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急诊的腹痛病人也非常常见，病人病情有时候有欺骗性，有比较轻的胃肠炎，也有致死性的心肌梗塞、主动脉瘤等等。就是一个阑尾炎常常也是非常迷惑人的。急诊腹痛首先需要排除的是致死性腹痛，比如心肌梗塞、主动脉夹层、肺栓塞、脏器破裂、宫外孕、重症胰腺炎等等。这类腹痛的患者有可能会突然发生心跳骤停（通常是心室颤动），进而导致猝死。还有就是因为病人疼痛剧烈，常常会要求先给于止痛治疗，然而这样可能会导致病情被掩盖。因此急诊的腹痛常常不是好惹的，这就需要学会鉴别，包括定性、定位、定因。 当然也有到最后也没有诊断清楚的腹痛。记得十多年前实习时，一个夜班，有一位70多岁的慢性肾衰的老太太，夜里出现腹痛明显，也脐周为主，当时生命体征正常，查了心电图、心肌酶谱、淀粉酶、腹部CT没有什么问题，病人疼痛明显，还求着我说：帮我揉一揉肚子。因为检查没有明显异常，就用了一点解痉药物，病人腹痛能部分缓解。一直到第二天早上交班，病人病情突然恶化，血压下降，最后还是没有就过了。病人没有尸检，背后腹痛的原因并不清楚。 定因诊断 经方在治疗腹痛方面也积累了丰富的经验，比如建中汤系列、承气汤系列、附子类方、理中汤、大柴胡汤、当归芍药散、乌梅丸等等。用好经方还是需要辨识体质、诊断清楚、辨好方证等等。 泌尿系结石 2017-08-16，上午门诊来了一位20多岁的小伙子，他自己左手压着肚子、右手压着腰部，头上冒着汗珠，阵阵痛苦的呻吟声知道他一定非常痛，他说：今日上午八点突然出现右侧腹痛、腰痛，难以忍受，还出现了尿色发红。先到我院普内科就诊，啥也没写，说可能要挂水，上急诊来看。当时四诊看了一下病人，小伙子体格壮实，1米八的个子，皮肤稍暗，右中上腹部有压痛，右侧腰部有叩击痛，有恶心、欲吐，有便意有不能解出，疼痛阵发性加重，而且心烦不安，坐也不是，站也不是。再看看舌头暗红，苔黄腻，脉弦。患者是位大柴胡体质，有大柴胡的方证特点，遂先开大柴胡汤吧，柴胡12g，大黄6g，枳壳12g，生黄芩10g，法半夏12g，生白芍30g，甘草6g，金钱草45g，温水冲服。让病人先服药、多喝水，同时要憋尿去做泌尿系B超，做完B超、查尿常规。大于前后过了1小时左右，病人及家属拿着报告过来，我注意到病人的痛苦已经基本消失了，双手也没有再按压腰腹部了，我心中窃喜，病人疼痛通过大柴胡汤治疗后缓解了。再看一看报告，右肾积水，右侧输尿管扩张，可见9*9mm的结石，尿常规中有隐血3+，白细胞+。后又建议患者继续服用大柴胡并且跳绳。因为在急诊随访比较难，后来情况变化并不知道。但是我知道大柴胡汤很快缓解了病人的痛苦。以前我有多例使用大柴胡汤成功治疗泌尿系结石的案例。这里面有一个值得注意的是芍药甘草就相当于西医的间苯三酚，缓急止痛，芍药剂量要大，而大柴胡汤又可以治病、调体、止痛。 消化性溃疡 急诊门诊胃脘部疼痛病人也不少，当然病人这种病人来了还是需要辨识确切的病因，因为有一些胃痛是带有欺骗性的，比如心肌梗塞、肺栓塞、主动脉夹层等等。还有一种胃痛病人说是胸痛或者心痛。这不大概是凌晨2点半左右，急诊来了一个自诉是胸闷、胸痛的中年男性病人，还说有后背放射性疼痛，没有发热，没有咳嗽咯痰，没有出汗，这时候的我也非常谨慎和紧张，要知道半夜来的胸痛都不是好惹的，要么痛得很厉害，要么不是什么善疾，赶紧详细询问病史、查体，原来他说的胸痛已经2天了，是剑突下的疼痛，还有那边有发闷发胀感，再做一下腹诊，上腹部有压痛，胆囊压痛点倒是没有，我测测血压、心率都还正常。我给病人开立心电图、肌钙蛋白、B超。查了心电图没什么，B超也基本正常，我知道不是心肌梗塞，还有一个指标要等2小时才出结果。我就告知病人可以是吃一个药物缓解胃脘部的不适，病人同意。在看看这个病人，面色黄，形体偏胖，脖子短，胸廓比较厚实，颜面皮肤油腻，舌质淡红，苔黄腻，脉滑，结合患者“按之心下满痛”，我会出大柴胡汤，可这时候是夜间中药房不开放，拿不到药。这个人是湿热证，也有火，就用三黄泻心汤的成药一清胶囊吧，我让他吃了4片，吃完药后等另外一个指标，大于过了一个多小时，肌钙蛋白的结果出来了，正常范围，我再问问胃里的感觉如何，他说基本不痛了。后来我还是给这个病人约了一个胃镜检查，胃镜的结果提示是十二指肠溃疡A1期，溃疡周围已经有血痂形成，这个血痂可能就是一清胶囊的成果。这真地就是中医的魅力、经方的神奇。 急诊病人使用经方有极大优势，主证比较清楚，方证识别比较容易。但是不应该忘记西医的诊断，特别是首先要排除一些可能会致死的疾病。 参考阅读： |
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