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【词解】 ［１］ 虚烦：吐下后余热所致的烦躁。虚，非正气虚，指无实热结聚。 ［２］ 懊憹：音奥挠（àｏ náｏ）。烦闷殊甚，难以名状。 ［3］ 少气：即气少不足以息。 【提要】 辨吐下后，热扰胸膈的证治 【分析】 发汗吐下后，有形之邪已去，余热留扰胸膈，可以出现心烦不得眠。若病情较重，心中烦闷更甚，难以名状，卧起不安者，谓之懊憹，宜用栀子豉汤主治。如兼短气者，为热邪损伤中气所致，可用栀子甘草豉汤。若兼呕吐者，是胃气因热扰而上逆所致，则用栀子生姜豉汤。 本条“虚烦”之“虚”，不能理解为正气虚弱之虚。观375条”下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤”和221条“阳明病……。若下之，则胃中空虚。客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之”，可以知道本证虚烦的涵义是胃中无物而空虚，惟无形邪热留扰胸膈而烦，必心下柔软。这与有形的实邪（如痰涎、水饮等）所致之烦，有本质区别。从这个意义上讲，本条以有形之邪为实，无形之邪为虚。 另外，还应该看到，本条虚烦，系热邪内郁所致，辨证当属实证，故用栀子豉汤清宣郁热以除烦。 【选注】 《医宗金鉴》：未经汗下之烦多属热，谓之热烦；已经汗吐下之烦多属虚，谓之虚烦。不得眠者，烦不能卧也。若剧者，较烦尤甚，必反复颠倒，心中懊憹也。烦，心烦也；躁，身躁也。身之反复颠倒，则谓之躁无宁时，三阴死证也；心之反复颠倒，则谓之懊憹，三阳热证也。懊憹者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也。因汗吐下后，邪热乘虚客于胸中所致。（《订正仲景全书·伤寒论注·太阳中篇》） 【治法】 清宣郁热。 【方药】 1梔子豉湯方 梔子十四個，擘 香豉四合，綿裹 上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服。得吐者，止後服。 2梔子甘草豉湯方 梔子十四個，擘 甘草二兩，炙 香豉四合，綿裹 上三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服。得吐者，止後服。 3梔子生薑豉湯方 梔子十四個，擘 生薑五兩 香豉四合，綿裹 上三味，以水四升，先煮梔子、生薑，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服。得吐者，止後服。 【方义】 栀子苦寒，清热除烦；豆豉其性轻浮，功能宣透解郁，二药配伍，为清宣胸中郁热，治虚烦懊憹之良方。若兼短气者，加炙甘草以益气和中；若兼呕者，加生姜以降逆止呕。 【按】 方后注中有“得吐者，止后服”之说。古代医家如成无己、柯韵伯等均认为本方属吐剂。我们认为本方栀子质禀轻浮，故能上入心胸而清热除烦；性属苦寒，故能使热屈曲下行而利小便。虽有香豉之宣达，终不减其苦寒下夺之性。证之临床，本方并无催吐作用，属于清热轻剂。故不能因服后偶尔致吐而视为吐剂。张隐庵说“方后‘得吐者，止后服’六字为衍文”，可从。（见《伤寒论集注·太阳篇》） 【临床应用】 栀子豉汤在《伤寒论》中主要用于余热留扰胸膈证。后世温病学家将本方运用于热病卫分已罢，初入气分的轻证。近年来将本方进一步推广应用于表现为中焦湿热的胃炎、肠伤寒、副伤寒，肝胆湿热黄疸；表现为痰热内扰的病毒性心肌炎等。可见栀子豉汤类方的应用正在不断扩大。掌握热郁胸膈这一基本病机，便能灵活使用。 【现代研究】 现代药理证明，栀子对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌及部分皮肤真菌有抑制作用，煎剂在体外能杀灭血吸虫，还有镇静、降压、利尿、利胆、止血作用；豆豉有制菌解热、兼助消化之功，重用30克以上可治血尿。 【案例】 贾××，女，46岁，1990年3月12日初诊。形体消瘦，情绪急躁，罹神经衰弱已十年，上月因好友患肝癌而亡，由此心情焦虑，忧思郁闷。两周来心烦不寐，心中懊憹，卧起不安，恶梦纷纭，胸中憋闷窒塞，疑自己得了胃癌，恐惧万分。后经××医院X线钡透造影排除癌变，诊为“胃神经官能症”。来诊时症如上述，月经前期，量多色鲜，咽干而苦，舌质红苔薄黄，脉弦数。辨证为热郁胸膈，气机失畅，治宜清宣郁热，畅利气机，选用栀子豉汤。处方：炒栀子15克、淡豆豉15克，服上方六剂，心中懊憹、卧起不安、胸中憋闷顿除，精神较为舒畅，已有笑容。尚有微烦寐少、纳呆肢倦，转用当归芍药散合酸枣仁汤加减，治疗两月而愈。（张长恩·北京中医·1992；（2）：38） 【词解】 ［１］ 烦热：心中烦闷而热的感觉。 ［２］ 胸中窒：胸中闭塞不舒的感觉。 【提要】 辨热扰胸膈，胸中窒塞的证治。 【分析】 发汗或泻下后，余热未尽，留扰胸膈，气机阻滞，则出现心中烦闷而热，胸中闭塞不舒的证候，提示病情略为加重，但仍为热郁胸膈所致，故仍用栀子汤清热除烦，宣通气机主治。 【选注】 张令韶：窒，窒碍而不通也。热不为汗下而解，故烦热。热不解而留于胸中，故窒塞而不通也。亦宜栀子豉汤升降上下，而胸中自通矣。（《伤寒直解·太阳篇》） 【词解】 ［１］ 心中结痛：即胸中如有物支撑结闷而痛。 【提要】 辨热扰胸膈，心中结痛的证治。 【分析】 太阳伤寒若误用大剂泻下药，身热尚未退尽，又觉胸中支撑结闷而痛。可见病情并未解除，而是外邪入里化热，留扰胸膈，气机壅滞所致。其程度较“胸中窒”为甚，但病机仍属热郁胸膈，气机阻滞，故亦用栀子豉汤治之。 心烦、心中懊憹、胸中窒、心中结痛四症是栀子豉汤证不同发展阶段和个体差异的表现，仅程度略有不同，但皆由热郁胸膈而无实邪结聚。其中心烦最轻，心中懊憹甚之，胸中窒又甚之，心中结痛最甚。 上面三条都有误治过程，说明栀子豉汤证的成因可由误治后，邪热留扰胸膈而成。但本证也有不经误治、外邪入里，热郁胸膈和热病后期余邪未尽，邪热留扰胸膈所致的。故临床只凭郁热在胸而见心烦、懊憹、胸中窒、心中结痛等证断定，不必拘于是否误治。 【选注】 柯韵伯：病发于阳而反下之，外热未除，心中结痛，虽轻于结胸，而甚于懊憹矣。结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则折之也。此乃热结心中，用栀豉汤，火郁则发之也。（《伤寒来苏集·伤寒论注·栀子豉汤证》） 【提要】 伤寒下后心烦腹满的证治。 【分析】 伤寒下后，余热未尽，邪热留扰胸膈，故心烦。热壅气滞于腹，故腹满。胸腹气机壅滞，则卧起不安。病为邪热内扰胸膈，气机阻滞于腹，治以栀子厚朴汤清热除烦，宽中除满。 本证心烦，腹满因无有形实邪阻滞，故虽胀满，多按之濡软而不痛。与有形实邪阻滞的腹满，多腹满硬痛而拒按，显然有别。 【选注】 张隐庵：此言伤寒下后，余热留于胸腹胃者，栀子厚朴汤主之也。夫热留于胸则心烦，留于腹则腹满，留于胃则卧起不安。（《伤寒论集注·太阳篇》） 【方药】 梔子厚朴湯方 梔子十四個，擘 厚朴四兩，炙，去皮 枳實四枚，水浸，炙令黃 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服。得吐者，止後服。 【方义】 栀子甘寒清热除烦，厚朴苦温行气消滞，枳实苦寒破结消痞，三药配伍，清热除烦，宽中消满。 本方用栀子清热除烦，不用豆豉的原因是本证较栀子豉汤证邪热已深入一步，非豆豉之宣透所能及。又因未形成阳明腑实，亦勿须大黄之攻下，但毕竟已入里及腹，故取厚朴枳实之利气除满。 【临床应用】 栀子厚朴汤在《伤寒论》中用于余热留扰的心烦腹满证。现代常用于杂病食积化热者、急性胃肠炎、肝胆疾病、消化不良，以及具有心烦、腹满等见症之冠心病心绞痛、神经衰弱症候群、菌痢、脱肛、疝气、子宫脱垂等。 【现代研究】 现代药理研究证明：本方具有利胆、抑菌、增加冠状动脉血流量，改善心肌代谢，增强子宫收缩及增加胃肠节律性蠕动等作用。 【案例】 董××，女，37岁。心中烦、懊憹，不能控制，必须跑出屋外方得小安，并且脘腹胀满，如有物塞之状。其脉弦数，舌苔黄腻。问其大便秘、小便赤。辨为心胸热郁，下及于胃所致。为疏：生山栀9克、枳实9克、厚朴12克。服一剂而病愈。（刘渡舟，等伤寒挈要·人民卫生出版社·1983：75） 【词解】 ［１］ 丸药；是指当时通行的具有较强泻下作用的一种成药，其组成不详。 【提要】 伤寒误下后，热扰胸膈兼中焦有寒的证治。 【分析】 太阳伤寒证，医以丸药大下，是为误治。因攻里不远寒，用丸药大下之，必损伤脾胃之阳，而致中焦虚寒。同时，下后外邪可乘机内陷，留扰胸膈，形成上焦有热，中焦有寒之证，故用栀子清上热，用干姜以温中寒。 上焦热郁则身热不去，微烦。中焦有寒之证虽未明言，但大下之后，脾胃受损，又用干姜以温中散寒，似可推测或有食少、便溏、腹满或腹痛等症。 还须指出，本证也有不因误下而成者，如素来脾胃虚弱之人，感受外邪，热扰胸膈、寒留中焦，亦可用本方治疗。 【选注】 柯韵伯：攻里不远寒，用丸药大下之，寒气留中可知。（《伤寒来苏集·伤寒论注·栀子豉汤证》） 尤在泾：大下后，身热不去，证与前同，乃无结痛而烦，又微而不甚，知正气虚不能与邪争，虽争而亦不胜之也，故以栀子彻胸中陷入之邪，干姜复下药损伤之气。（《伤寒贯珠集·太阳篇》） 【治法】 清上温中。 【方药】 梔子乾姜湯方 梔子十四個，擘 乾薑二兩 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服。得吐者，止後服。 【方义】 栀子苦寒，清热除烦，以彻在上之热。干姜辛热，温脾散寒，以祛在中之寒，二药寒温并用，药性虽反，而功效各奏。 【临床应用】 本方可用于菌痢、急慢性胃肠炎而有身热心烦，下利腹痛者；亦可用于栀子豉汤证而又见大便微溏者。更因本方亦属“辛开苦降”法，可与泻心汤合用，治疗慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肝炎、胆石症、食道癌等属寒热错杂者。 【现代研究】 现代药理研究证实，本方具有利胆、解毒抑菌、促进消化等作用。 【词解】 ［１］ 旧微溏：病人平素大便稀溏。 【提要】 栀子汤的禁例。 【分析】 “栀子汤”是指有栀子的一类方药。因为栀子药性苦寒，对平素脾胃虚弱，大便经常稀溏者，则应慎用，否则必致中阳更衰，泻利更甚，故戒之曰：“不可与服之”。但是急性热痢，血痢，腹泻次数虽多，仍可用栀子。 本条指出中焦虚寒者，不可用栀子汤。上条则称上焦有热，中焦有寒者，可用栀子干姜汤。两条合参，可以看出，所谓不可用者，系指不可单纯用栀子汤，若其病果系上热中寒，亦应仿栀子干姜汤之例而变通治之。 【选注】 黄坤载：栀子苦寒之性，泄脾胃而滑大肠，凡用栀子诸汤，设病人旧日脾阳素虚，大便溏者，不可与服也。（《伤寒悬解·太阳篇》） |
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