆用五苓散，与原文中一样的外感引起者可以应用，其它原因引起的老师也同样应用，实际上后一情况在临床上更为多见，比如人至中年，正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能，这时仅是功能失调，不会有畏寒、肢冷等阳虚症状，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，五苓散于淡渗药中用一味辛温的桂枝助膀胱气化，仅轻轻温通而已，药后气化功能正常，小便即可通利。这时，一般医家往往用肾气丸治疗，而老师却用五苓散，以病机分析来看，用五苓散要更为适宜，肾气丸显然过于滋腻厚重了。 二、小便不利为兼症的病症 气的运行直接影响水的运行，老师对仲景水气病的学说有很深入的研究，在他的许多著作中都有论述，老师认为三焦为人之气水通道，有出有入方为正常，若水之通道只入不出，水无出路，则必致水邪逆而向上，四处为患，水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿；水饮凌心可致胸憋心悸；水饮凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿肿，这时让水有出路诸症方能解决。老师用五苓散治疗上中下诸多症候意在于此，老师曾在他的一部著作中记述过这样一个病例：一个男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英那等抗癫痫药物不能控制发作，自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷苏醒，观其舌淡胖苔白，又详问知其小便频数，排尿不畅尿量甚少，老师诊为太阳膀胱蓄水，水气上逆，蒙蔽清阳，老师以五苓散利小水，九剂药后病情大减，癫痫竟得以控制，《伤寒论》中有“渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆”，《金匮要略》中也有“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”一条，此病例正是验证，老师用五苓散通过利下窍而达到利三焦，除三焦之病变的功能。 在门诊中，老师很注意询问病人的小便，问起来十分仔细，如次数多不多，每次尿量多不多等。这一点十分重要。有的病人以眩晕来就诊，虽然小便不利很长时间，但他或觉得习以为常，或觉得小便不利与眩晕关系不大，医生不详问，他不会自己讲出来，老师曾针对一膝关节肿痛的患者对我们讲述问诊要详尽透彻的道理，这位患者自述双膝关节疼痛，详问知既痛且肿，再详问知有小便不利、口渴等气化不利之证，老师选用五苓散，如果不详问，是很难用到五苓散的，对于水气病患者，舌象也很重要，应见舌胖苔白水湿之象。 另外值得一提的，老师还用五苓散治疗没有小便不利症状的病症，一个患者体胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，见效却不能根治，痰总是绵绵不绝，老师以五苓散健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增而咳嗽痰多明显减少，老师说胖人多湿，痰湿一家，用五苓散渗利水湿，湿去则痰不生，此乃正本清源之法。 日期：2007年5月14日 - 来自[名家医案]栏目 五苓散 出处：《伤寒论》 本方由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝诸药组成。用于外有表证，内停水饮之证。症见头痛发热、水肿、泄泻；痰饮，脐下动悸，吐涎沫而头眩等。有利水渗湿，温阳化气作用。 赵羽皇云：“五苓散一方，为行膀胱之水而设，亦为逐内外之水饮之首剂也。”（《名医方论》）虽然本方所治之症不一，但若掌握其病机为膀胱气化不利，及主证小便不利，用之均有良验。方中由五味药组成，以利水之猪苓为主，故称“五苓散”。亦有“苓”为以“令”水行之意。 本方去桂枝名“四苓散”，至内伤饮食夹湿证。本方加入人参名“春泽汤”，其意在助气以生津，犹如春雨润泽一般；加茵陈则名“茵陈五苓散”，是治疗湿热发黄的效方。 日期：2007年3月16日 - 来自[妙方精选]栏目 【五苓散】 【附茵陈五苓散】 治脉浮小便不利，热微消渴者，发汗已，脉浮数烦渴者，中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者。 【组成】茯苓十八铢 猪苓十八铢 白朮十八铢 泽泻一两 桂半两 以上五味为散，以白饮，和服方寸匕，日三服，多服暖水汗出愈。 【注】是方也，乃太阳邪热入府，水气不化，膀胱表里药也，一治水逆，水入则吐，一消消渴，水入则消，夫膀胱者津液之府，气化则能出矣，邪热入之，若水盛，则水壅不化而水蓄于上，膀胱之气化不行，致小便不利也，若热盛，则水为热耗而水消于上，膀胱之津液告竭，致小便不利也，水入吐者，是水盛于热也，水入消者，是热盛于水也，二证皆小便不利，故均得而主之，然小便利者，不可用，恐重伤津液也，由此可知五苓散非治水热之专剂，乃治水热小便不利之主方也，若泽泻之咸寒，咸走水府，寒胜热邪，佐二苓之淡渗，通调水道下输膀胱，并泻水热也，用白朮之燥湿，健脾助土，为之提防以制水也，用桂之辛温，宣通阳气蒸化三焦以行水也，泽泻得二苓下降，利水之功倍，小便利而水不蓄矣，白朮须桂上升，通阳之效捷，气腾津化渴自止也，若发热表不解，以桂易桂枝，服后多服暖水，令汗出愈，是此方不止治停水小便不利之里，而犹解停水发热之表也，加人参名春泽汤，其意专在助气化以生津，加茵藤名【茵藤五苓散】，治湿热发黄，表里不实小便不利者，无不克也。 日期：2006年12月15日 - 来自[删补名医方论]栏目 拓展《伤寒论》方药临床应用的途径（四） 六、厘定证候 重新认识 《伤寒杂病论》虽为仲景手笔，而今之《伤寒论》曾流散民间，私相授受，辗转抄录，复经王叔和整理成册，虽功绩卓著，然不无错漏之嫌，或因古文质朴，义有未详者，故对某些条文，或某方所主之病症，实有厘定之必要。厘定之法，可从考据入手，亦可从临床实践入手，往往厘定证候之日，便是扩大经方运用之时，今从临床实践举例如下: 71条“太阳病发汗后……若脉浮小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，此为太阳蓄水证，用五苓散化气行水，势所必然，然72条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”，本条但曰烦渴，未及小便利否，历来注家多将本条与71条对勘，谓本条省略了小便不利之主症，笔者每读至此，常掩卷自忖，设果如注家之言，则本条与71条何异?似无并存之必要。 若本条即以烦渴为主证，又用五苓散主之，则渴从何来？是必膀胱气化不行，津液偏渗于前，而能正常运行之津液减少，津少必渴。然而渴饮无度，必小便频多，方能水津平衡，笔者以为此即72条消渴之真谛。诚然临床实际中，确有部分病例烦渴不止而小便频多，究其成因，较为复杂，其中有津液运行失常而致者，用五苓散通阳化气，从而津液运行复常，正合《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。其义有二：首先膀胱所藏之津液，在气化作用下，复归津液运行之轨道，其浊者，排出体外，反此为病，见前71条所述之证。再者，膀胱所藏津液，其来源大致有：小肠泌别清浊，而渗入膀胱；饮入于胃，由脾上输于肺，由肺而通调水道下输膀胱；肾为水脏，对膀胱有供养和促进作用，源流若是，而膀胱能藏与否，亦赖其气化功能，若膀胱气化不健，津液失藏，则必然小便频多，而烦渴不止，以五苓散复气化之职，即所以能藏津液，惟其津液能藏，则渴止而水泉有所制约。《素问·脉要精微论》曰：“水泉不止者，是膀胱不藏也”，令人群疑冰释。此论似乎不妥，然观《金匮要略》肾气丸既主虚劳小便不利，又主消渴，小便反多，饮一斗，溲一斗，证候相反，而温肾化气则一，是治在水脏。而五苓散既主小便不利，又主消渴小便频多，是治在水腑，异曲同工，其妙无穷。有患者某，女，43岁，住院号40094，渴饮不止，日至万余毫升，小便清长，已排除糖尿病，中医诊断为消渴，复因兼胃病多年，故投五苓散合茯苓甘草汤，治疗三十三天，诸症消失出院，随访未见复发。 七、复用经方 便是新法 经方配伍，往往药味较少，故功效较为单纯，若病情相宜，运用得当，每能效如桴鼓，因而有谓用经方需按经方之法，不得随意变更者。然则经方以至今日，生态环境、气候条件、社会因素、物质生活、文化教育，无不有所变更，故人群之疾病，古今难以完全相同，此所以用经方而需发展经方之来由。笔者酷爱经方，然不主张死守之，前文已有表露，今言复用经方，便是新法者，正以经方配伍严谨，功效单纯，而予复用经方，治疗复杂之病，带来有利条件，有时二方或三方相合而药物不过十味左右，而适应范畴，则不大相同。如前述四逆散合五苓散治疗乙状结肠冗长症，五苓散合茯苓甘草汤治疗消渴之类，是单一经方难以为功者。至于复用之原则大体如下：1.上下病情歧异，2.脏腑病变不同，3.兼证明显，4.表里寒热不一。如此则选择相应之经方复用。如桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤之类，乃仲景示范在先，而柴胡陷胸汤、柴苓汤(即小柴胡汤合五苓散)之类，是后人所发挥，以此为鉴，则复用经方必能变幻无穷，笔者常用小陷胸汤合大黄黄连泻心汤、桔梗汤治疗肺热痰盛，兼阳明燥热；小陷胸汤合栀子豉汤治肺热胸痛；半夏泻心汤合枳术汤治胃病心下痞硬而痛；五苓散合小半夏汤治寒饮吐泻；真武汤合麻杏石甘汤治下焦阳虚水泛，上焦痰热之咳喘；真武汤合五苓散治慢性肾炎水肿，有尿毒症者，并用大黄附子细辛汤灌肠等等，确能提高疗效。 笔者于病房工作期间，曾治慢性肺源性心脏病较多，其中有属下焦阳虚，上焦痰热者，见咳嗽痰多色黄，或白而黏稠，喘息不能平卧，紫绀，恶寒肢冷，小便短少。全身浮肿，心悸不安，脉虚数，或沉微，舌苔白等，若清化痰热，则益虚其真阳，若温阳利水，则痰热更重，施治颇为棘手，疗效不佳。后以真武合麻杏石甘汤，虽难以根治其病，然则确能提高疗效。如吴某，男，66岁，证候与上述略同，处方为：制附片10g，茯苓30g，白芍10g，焦白术10g，干姜10g，麻黄10g，杏仁10g，甘草5g，黄芩30g，鱼腥草30g，治疗一月左右，咳嗽稀少，活动则微喘，浮肿消失，缓解出院。犹须说明者，方中并无石膏，何谓麻杏石甘汤?盖以石膏大寒而质地沉凝，量少则无效，多则副作用明显，故取轻清上浮之黄芩、鱼腥草以代之，以为权变之法，黄芩虽重至30g，实践证明并无毒副作用，何况病轻则减。 至于经方复以时方，则前景更为广阔，而原理与前述略同，故不赘述。 八、但师其法 不泥其方 对《伤寒论》之运用，有更为超脱者，即但师其法，而不泥其方。仲景对此已有提示，如“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（277），是说太阴虚寒证，根据病情轻重，可酌情使用理中、四逆类方，并未指明某方主之。又如“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”（259），说明对寒湿发黄，务在温阳散寒除湿，其方可酌情选用，或自拟其方。再如“病痰饮者，当以温药和之”，乃示温化之法，而不定其方剂。以上为但师其法，而不泥其方药。更有仅师六经辨证之法，而不泥其具体治法方药者，如“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈”（49），说明表病误下，以致表里俱虚，而出现身重、心悸，或兼表证未解，然不可发汗，以虚其虚。“须表里实”，则可表里证俱解。如何实其表里？必“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（16），可见治法与方剂可相机而投。《伤寒论》精神如此，而临证之际，医者务须发挥创造性思维。有李某，女，64岁。从足至腰部满布紫癍一年。患者于三年前确诊为膀胱癌，作部分切除术，继以膀胱局部化疗三年。于一年前发现足部瘀癍扩散，渐至双膝关节，愈发愈多，融合成片，呈深紫色，足背近似黑色。三个月前仍向上发展，直达腰部，色深红带紫，几无完肤。西医曾作多种检查，诊断为“毛细血管扩张性紫癜”，服“止血芳酸”之类，不能控制其发展，伴微痒不痛，口干不欲饮，多饮则恶心，大便秘结，三日一行，微咳有痰，足底疼痛，不任远行，脉弦，舌苔白薄。考发癍一证，多属胃热炽盛，波及营血，血热妄行所致。而发癍之论治，非《伤寒论》所长，乃温病学之能事。 因思叶天士在《外感温热论》中论癍：“如淡红色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非阴癍即虚癍”。此例与叶氏所言较为相合，惟癍色略有不同。盖叶氏之论，病在初发，血络受伤未甚，而此例病程一年，癍色逐渐加深，故不得以癍色而否定之，是以当属虚癍。叶氏又云：“齿缝流清血，痛者，胃火冲击也；不痛者，龙火内燔也”。齿衄与发癍，自不相同，而属热伤血络无异。此例皮肤微痒而不肿痛，更无阳明燥热之征，以理揆之，则非胃热损络，而属龙火灼伤。分析至此，则如何与六经辨证联系？盖病起于膀胱，又为化疗所伤，似与肾移热于膀胱有关。观“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”（293），本条以尿血为临床证象，是肾移热于膀胱，耗伤血络所致。此案不曾尿血，而血溢肌肤发癍，是病症不同，而相火伤络之机理相同。又此案足底疼痛，与足少阴肾经相关，考《灵枢·经脉》篇：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心，出然谷之下，循内踝之后，别入跟中”。发癍与足底痛，应视为有机联系，似可印证前者之思考。《灵枢·本脏》篇：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。此例于膀胱癌术后，继以局部化疗，内则伤其所合，令肾阴暗耗，龙火亢盛，而亢盛之火，伤及外应之腠理皮毛，络脉受其煎迫，血溢其间。此乃全部病情之机理所在。是师六经辨证原理，并参合温病学说之结果。师法如此，则滋肾养液，活络化癍，兼以和胃为法，乃必然之势，而用方以六味地黄汤为主，是不泥其方也。疏方于下：生地10g，山药10g，山萸肉10g，茯苓30g，丹皮10g，泽泻10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，广木香10g，砂仁10g，紫草10g，鸡血藤30g，忍冬藤30g。上方略事加减，共服五周。瘀癍消退，惟足背部癍退后有色素沉着，精神好转，足底不痛，口干不明显，二便自调。迄今二年，未见复发。(全文完) 日期：2006年9月18日 - 来自[药物与临床]栏目 聂惠民：《伤寒论》方药解析 五苓散（二） [原文] 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72) [提要] 补述蓄水证的脉证。 [阐论] 此条承上条叙述发汗后，表不解，水饮内蓄之证。脉见浮数，为表邪不尽之象。烦渴乃心烦、口渴之谓。因汗后表邪随经入里，膀胱气化失职，下焦蓄水，津液不能上承而致。烦渴也可理解为口渴之甚。证属蓄水，故小便不利等表现，当为必见之症状，治以五苓散解表利水。 上条蓄水证言脉浮，本条言脉浮数；上条谓消渴，本条谓烦渴，两者揭示同一病机互相补充，故需相参互证方能全面。 医案选录 医案一：太阳蓄水证 某某，胀满跗肿，小溲短涩不利，便泄不爽，当开太阳为主。五苓散加椒目。 (《临证指南医案》) 医案二：蓄水证 某某，67岁，少腹单胀，二便通利稍舒，显是腑阳窒痹，浊阴凝结所致，前法专治脾阳，宜乎不应，当开太阳为要。五苓散加椒目。(《临证指南医案》) 医案三：尿崩症 患儿，3岁，1988年10月初诊。一月前患儿烦闹欠安，口渴欲饮水，饮水量增多，随之尿频，多尿，尿清长。外院诊为尿崩症。前医采用六味地黄汤加味治疗，病情未见明显改变。随来就诊。证见：烦渴欲饮，小便不利，尿多、尿频，夜尿亦增，便和，食纳欠佳。脉略数，苔薄白。证属气化不利，而致排尿异常，治当化气行水，宗五苓散化裁，方用：五苓散加生龙骨、五味子、炒山楂、太子参。六剂水煎服。诸证皆减，前方加桑螵蛸，继服六剂，调治月余，尿比重正常而病愈。一年后得知，病未复发。(《聂惠民医案》) [原文] 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74） [提要] 太阳蓄水重证的证治。 [阐论] 太阳病中风发热，六七日不解，邪气随经入腑，致形成经腑俱病，故曰“有表里证”。这里表证指太阳表证如发热、恶寒等；里证指蓄水证而言，如心烦、小便不利等，既有太阳经证，又有太阳腑证。“渴欲饮水”，饮不解渴，正所谓“消渴”之象，是太阳蓄水证的主证之一。若“渴欲饮水”，水入则吐，吐后再饮，再饮再吐，这种现象称为“水逆”。水逆证是蓄水的重证。因水蓄于下，气化不利，影响胃失和降，所饮之水，拒不受纳，则上逆而吐，究其病因，非火、非痰、非食、非郁，而是来源于“水”，是水邪上逆而致，故为“水逆”。治用五苓散。 本条和71、72条都是讨论蓄水证，虽表现不同，但内容相符，病机一致。本证的辨证要点以小便不利、消渴、水逆等为主。 一般水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。但当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的症状，这是特殊性；如水逆上犯肺，胸闷而喘，上犯清阳则眩，如苓桂术甘汤证的起则头眩，证候虽异，而病因相同。如《金匮要略》用五苓散治癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。 医案选录 医案一：眩晕 (链霉素中毒) 刘某，男，40岁。干部，汉族，入院日期：1975年7月7日。住院号：17733。 主诉：眩晕2个月。现病史：该患在四月初因坐骨神经痛，曾用激素及青霉素、链霉素治疗，几日后自觉口周发麻，共用链霉素14g，而后出现持续性头晕，伴有轻度恶心，血压上升150／100mmHg，经服降压药，血压恢复正常，但眩晕不止，且日渐加剧，行走不稳，坐、站立时眩晕尤甚，视物旋转，起则头眩，平卧时症状消失，随之听力减退，即入院治疗。查体：扶入病房，走路不稳，精神萎靡，语言流畅，心肺听诊未见异常，腹部平坦而软，肝脾未及。神经系统检查，颅神经：眼底正常，眼球活动良好，震颤(一)，四肢无瘫痪及不自主运动，生理反射存在，未引出病理反射，眼睑震颤(+)，闭目难立，轻微不稳，走路蹒跚，指鼻、对指试验良好。经神经科及耳鼻喉科会诊。诊断为：眩晕综合征(链霉素中毒)。经用维生素C、维生素B族、输液康得灵治疗，服用中药羚羊、犀角，安宫牛黄丸，效果不显。改用中药养阴清热，平肝潜阳之方，均未见效，而请余会诊。 现表现为：头晕目眩，坐立尤甚，视物旋转，如坐舟车，行走不稳，步履蹒跚，精神倦怠，喜卧休息，坐立眩甚，时时恶心，口干欲饮，心烦，饮食一般，二便尚可，面色虚浮且白，诊其脉沉缓，舌苔薄白而滑。观其脉证，此乃痰湿内阻，水气上冲而致眩晕，治以化气利湿，宗五苓散化裁，处方：茯苓15g、猪苓9g、苍术12g、桂枝6g、甘草6g、葛根15g、泽泻9g、生地12g、川芎6g。水煎温服。进药六剂，诸证好转。服药24剂，眩晕消失而出院。追访一年，健康工作。(《聂惠民医案》) 医案二：水逆证 胡永隆之子三岁，其弟久隆之子四岁。时当夏季，患烦渴吐泻，俱付幼科医治，病势转剧，惟永隆求治于余。视其汗出烦躁，饮水即吐，泄泻急迫，小水短赤，舌干芒刺，中心黄苔甚厚，时时将舌吐出。细为思之，与仲景所谓太阳中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，治与五苓散者相符。但此为烦热蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之味，引之屈曲下行，妙在剂中之桂，为膀胱积热化气之品，又合热因寒用之旨，庶几小便通而水道分清矣。以猪苓、茯苓、泽泻、白术、肉桂、黄连、栀子，二剂而愈。(《谢映庐医案》) [原文] 伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73） 茯苓二两 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 生姜三两，切 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 [提要] 水蓄下焦与水蓄中焦的辨证要点。 [阐论] “汗出而渴者，五苓散主之”，属汗出后太阳之气被伤，膀胱气化不行，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利，治以五苓散。若汗后胃阳被伤致水停中焦，口不渴而小便自利者，治以茯苓甘草汤。 茯苓甘草汤中的茯苓淡渗，桂枝温阳，生姜温胃，甘草和中，四药配伍，温胃散水之功最佳。 本条以口渴与否辨五苓散证和茯苓甘草汤证的不同。但口渴这一症状仅为鉴别要点之一，茯苓甘草汤证尚兼见小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可听到振水音等。本条应与356条合观，当有“心下悸”，则为全面。 笔者临床应用 茯苓甘草汤用于胃阳损伤，水停中焦，据此治疗慢性胃炎，证见胃脘部胀满，口中黏而不欲饮，上腹部有振水音者，宜本方温胃化饮。若有便溏者，酌加炒薏仁；若有脐下悸者加大枣；若心下悸者，加党参、黄芪。 日期：2006年9月18日 - 来自[中医中药]栏目 聂惠民:《伤寒论》方药解析 五苓散（一） [原文] 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71） 猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮 上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。 [提要] 辨胃中干与蓄水的证治。 [阐论] 本条文分二段分析。第一段从“太阳病”起至“令胃气和则愈”止，叙述了太阳病发汗后，由于汗出过多，损伤津液，致胃中干的证治。其中“烦躁不得眠，欲得饮水”为发汗虽使表邪得解，但因汗出太过，损耗津液，致胃中阴液一时性不足出现的证候；“少少与饮之”，是指胃中干的救治之法，即此时给予少量多次的饮水，使胃得滋润，津液恢复，病证自除。此段为本条的陪笔。若饮水后不愈，其邪有阳明之热时，则为白虎汤或白虎加人参汤证。 第二段从“若脉浮”起至“五苓散主之”，叙述蓄水的证治。太阳病发汗后，表邪不解，邪气随经入腑，膀胱气化不利，形成蓄水证。大汗出后，脉仍见浮，身有微热，说明病尚有表。小便不利，消渴，此为膀胱气化不利，输转失职所致。津不上承则消渴，津不得下输则小便不利。 本条重点在阐述蓄水证的成因及证治。太阳病，汗不如法，大汗出，产生了两种不同的变化。条文前半段叙述汗后津伤，胃中干而见口渴，烦躁不得眠之证，乃假宾以定主。重点在后半段论述汗后气伤，致使膀胱蓄水，而见小便不利、消渴等症。两者虽皆见“渴”，但病机有异，治法各殊，并列论述，以突出重点。本文前半段为水干证，后半段为水蓄证。前者为宾，后者为主，此乃假宾定主；前者为虚，后者为实；前者为反，后者为正，采用虚实反正，以虚代实的写法。治蓄水证用五苓散。五苓散中的猪苓甘淡，主利水道，能化决渎之气，功与茯苓同，且淡利泄水之力，较茯苓更捷；茯苓甘淡，利小便化水气，是利水除湿之要药；泽泻甘寒，利水渗湿泄热，最善泄水道，专能通行小便，透达三焦蓄热停水，为利水第一佳品；白术甘温，补脾燥湿利水，助脾气以转输，使水津能四布；桂枝辛温通阳，化气以利水，又可外散表邪。五药相合，为化气行水之剂。此外，服药以“白饮和服”，乃有桂枝汤啜粥之义；“多饮暖水”，以行药力，助汗以行津，使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之邪得解。五苓散传统剂型为散剂，冲服后，应多饮水，至微有汗出为好。现代一般用汤剂，热服，但不宜煎得过浓，以免减弱渗利之性。 蓄水证的病机为膀胱气化不利，水不下输，津不上布；证候表现为小便不利、烦渴、舌苔薄白而滑润。本证小便不利为主要特征，小便不利的产生，责之于膀胱气化不利。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。气化功能正常，则小便通利，排尿正常；若膀胱气化失职，水蓄于下，不得通利，故每见小便不利。然何谓小便不利，证候特征如何?《伤寒论》中对小便证候的论述，多以小便利与不利言之。但究其含义，小便不利，所赅甚广。就其病性来说，有虚实寒热之分，从其症状而论，有小便次数的多寡、尿量的多少及排尿困难与否。虽然症状各自不同，而产生的机理，又皆与膀胱气化不利有关。临床表现皆以尿频、尿急、尿量短少为主，可见小便不利，非单指尿液减少。凡是小便排出困难，不能如常通利，或有频数、或为尿少，皆可以小便不利名之。 小便不利是蓄水证的主症，蓄水证形成的机理，责之于水液代谢的失常。《素问·经脉别论篇》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”说明正常水液的循环，是水先入于胃，藉胃气的腐熟之功，使水液游行于下，并摄取水之精气而上输于脾。脾与胃相表里，脾为胃行其津液，故脾又将水精上归于肺 (敷布)。归肺之水精，处于上“升“阶段。水至高源(肺为水之上源)，又借肺气的呼吸与“通调”才能或散、或降，而润泽周身。肺主气，行治节，通调水道，下输膀胱为“降”。肺的功能使水津或向外宣发，叫“浮”，或向内下降为“沉”。凡下行之水，最后必归于肾(水脏)，藉肾的气化功能，使水之清者，上升于肺；水之浊者，下输膀胱(水腑)，或蓄或泻，以为生理。总之水液代谢是由胃、脾、肺、肾；三焦五经之气，经过升、降、浮、沉的生理活动，才能形成为“水精四布，五经并行”的水液代谢的新陈更替作用。 若水液代谢过程中，某一脏腑发生病理改变，皆会影响水液代谢的失常，临床上即表现出相关的证候表现。蓄水证的病变重点在膀胱。膀胱为水腑，乃水液都会之处，气化则水液运行排出，若膀胱气化不行，水不下输，停聚于内，则为太阳蓄水证。 关于五苓散的服法： ①白饮和服。“白饮”诸家无注，《医垒元戎》作白米饮。以白饮和服，乃有桂枝汤啜粥之义，以助脾气，脾机一转，使水津四布，五经并行。 ②多饮暖水：“暖水乃充肤热肉，淡渗皮毛之助也，散曰汗出愈。”(《伤寒论章句》)此乃暖水以行药力，行津助汗，故汗出。汗出说明内停之水饮已因三焦膀胱气化得行，与其相应的腠理毫毛外窍亦通，故见汗出而邪解。 ③有无表证皆可用：五苓散之称，苓者，令也，行肺治节之令，行三焦，膀胱之气。利膀胱则能利三焦，利三焦则能利肺气，可见五苓散能利小便，通水道，因此内有水气，小便不利者，均可用，故不必非有表证不可，如无表证时，亦可应用。 ④关于桂枝与肉桂问题：对于五苓散中之桂，有用桂枝者、有用肉桂者，意见不一。张璐曰：“桂枝味辛，所以散邪和荣也，欲兼温表，必用桂枝；专用利水，则宜肉桂，妙用全在乎此。”又有《名医方论》主张桂枝、肉桂，辨证选用。此说皆可参考。笔者临证，多用桂枝，辛温通阳，化气行水，而两解表里。所谓表里者，乃经与腑也。须待肾阳虚者，方用肉桂。 应用五苓散时要与小青龙汤证和白虎加人参汤证鉴别。 1．五苓散证与小青龙汤证皆外有表邪，内有停饮，也同有口渴、小便不利等。但前者为水停膀胱，后者是心下有水气；前者口渴、小便不利是必然症，后者则是或然症；前者多有汗出，后者无汗。 2．五苓散证与白虎加人参汤证皆有烦渴，但前者是表证未罢而脉浮数，后者是表证已罢而脉洪大；前者证见微热、烦渴轻、小便不利，后者证见大热、大烦渴不解。 从《伤寒论》、《金匮要略》记载，五苓散用于太阳蓄水证、霍乱吐泻和痰饮咳嗽等三个方面。 笔者临床应用 五苓散常用于治疗急慢性肾炎、传染性肝炎、肝硬化腹水；急慢性肠炎、泌尿系感染、心脏病、浮肿、慢性胃炎等有效，但必具备本方证特征。 (1)肾炎：见水肿尿少者，本方加大腹皮、车前子、黄芪、山药、金银花等。 (2)膀胱炎：见尿急、尿频、尿痛者，本方加通草、车前子、竹叶、炙甘草、生地等。 (3)神经性尿频：见小便频数、尿急，甚则伴有遗尿，但无明显尿痛，亦无明显阳性体征，尿常规阴性，宜本方加覆盆子；若阴寒为重，宜本方加附子。 (4)水疝：肾囊水肿，甚则肿势通明、疼痛，本方加薏苡仁、橘核、川楝子。 (5)急性肠炎：水泻如注、小便少，甚者小便全无者，本方加葛根、黄芩、黄连、炙甘草、薏苡仁；若热重者，去桂枝为宜。慢性肠炎，稀水便者，本方合入理中汤治之，效果为佳。 (6)胃潴留：胃内有振水音，属水气不化者，宜本方加生姜、甘草、党参、厚朴、陈皮。 (7)慢性肝炎：见小便短少、腹胀者，宜本方合入小柴胡汤加茵陈治之。 (8)产后尿潴留：见小便不利者，宜五苓散加乌药。 (9)眩晕证：属水饮内停者，宜本方加甘草、葛根。 (10)尿崩证：见多饮多尿、属气化不利，水津不布者，宜用本方。 (11)心源性水肿：见心悸，气短胸闷，小便不利，下肢浮肿，按之凹陷，乏力者，宜本方与生脉饮合方治之。若肿甚者，加车前子；虚甚者加黄芪，酌加西洋参。 (12) 尿频、尿闭：五苓散既可以调治尿频，又可以调治尿闭(癃闭)，具有双向调节作用。 “尿频”因下焦膀胱湿热所致小便不利，即现代之膀胱炎，可用五苓散酌加通草、双花、车前子、竹叶、生草等清热解毒利湿之品而取效。 若为神经性尿频，治宜调节膀胱气化功能，对此采用五苓散化气行水，康复膀胱职能，使排尿通利，尿频、尿急消失，此乃气化水行、水道畅通之故。 对于尿闭 (癃闭、尿潴留)，以五苓散为主方，据病性寒热虚实而化裁，治在化气利水，调节膀胱水腑、三焦水道、肾之水脏的水液代谢功能，而促使小便通畅，达到疗效。 医案选录 医案一：尿频(神经性尿频) 李××，男，7岁，小学生，患尿频半年余，初始小便次数为多(比一般儿童)，每次入厕，无尿痛不适，亦无其它异常。在外出之前或看电视之间，每次排尿，偶有夜尿增多。然均视为正常事，未加注意。继之升入小学，尿频有增，除课间排尿外，每节课须申请去小便1～2次，伴有尿意急迫，稍迟则便于裤中，影响课堂纪律和个人卫生，故引起重视。前去医院经化验检查未发现阳性体征。病情不愈，求中医诊治。主症：小便频数，伴有尿急，大便如常，食纳亦可，脉略数，苔薄白。此证乃膀胱气化失职而致小便不利。宜化气行水，宗五苓散化载。处方：猪苓、茯苓各8克、泽泻8克、桂枝4克、白术5克、党参6克、生龙骨12克、覆盆子3克。六剂，水煎服。药后诸证皆减，调治月余而愈。追访三月未复发。(聂惠民医案) 医案二：急性肾炎 王××，女，11岁，学生，病三周，浮肿尿少，腰痛乏力，面色苍白，脉沉细、苔薄白。尿常规：蛋白+++，白细胞8～10，红细胞10～15；血常规：白细胞 10900。某医院诊为急性肾炎。中医辨证：膀胱气化不利，水湿内停而致。宗五苓散化裁，处方：茯苓12克、猪苓12克、泽泻12克、桂枝4克、炒白术10克、金银花15克、生黄芪12克、山药10克，车前子10克，水煎温服。进药六剂，诸症大减，守方调治月余而愈(尿常规阴性)，追访三年，病未复发。(聂惠民医案) 医案三：产后尿闭(尿潴留) 张××，女，29岁，患者产时阴道裂伤，缝合后出现尿潴留，排尿困难，遂致尿闭，少腹胀痛。行留置导尿术，治疗三天后，仍不能自行排尿，小便点滴难下，少腹胀满急迫，烦闷不安，苔薄白，脉沉缓无力。证属产时劳伤，膀胱气化不利而致。治宜化气行水，兼以益气，宗五苓散化裁。处方：猪苓、茯苓、泽泻各12克，白术10克、桂枝5克、党参15克、金银花15克、通草6克。水煎服。3剂后，尿断续排出，继进5剂，排尿正常，追访五年未复发。(聂惠民医案) 医案四：睾丸鞘膜积液(水疝) 马×，男，2.5岁。病二周余，某医院诊为睾丸鞘膜积液，拟手术治疗。由于患儿家属不同意手术，遂来门诊中药治疗。证见：肾囊肿大如鸡卵大(右侧)，肿势通明，哭闹时肿胀尤甚，饮食不佳、大便尚可，小便量少，苔薄白，指纹略淡。证属气化失职，水湿蓄聚而致。治以化气行水为宜。宗五苓散化裁。处方：猪苓 10克、茯苓10克、泽泻10克、桂枝3克、炒白术8克、橘核6克、炒薏仁10克、川楝子5克，水煎温服。服三剂后肿势大减，余证亦轻，继进四剂，积液消失，肾囊恢复正常。三年未复发。(聂惠民医案) 医案五：遗尿 王×，男，13岁，1990年7月30日初诊。 患儿遗尿，从小一直尿床，经治疗效果不理想，加之患儿怕羞，治疗难于坚持，至今仍遗尿，时伴有尿频，无尿急、尿痛。发育正常、营养良好，脉沉略弦，苔薄白，舌尖红。据《素问·宜明五气篇》曰“膀胱……不约为遗尿”。此病责之于膀胱气化功能失职而致，治当调理化气功能。取五苓散加覆盆子、桑螵蛸、龙骨、炙草。水煎，服药六剂。睡中已知尿意，有时能自动起床小便。上方加双花，继服药十余剂，遗尿消失。(聂惠民医案) B05.4 日期：2006年9月18日 - 来自[中医中药]栏目 五苓散治疗小便不利的临床应用 一、概述 五苓散出自《伤寒论》，主要用于治疗太阳表邪未解，内传太阳之腑所形成的太阳蓄水证。在《伤寒论》中运用五苓散的原文共有8条之多，所论述的五苓散证的主要症状是“小便不利”，可伴见“烦渴”、“汗出而渴”、“欲得饮水”等症状，其中小便不利是最具特征的症状。小便能够从体内正常排出，有赖于膀胱气化功能的正常。膀胱为水府，是水液代谢过程中的一个重要脏器。经曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”因此，膀胱气化不利，则水液散布代谢失常，水蓄于下，不得通利，这是小便不利发生的重要原因。 五苓散能够通阳利水，是治疗因膀胱气化失司，引起小便不利诸证的良方。五苓散方中，茯苓甘淡，利小便以利水气，是利水除湿之要药；猪苓甘淡，功同茯苓，主利水道，且淡利泄水之力，较茯苓更捷；泽泻甘寒，利水渗湿泄热，最喜泄水道，专能通行小便，化决渎之气，透达三焦蓄热停水，为利水第一佳品，猪苓、茯苓、泽泻三药淡渗利水以利小便。白术甘温，补脾燥湿利水，助脾气以转输，使水津能四布；桂枝辛温通阳，化气以行水，又能外散表邪。二苓配泽泻，导水下行，通利小便，效果显著；茯苓配白术，健脾利水；茯苓配桂枝，通阳化气而利水。五药相合，改善气化，通利水道，气化水行，水津代谢正常，使小便不利自除。 二、临证经验 1．遗尿 王某，男，13岁，初诊时间为1991年9月。因自幼遗尿，每晚必遗尿1～2次而来诊。患儿发育正常，除遗尿外无其它不适之述，因其已成少年，数年 日期：2006年9月18日 - 来自[药物与临床]栏目 五苓散合失笑散治疗尿道综合征临床观察 undefined 日期：2006年8月20日 - 来自[2005年第3卷第21期]栏目 。。。。。。。。。。。。。。。。 古方今用——五苓散治疗脑积水1例 脑积水，是因先天性或后天性颅内疾病引起脑脊液循环途径受阻或吸收障碍，脑脊液分泌过多，使脑脊液在脑室系统或蛛网膜下腔逐渐积聚，并有颅内压增高者称脑积水。 引起脑脊液过量的原因有三：（1）分泌过多；（2）吸收太慢；（3）液体运行不畅。前2种情况少见，绝大多数是脑脊液循环障碍所致。中医将本病归纳在“解颅”病中，认为其病的根源是肾虚。肾主水，肾虚则水液运化障碍，而停积脑中；肾又主骨生髓充于脑，肾虚则主骨充脑无力，颅骨的合缝与脑的发育均不良。所以从宋代的钱乙开始，就用补肾与利水两法治疗本病。积水多，颅内压高，则重在利水；积水控制，颅内压不高，则重在补肾，以治其本。此外，外伤瘀血不化，也会阻碍颅内津液的运行而导致积水，这类病人又当用活血化瘀利水为主要治法。 笔者在跟随张家礼教授上门诊期间，就亲眼见其用五苓散治疗小儿脑积水取得显效，现报告如下。 1 病例介绍 患儿，男，4岁， 达州人，因头颅增大曾多方求医诊治，无效。于2001年10月23日经人介绍至成都中医药大学抚琴门诊部张家礼老师处就诊。予五苓散加味。连续服药1个月后复诊，头围明显减小，精神情志活动也有了明显改善，已无呆痴之状。但其仍形态消瘦，面色白，头颅较大，目无神采。舌淡，苔白润，脉细。患儿家长诉小便黄少，症状明显改善。服药前食欲不佳、表情呆滞，服药后胃口好多了，神志也比以前清楚，智商也有所提高。感冒的次数也减少了。效不更方，张老师处方如下： 桂枝8g，茯苓10g，泽泻10g，猪苓10g，法夏10g，白芷8g，葶苈子6g，杏仁10g，石菖蒲10g，炙甘草3g。患者反馈疗效甚佳。 2 体会 五苓散本是《伤寒论》中治疗太阳经腑同病的主方，病为膀胱蓄水，病位在下。虽为利水之法，但脑积水为脑部积水，病位在上。五苓散怎能切中病机呢？从本例脑积水辨证分型来看，属脾肾阳虚，水湿内停。“肾主骨生髓”，而“脑为髓海”，可知肾与脑关系密切。肾主骨的功能失常，则囟门不闭，肾生髓功能异常，则影响髓海的正常储纳。“真阳不足，不能化气生髓，塞水为积，潴留于脑……”。而脾为后天之本，脾虚水停，痰湿上泛清空，聚滞脑络，又是脑积水形成的又一重要因素。 五苓散的温阳化气、利水渗湿之功正好使停滞于内的水湿随小便而去。虽然五苓散用于治疗太阳经病证，但对与其相表里的足少阴肾经也必有一定的调治作用。同时，太阳经与督脉相连，督主一身之阳，上通于脑，关系着脑脊液的循环。因而，五苓散也可间接调节其脑脊液的循环。脾喜燥恶湿，水湿去，则有助于脾功能的恢复。且方中白术、茯苓均入脾经，又有健脾的功能。可见，五苓散针对各个环节，标本兼顾。西医认为脑积水主要由脑脊液循环发生障碍所致，因脑脊液产生过多或蛛网膜吸收发生障碍所致较少见。西医常用利尿药以减轻颅内压而改善症状。据动物实验观察，五苓散的排尿作用（排尿时间、排尿量）均优于呋喃苯胺酸（速尿）。这也为五苓散的选用提供了一个有力的证据。 再看方中药物，猪苓、茯苓、泽泻三味药合用通利小便，淡渗利水，而又不重伤津液，白术苦温运湿健脾，标本兼顾，既使脾气转输，津液得以正常输布，又有燥湿利水之功。桂枝辛温，蒸化三焦之力可谓是此方直达病所之关键。桂枝外解太阳表邪，内入膀胱温阳，通利小便，且蒸化三焦而使气腾津化，使三焦通利，水道畅通，而使脑中之积水随小便而出。上、中、下焦兼顾，难怪五苓散对多种水湿饮停病证都有奇效。在此基础上，张老师加上葶苈子强心利水消肿，降低颅内压；半夏燥湿化痰；白芷通窍，兼活血引经；石菖蒲开窍；杏仁宣肺，提壶揭盖，兼祛外邪，从而加强五苓散的力量和针对性。当谈及此病案时，张老师还提到《金匮要略》中的原文：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癜眩，此水也，五苓散主之。”五苓散中包含了一个泽泻汤，用于健脾利水，燥湿除饮。小孩可能表达不清，但因水饮压迫大脑，必定有“神不爽，头晕目眩……泛恶作吐”等症状。当脑积水病情严重时，可出现生长发育障碍，智力差，视力减退，癫痫。五苓散可治疗水痫，亦可借治脑积水。 随着医疗卫生事业的发展，人们生活水平的提高，人们对许多疾病都有了新的认识和理解；同时由于气候的变化，饮食习惯的改变，以及西药的介入，很多的疾病也发生了变化。而辨证施治是中医的特色，因而我们在选用方药时，只要准确地把握住病机证型，就可以古方今用，而不拘泥于前人所述疾病。这才是中医选方用药的精妙之处。 作者单位： 610075 四川成都，成都中医药大学基础医学院99级7年制中医2班 (编辑：李 令) 日期：2005年12月26日 - 来自[2005年第1卷第2期]栏目 五苓散临床辨证应用举隅 五苓散的应用很广，现就多年来的临床应用辨证治疗疾病的体会总结如下。 1临床资料 1.1治疗特发性水肿临床上部分患者每见下肢水肿，白日加重，休息一晚，次日晨起明显减轻，女性患者多于男性，心、肝、肾三脏功能均正常，此时采用五苓散加味治疗，每收奇效。 病案举例：患者，女，48岁，农民，2004年6月11日初诊。主诉：双下肢水肿2个月，白日加重，晨起减轻，尿检及肾功能均正常，平时易感冒，体倦乏力，舌质淡，苔薄白，脉濡缓。辨证：脾虚气弱，水湿下注。处方五苓散加味：白术15g，茯苓30g，泽泻15g，猪苓15g，桂枝10g，生黄芪30g，7剂煎服。药未尽剂，病已痊愈。 1.2治疗慢性泌尿系感染急性泌尿系感染因失治、误治致病程延长，缠绵不愈，转为慢性，抗生素运用效果不显，此时采用五苓散加味治疗，常常效果良好。 病案举例：患者，女，37岁，农民，2003年9月10日初诊。主诉：尿频、尿急、尿痛1周余，自服诺氟沙星及氧氟沙星，未见明显效果，既往有本病史2年，贪凉饮冷易发，舌淡少苔，脉弦紧。辨证：脾阳虚弱，气不化津。处方五苓散加味：白术15g，茯苓15g，泽泻15g，猪苓15g，桂枝10g，干姜8g，乌药10g，小茴香10g，琥珀末3g（冲），海金沙10g（包煎），7剂煎服。服完上药，诸症皆除。 1.3治疗梅尼埃病梅尼埃病是以反复发作性眩晕为主要症状的一种内耳疾病，西药目前尚无特效疗法，中医根据辨证用药，常可取得良好效果，采用五苓散加味治疗本病，疗效甚好。 病案举例：患者，男，37岁，工人，1990年8月5日初诊。主诉：反复发作性眩晕1周余，发作时天旋地转，如坐舟船，恶心呕吐，二目难睁，唯闭目静卧，稍得好转。在他院检查，诊为梅尼埃病，经口服西药及输液治疗1周，效果甚微，转用中药治疗，中医所见：眩晕，闭目静卧，舌淡，苔薄白，脉濡滑，此为脾虚不运，水湿内停，肝风带湿，痰扰睛空，清窍闭塞所致。治则：健脾利水，熄风化痰。处方：白术15g，茯苓30g，泽泻15g，猪苓15g，桂枝6g，天麻10g，僵蚕10g，白附子10g，生姜10g，7剂煎服。1990年8月12日二诊，上方7剂后，病去大半，只觉头重，近2日眩晕未作，药已中病，守不更方，原方7剂继服，随后追访，完全治愈。至今未发。 1.4治疗病毒性肝炎临床上有部分急性病毒性肝炎采用清热利湿法，非但不效，反致腹胀加重，食欲更差，更增腹泻，此为湿阻气滞，中焦壅塞，采用五苓散加味化气利湿，疏利中焦，症状立即减轻，辅以西药保肝治疗，对促进患者康复可明显缩短疗程。 病案举例：患者，男，31岁，工人，1997年8月11日初诊。主诉：恶心、厌食、体倦、尿黄1周，巩膜黄染，肝功能显示异常，符合传染性肝炎的诊断。前医用茵陈蒿汤加清热利湿之剂，腹胀更甚，更增腹泻，舌质淡红，苔白腻，脉濡缓。此为湿阻气滞，中焦壅塞，治当化湿理气，疏利中焦，用五苓散加减：白术10g，茯苓15g，泽泻15g，猪苓15g，茵陈30g，丹参15g，郁金10g，焦三仙各10g，7剂煎服。二诊：1997年8月18日，服上药，腹胀明显减轻，腹泻止，腻苔渐退，原方7剂继服，经上方加减化裁，配合西药保肝治疗，1个月后复查，诸症消失，肝功能正常。 2讨论 五苓散来源于中医经典名著《伤寒论》，全方由白术、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝5味药组成，功能化气利水，健脾利湿。原治内停水湿，外有风寒之证，因太阳表邪未解，内传太阳膀胱之腑，致膀胱气化不利，水蓄下焦，形成太阳经腑两病，因外有表证，故见头痛、发热、脉浮，膀胱气化失常，水气不能通调，则小便不利，水蓄下焦，以致津液不能上布，出现烦渴欲饮，这叫“蓄水”证，若进一步见到渴欲饮水，水入则吐，这又叫“水道”证，亦是由于膀胱水气不化，影响水液正常传输，致水停于胃，胃气上逆所致，见伤寒论原文第71条、72条、73条、74条方中茯苓，甘淡渗湿，通利小便，桂枝辛温，既能温化水饮而利小便，又能疏散表邪而治表证，泽泻甘寒渗湿，助二苓以利水，白术苦湿健脾燥湿，使脾健湿去，诸药合用，具有化气利水，健脾祛湿之功效。在临床上，笔者将其治疗进行了拓展，凡具有气不化津，水湿内停证候的，均可按本方进行化裁治疗，这也体现了中医异病同治的辨证特点。 (编辑 唐城) 作者单位： 017000 内蒙古 鄂尔多斯市第二人民医院 日期：2005年10月6日 - 来自[2005年第2卷第6期]栏目 真武汤和五苓散加味治疗冠心病、心力衰竭临床观察 根据祖国医学理论和现代中西医结合研究成果，认为心力衰竭的病理机制在于阳气虚衰为本，产生瘀血、水饮等病理产物蓄结于体内所致。西医治疗主要是强心利尿扩血管，但长期应用有许多毒副作用。据中医学病机理论，我们以温阳利水、益气活血为大法治疗冠心病心功能不全，取得较好疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组82例全部为住院病例，根据临床表现、病史、症状、体征、心功能检查确诊为冠心病、心力衰竭。除外严重肝肾功能不全、心律失常、电解质紊乱等症。82例患者随机分为两组:治疗组45例，男24例，女21例，年龄最大79岁，最小43岁，合并高血压8例、肺部感染4例，糖尿病4例，心功能Ⅰ～Ⅱ级26例，Ⅲ级19例;对照组37例，男22例，女15例，年龄最大80岁，最小41岁，心功能Ⅰ～Ⅱ级21例，Ⅲ级16例。合并症与治疗组相仿。 1.2 治疗方法 1.2.1 治疗组 原有20例长期或间断服用强心利尿剂的予逐渐减量，同时所有病例服用中药汤剂。处方:制附子10g（先煎），生姜9g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻10g，生芪3g，桑白皮15g，葶苈子15g，桂枝10g，白术10g，白芍10g。水煎服，每日1剂。 1.2.2 对照组 予强心利尿扩血管药物口服，口服地高辛0.125～0.25mg，速尿20mg，每日1次，开搏通6.25mg，每日3次。两组均以2周为一疗程，2个疗程后评定疗效。 1.3 疗效标准 显效:心衰基本控制或心功能提高2级以上;有效:心功能提高1级以上，不足2级;无效:心功能提高不足1级或加重。 2 结果 治疗组:显效22例，有效18例，无效5例，总有效率88.8%;对照组:显效18例，有效10例，无效9例，总有效率75.6%。治疗组即用中药组有效率明显高于单纯用西药组。 3 讨论 冠心病、心力衰竭相当于中医的胸痹心痛，其病机主要是心阳不振、血脉瘀阻、气血俱损、饮邪上泛或心肾阳虚、水火失济、水气凌心而致。因此治疗则应以温阳利水为主，佐 以益气养血。真武汤与五苓散具有温阳化气利水渗湿之功。方中，附子具有强心作用，促进房-室传导，增加冠脉血流;猪苓、茯苓、泽泻、白术均有明显利尿作用;而葶苈子亦具有强心作用;黄芪益气健脾利水;桂枝有扩张血管作用。诸药合用温阳化气、利水渗湿，具有强心利尿扩血管作用，与现代医学治疗心衰的原则是一致的，且减少了西药的毒副作用，在心衰治疗中具有良好前景。 作者单位:101400北京市怀柔区中医院 （收稿日期:2004-11-05） （编辑周 雷） 日期：2005年9月21日 - 来自[中医中药]栏目 小议五苓散 五苓散为著名经方，出自东汉医家张仲景名著《伤寒论》，五苓散由猪苓三分，泽泻一两三分，白术三分，茯苓三分，桂枝二分（去皮）五味药组成，具有健脾利水，通阳化气之功，兼以解表。《伤寒论》主治太阳蓄水证，《金匮要略》主治下焦饮逆，膀胱气化不行之小便不利等病证。根据仲景原文可以看出，五苓散证是以口渴，小便不利为主证，其因太阳表邪未解，随经入腑，致使水蓄膀胱，气化不利，证属表里同病，以里之膀胱气化不利为主要病机。同时，有些医家认为 ［1］ ，五苓散之主证与津液关系密切，由津液不足和津液不布两个方面的因素共同形成，导致下焦蓄水，中焦停水，津不上布，而非单纯的水湿之邪内停所致的蓄水证。如方后注:“多饮暖水，汗出愈。”及要求“白饮服”，其用意是指补充水津，扶助胃阳，温行水气以发汗，使水饮内外分消。正如近代医家赵锡武 ［2］ 曰:“五苓散为中焦淡渗健脾之剂，能恢复脾的功能，使脾阳振而吐泻止，而小便始利，非小便利而后吐泻方止。多饮暖水，是补充失去之津液。”从另一层面解释了五苓散的主证病机，扩大了五苓散的运用范围。是曰:立足中州，用五苓。五苓散由五味药配伍而成，其中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，导水下行，通利小便;白术健脾化湿;桂枝则通阳化气，兼以解表。全方共奏健脾利水，通阳化气之功，兼以解表。现代许多医家对五苓散的药理学作了更深入的研究。如通过实验药理学的研究，冯氏 ［3］ 提出五苓散中仅茯苓一味表现较弱的利尿作用，而其它四味药都几乎没有利尿活性，但五味药组合提取剂却表现出非常显著的利尿作用;泽泻单味药可显著改善动物的实验性尿毒症，而以泽泻为君的五苓散方却没有这一活性;茯苓、五苓散去白术或猪苓反而会加剧实验性尿毒症的恶化。朱氏 ［4］ 的研究显示:五苓散不能简单地视为类西药的利尿剂，它具有对尿液的双向调节作用，多尿时可摄尿，少尿时可利尿，应属于生物反应修饰剂。喻氏 ［5］ 的研究则提示五苓散及茵陈五苓散均能明显降低高胆固醇小鼠血TCH含量。另外，现代研究进一步显示了五苓散配伍的玄妙，如冯氏 ［3］ 通过17种不同的配伍组合研究证明，将五苓散方中的各味中药组合进行热水提取时，其提取物收量比每一单味药的收量之和高8%左右。泽泻单味药与猪苓、茯苓、白术和桂枝四味药组合的提取物收量较其整方组合低21%左右。茯苓及去茯苓后其它四味中药、桂枝及去桂枝后其它四味中药的提取物收量也较五苓散整方分别低18%和11%，组合回收试验还表明，泽泻、白术、茯苓和泽泻、白术、猪苓组合，其提取物收量分别较各自单味药高10%和20%。这些结果表明，五苓散五味药的组合配伍作用较其单味药或多味药的配伍具有更科学、更严谨的配伍原则，随意删减其作用强度都会打折扣，影响疗效，甚至适得其反。后世医家将五苓散归为治疗蓄水证之列，但是近、现代医家通过临床实践、药理研究等，将其方通因通用，只要病机相合，则可运用五苓散治疗，不断扩大了治疗范围，如腹泻、急慢性肾炎、尿路感染、尿潴留、肝腹水、妊娠期高血压综合征、内耳眩晕证、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、羊水过多、湿疹、舌炎等内、外、妇、儿等各科疾病，采用五苓散方治疗取得了显著疗效。我们在临床上主要用于治疗各种原发或继发的肾脏疾病。如:患者，60岁，患高血压十余年，近3个月出现双下肢水肿，夜尿增多，3～5次/晚，遂到医院治疗，发现血糖升高，肾功能减退。开始给予西药治疗，血压、血糖控制了，但水肿仍间断发作，夜尿改善不明显，尿蛋白（+～++），肾功能有所改善，但不明显。后加用五苓散治疗，5剂后水肿消，1个月后复查，肾功能恢复正常范围，尿蛋白转阴，夜尿1次。坚持服用，3个月后复查未复发。笔者相信，以后随着中医现代化的发展，对五苓散方更深入的研究，将不断揭示其更深层的奥秘，为人类医学的发展做出贡献。 参考文献 1 赵含森.《伤寒论》五苓散证新识.山东中医药大学学报，1998，21（1）:7. 2 赵锡武.医疗经验，北京:人民卫生出版社，1980，38. 3 冯前进.五苓散方配伍作用古今谈.山西中医学院学报，2000，1（4）:36. 4 朱海峰，朱同宣.五苓散的双向调节作用.时珍国医国药，1998，9（6）:342. 5 喻嵘.茵陈五苓散对高脂蛋白血症及其脂质过氧化影响的实验研究.中医杂志，1997，38（2）:104. （收稿日期:2004-04-18） 作者单位:430014湖北省武汉市中心医院肾内科 （编辑青 山） 日期：2005年9月21日 - 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