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（一） 麻黄汤证 【原文】 太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35） 【提要】 太阳伤寒（表实）证证治。 【分析】 风寒束于肌表，营卫失于周流，故见头痛身疼腰痛，骨节疼痛；正气与邪气相争，是以发热；卫气抗邪而失于温煦，故而恶风恶寒；寒束于表，腠理闭塞，营阴郁滞，故见无汗；肺气失宣而上逆，故见喘息。参阅第1、3条所述，其脉当浮而紧。 其证风寒束表，以卫闭营郁为特点。治宜辛温发汗，散寒解表，以麻黄汤为其代表方。 伤寒与中风，是风寒邪气侵袭太阳所致表证的两个基本证候类型，二者同中有异，病理变化皆属营卫失调，临床表现均以发热、恶风寒、头痛脉浮为基本脉症。然中风病机特点为卫阳不固、营阴失守，以汗出脉缓为特征，故称之为表虚证；伤寒病机特点是卫阳闭遏、营阴郁滞，以无汗脉紧为特征，故谓之表实证。 【选注】 柯韵伯：太阳主一身之表，风寒外束，阳气不伸，故一身尽疼；太阳脉抵腰中，故腰痛；太阳主筋所生病，诸筋者，皆属于节，故骨节疼痛；从风寒得，故恶风；风寒客于人，则皮毛闭，故无汗；太阳为诸阳主气，阳气郁于内，故喘。太阳为开，立麻黄汤以开之，诸症悉除矣。麻黄八证，头痛、发热、恶风同桂枝证，无汗、身疼同大青龙证。本证重在发热身疼、无汗而喘。（《伤寒来苏集·太阳篇》） 《医宗金鉴》：太阳经起于目内眦，上额交巅，入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，至足小趾出其端。寒邪客于其经，则营血凝涩，所伤之处无不痛也。营病者恶寒，卫病者恶风，今营病而言恶风者，盖以风动则寒生，恶则皆恶，未有恶寒而不恶风、恶风而不恶寒者。所以仲景于中风、伤寒证中，每互言之，是以知中风、伤寒，不在恶风、恶寒上辨，而在微甚之中别之也。无汗者，伤寒实邪，腠理致密，虽发热而不汗出，不似中风虚邪，发热而汗自出也。阳经被寒邪所遏，故逆而为喘，主之以麻黄汤者，解表发汗，逐邪安正也。（《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》） 【治法】 辛温发汗 散寒解表 【方药】 麻黃湯方 麻黃三兩，去節 桂枝二兩，去皮 甘草一兩，炙 杏仁七十個，去皮尖 上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥，餘如桂枝法將息。 【方义】 方以麻黄辛温发汗，宣肺平喘；桂枝辛温通阳，解肌祛风，助麻黄发汗开闭；杏仁苦温，降气下逆，助麻黄平喘；甘草调和诸药，培健中土，防麻桂之大汗伤津。与桂枝汤相较，本方重在散寒开闭，发汗祛邪，为辛温发汗之峻剂，逐邪解表之良方。 【临床运用】 本方辛温开泄，其性峻猛，实为发散风寒之第一方。现代临床主要运用本方治疗各类传染病、呼吸系统疾病等，亦用之治疗泌尿系统疾病、妇产科疾病、五官科疾病及皮肤病等。 140例医案统计结果表明，有中医诊断者65例，涉及24个病种，主要为外感风寒引起的各种病证，如伤寒表实证、寒哮、寒闭失音、水肿、衄血、风寒咳嗽、癃闭、痛经、闭经、肩凝、伤寒脉闭、癫狂、鼻渊、大便难等。有西医诊断者22例，含14个病种，涉及呼吸、循环、消化、泌尿、神经等系统，以及内、外、妇、儿、皮肤、五官科疾病，如支气管肺炎、大叶性肺炎、肺心病、急性肾炎、前列腺炎、荨麻疹、中耳炎、慢性肝炎、妊娠中毒症、产后高热不退、长期低热、三叉神经痛、阿米巴痢疾、复视、鱼鳞病等。其中以呼吸系统病变为主。麻黄汤原方药物用量：麻黄最大用量30g，最小2.4g，常用量10~15g；桂枝最大用量25g，最小2.4g，常用量10~15g；杏仁最大用量20g，最小3g，常用量10~15g；甘草最大用量30g，最小1.5g，常用量5~15g。且其主药麻黄用量，每随季节及体质情况而多变化。（《伤寒论方证证治准绳》） 有研究者认为，本方常用药量为“三等一半”，即麻黄、桂枝、杏仁三味等量，甘草一味半量、按照这一原则，再据年龄、体质、病情轻重而酌情处理。 【现代研究】 现代药理实验证明，麻黄的主要药效成分是生物碱和挥发油，挥发油具有发汗作用，麻黄碱是麻黄平喘的有效成分，且在温热环境中可促进汗腺分泌。麻黄与桂枝配合，对汗腺有兴奋作用。 【案例】 1．邓某，男。冬月重感风邪，恶寒高热，虽重衾叠被，犹啬啬不已，头痛项强，腰脊痠痛，四肢骨节亦然；切诊皮肤干热无汗，脉浮而紧，此冬月正伤寒也。以其体肥多湿，处麻黄加羌、芷与服，意其必一汗而解。讵一剂不效，次日复诊，再剂仍不效。余觉药颇对证，然何以不效？因细询煎药之情，知不如法，察其病状如前，恶寒等之表证仍在，处以前方，令如法煎服，一剂而汗出即解。 麻黄汤加羌活、白芷方：生麻黄9克 川桂枝9克 杏仁泥12克 炙甘草6克 川羌活7.5克 香白芷9克 生姜3片。（余瀛鳌. 射水余无言医案. 江苏中医 1959;(5):16） 2．娄水张尔和，伤寒第二日，头痛发热，正在太阳，予曰方今正月天令犹寒，必服麻黄两日愈矣，若服冲和汤，不惟不得汗，即使得汗，必致传经，遂以麻黄汤热饮之，更以滚水入浴桶，置床下熏之得汗如雨，密覆半日，易被，神已爽矣，至晚索粥，家人不与，余曰邪已解矣，必不传里，食粥何妨。至明日果愈，不以麻黄汗之，传变深重，非半月不安也。（《续名医类案》卷一） 【提要】 以脉言证，表病宜汗可选麻黄汤。 【分析】 脉浮主表，表病宜汗。然发汗有温凉之别，风寒宜辛温，风热宜辛凉。今原文曰宜麻黄汤，显然证属太阳伤寒，此言脉而略证之笔法，不可不知。是以头痛发热、恶寒无汗、身痛腰疼，诸般证象，理应皆见。故伤寒证之主脉为脉浮（紧），然并非但见脉浮，即汗之以麻黄汤。 【选注】 成无己：浮为轻手得之，以候皮肤之气。《内经》曰：其在皮者，汗而发之。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》） 【提要】 太阳伤寒脉浮数者可用麻黄汤。 【分析】 太阳伤寒之典型脉象为浮紧，是寒邪犯表之征。今恶寒发热、头痛身痛、无汗而喘，脉虽浮，不紧而反数，似乎脉证相悖。细究其理，此之脉数，并非热象，而是正邪相争，气血运行加速之反映。临床必无口渴苔黄心烦等症，治之仍宜辛温发汗，可选用麻黄汤。 综合各条可知，太阳伤寒证之典型脉象为浮紧。然体质有强弱之分，感邪有轻重之别，伤寒证之脉象也可因此而略有变异，或脉浮有力，或脉浮而数，虽非典型之浮紧，毕竟轻取应指，其病在表可知。结合相关临床表现，则风寒束表、卫闭营郁之病机确然，自可治之以麻黄汤。 【选注】 《医宗金鉴》：伤寒脉浮紧者，麻黄汤诚为主剂矣。今脉浮与浮数，似不在发汗之列，然视其病皆伤寒无汗之表实，则不妨略脉而从证，亦可以用麻黄汤汗之，观其不曰以麻黄汤发之、主之，而皆曰可发汗，则有商量斟酌之意焉。（《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》） 方有执：浮与上同，而此多数。数者，伤寒之欲传也。可发汗而宜麻黄汤者，言乘寒邪有向表之浮，当散其数而不令其至于传也。（《伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治中》） 曹颖甫：此节为里气不虚者言之，故一见无汗身疼之证，无论脉浮及浮数，皆可用麻黄汤以发之。与下后身重心悸、脉浮数而尺中微，及未经误下而尺中迟者，固自不同也。（《曹氏伤寒金匮发微合刊·伤寒发微·太阳篇》） 【提要】 太阳阳明合病重在表者可用麻黄汤。 【分析】 发热、恶寒、无汗、身痛，太阳伤寒之表证，与便秘不通等阳明里结同时并见，即此条所言之太阳阳明合病。喘而胸满，是肺气闭阻之象。更言不可下，则知虽有阳明证而里结尚轻。提示此之二阳合病，以太阳伤寒为其病理重心，可选麻黄汤汗之，如此则表气得通，里气因和，其病自去。设表解里未和者，微和胃气，当可作为其后续之治法。 先表后里是其治疗之基本原则，然毕竟此时之表证，在不同程度上必然受里证制约响，因此用解表法当细心斟酌，以免伤津损阳之弊，进而导致病情突变。故仲景于兹，悉以“宜”字言之，示人以斟酌选择之意。 【选注】 《医宗金鉴》：太阳阳明合病、不利不呕者，是里气实不受邪也。若喘而胸满，是表邪盛，气壅于胸肺间也。邪在高分之表，非结胸也，故不可下，以麻黄汤发表通肺，喘满自愈矣。（《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注·太阳篇》） 钱天来：胸满者，太阳表邪未解，将入里而犹未入也。以阳明病而心下硬满者尚不可攻，攻之利遂不止者死，况太阳阳明合病乎？（《伤寒溯源集·合病证治》） 【词解】 [1] 微除：略有减轻之意。 [2] 目瞑：闭目不喜见光。 [3] 剧者必衄：此指病情严重者可发生鼻出血。 [4] 阳气重：指阳气郁遏较重。尤在泾曰：“阳气，阳中之邪气也。”实为人身阳气因邪闭而郁滞，日久有化热为邪之势。 【提要】 补述伤寒证治及药后反应。 【分析】 本条采用倒装文法写作，“麻黄汤主之”应接于“此当发其汗”之后；而“服药已微除”至“阳气重故也”，则属服麻黄汤后的反应。 太阳病八九日不解，仍见无汗身痛、恶寒发热、脉浮而紧之表实证象，当以麻黄汤发汗。此段文字表明了太阳表证传与不传，并不依据病程之久暂。其治疗仍当据证而定，不必拘于时日之长短。 然毕竟邪闭日久，阳气郁滞较重，服药后可能出现二种机转：一者，阳郁较轻，病人心烦而闭目不喜见光，此乃正气得药力之助、奋起与邪气相争之兆；二者，阳郁较重，郁阳得辛温药之助，破络而出，导致鼻腔出血，此为郁阳得展之征兆，阳郁得伸，外邪松解，病证自除。此为药后得衄而解，亦称“红汗”。 由此可知，病证诊断与治疗，悉凭临床脉症而论，不得拘于病程长短；而其预后机转之分析判断，则又必须考虑病程之影响。此乃对立统一辩证法思想，在临床实践中灵活运用之体现。 【选注】柯韵伯：八九日不解，其人阳气重可知。然脉紧无汗、发热身疼，是麻黄证未罢，仍与麻黄，只微除在表之风寒，而不解内扰之阳气。其人发烦、目瞑，见不堪之状，可知阳络受伤，必逼血上行而衄矣。血之与汗，异名同类，不得汗，必得衄，不得汗解而从衄解，此与热结膀胱血自下者，同一局也。（《伤寒来苏集·伤寒论注·麻黄汤证上》） 【提要】 太阳伤寒得衄者病愈。 【分析】 太阳表实，证见发热恶寒、无汗脉浮紧，邪闭阳郁，郁阳不得汗解，破络而出，导致鼻衄。血出之后，郁阳伸展，营卫流通，外寒得解。此为不汗而自衄者愈之例。 【选注】 成无己：风寒在经不得汗解，郁而变热，衄则热随血散，故云自衄者愈。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》） 柯韵伯：汗者心之液，是血之变，见于皮毛者也。寒邪坚敛于外，腠理不能开发，阳气大扰于内，不能出玄府而为汗，故迫血妄行而假道于肺窍也。今称红汗，得其旨哉！（《伤寒来苏集·伤寒论注》） 【提要】 伤寒表闭致衄仍宜麻黄汤。 【分析】 太阳表实，证见发热恶寒，无汗脉紧等，未发汗而见鼻衄。此郁阳虽破络而出，然其郁闭之势未得消解，外寒仍束于表，宜用麻黄汤因势利导，汗之则邪闭得解，鼻衄自止。此为表闭红汗不畅而需助以汗解之例。 上述三条，论述了伤寒表实证红汗形成机理及其相应证治。所谓红汗，意指表证无汗而见鼻衄者。血汗同源，鼻衄在此类于汗出，故谓之红汗。 病有红汗而解者，有红汗而不解需助以汗解者。简言之，红汗而病解者，其血自然而出，量少而流畅，且头痛发热诸症随血出而渐解。有红汗而病不解者，其血点滴而下，出而不畅，且病证不因血出而减。若鼻衄而见舌绛或鲜红、脉来疾数、心烦口渴者，此热邪深入营血，非表闭阳郁之征，麻黄剂断不可用，非清营透热，或凉血散血之法，断难挽救。慎之慎之! 【选注】 尤在泾：伤寒脉浮紧者，邪气在表，法当汗解，而不发汗，则邪无从达泄，内搏于血，必致衄也。衄则其邪当去，而犹以麻黄汤主之者，此亦营卫并实，如上条（指46条——笔者注）所云阳气重之证。……然必欲衄而血不流，虽衄而热不解者，乃为合法。不然，靡有不竭其阴者。（《伤寒贯珠集·太阳篇》） 陈修园：伤寒脉浮紧不发汗因致衄者，其衄点滴不成流，虽衄而表邪未解，仍以麻黄汤主之。俾玄府通，衄乃止。不得以衄家不可发汗为辞，谓汗后有额上陷脉紧、目直视不能眴、不得眠之变也。然彼为虚脱，此为邪盛，彼此判然，且衄家是素衄之家，为内因致衄，此是有因而致，为外因。（《伤寒论浅注·辨太阳病脉证并治中》） （二） 麻黄汤禁例 【原文】 咽喉乾燥者，不可發汗。（83） 【提要】 以咽喉干燥为例，示阴津不足者禁汗。 【分析】 发汗为祛邪之法，用之不当，必损阳耗阴。今咽喉干燥，是阴津不足，无以滋润。此际虽有表证宜汗，仍当禁用麻黄汤，以其发汗峻猛故也。而滋养之中，佐以辛散；或辛散之中，佐以滋养，是表证而兼阴津不足者之权宜治法。 【选注】 尤在泾：病寒之人，非汗不解，而亦有不可发汗者，不可不审。咽喉者，诸阴之所集，而干燥则阴不足矣。汗者，出于阳而生于阴也，故咽喉干燥者，虽有邪气，不可以温药发汗。若强发之，干燥益甚，为咳，为咽痛，为吐脓血，无所不至矣。（《伤寒贯珠集·太阳篇。》 张令韶：脾足太阴之脉挟咽，肾足少阴之脉循喉咙，肝足厥阴之脉循喉咙之后。是咽喉者，皆三阴经脉所循之处也。三阴精血虚少，不能上滋于咽喉故干燥，所以不可发汗。（《伤寒论直解·辨太阳病脉证并治篇》） 【词解】 [1] 淋家：久患淋证之人，多见阴亏热蓄之病理体质。 【提要】 以淋家为例示阴虚下焦蓄热者禁汗。 【分析】 阴亏或蓄热者，禁汗自不待言。惟其兼表者，则须审时度势而论。然不论清养佐以发散，或发散佐以清养，麻黄汤势不可与。以其峻烈之发散，加诸阴亏内热之体，必致变证丛生。伤及血络者则见尿血，此仅其变之一例也。 淋家外感，可酌情使用清热育阴利水为主，佐以辛散解表之品。 【选注】 《医宗金鉴》：淋家者，湿热蓄于膀胱，水道涩痛之病也。若发其汗，迫其本经之血从小便而出矣。（《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》） 尤在泾：巢氏云：淋者，肾虚而膀胱热也。更发其汗，损伤脏阴，增益腑热，则必便血，如强发少阴汗而动其血之例也。（《伤寒贯珠集·太阳篇上》） 【词解】 [1] 疮家：久患疮疡之人。 [2] 痓：音至（zhì）。《玉函经》作痉，《脉经》卷七下有注云“一作痉”，今从之，当作“痉”，指筋脉拘急，项背强直之痉证。 【提要】 以疮家为例，示气血不足者禁汗。 【分析】 久患疮疡之人，气血亏耗，其身痛者，失却煦养故也，不可误作外感而予汗法；即使复感外邪，也不宜纯与汗剂，更勿言与麻黄峻方矣。设若孟浪投之，气血更伤，经脉失养，必致虚风内动，发为痉挛抽搐诸症。 疮家气血俱虚而兼外感风寒者，宜用益气养血而兼予解表之法。 【选注】 柯韵伯：疮家病与外感不同，故治法与风寒迥异，若以风寒之法治之，其变亦不可不知也。疮虽偏痛一处，而血气壅遏，亦有遍身疼痛。然与风寒有别，汗之则津液越出，筋脉血虚，挛急而为痉矣。诸脉证之当审，正此故耳。（《伤寒来苏集·伤寒论注》） 尤在泾：身疼痛，表有邪也，疮家脓血流溢，损伤阴气，虽有表邪，不可发汗，汗之血虚生风，必发痉也。（《伤寒贯珠集·太阳篇上》） 【词解】 [1] 额上陷脉急紧：额两侧凹陷处（相当于太阳穴）动脉拘急。 [2] 眴：音舜。眼珠转动。 【提要】 以衄家为例，示阴血亏虚者禁汗。 【分析】 经常鼻衄之人，阴血常显不足。虽感受外邪，亦勿轻言汗之。若误投麻桂之品，必然更耗阴血，血不养筋则额部两侧动脉拘紧；血不濡目则眼珠运转不灵；血不养心则神明失守而不眠。诸般证象，皆是误汗伤耗阴血之结局。是以阴血不足者，禁用汗法。 此条禁例，若与前之55条对勘，则更能品味出辨证论治的原则性与灵活性有机结合之奥妙。前条因表闭而阳郁较甚，络脉损伤而衄，其量不多，点滴而下，虽衄而表实不解，故仍须助以发散，汗出则邪解而衄止。本条则为素衄之人，阴血不足之机早已暗伏于中，而兼患外感，病理重心在里虚，故治之必以扶正为要，不可纯予发散。如此，则养阴益血而兼予发散，似在情理之中。 【选注】 《医宗金鉴》：凡吐血衄血之人，阴气暴亡，若再发其汗，汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷中之脉为热所灼，故紧且急也。目直视，目瞪不转睛也。不能眴，目睫不合也。亦皆由热灼其脉引缩使然。不得眠者，阳气不能行于阴也。凡此所见之病，皆阳盛阴微之危证，谁谓衄家可轻发其汗耶！（《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》） 尤在泾：额上陷、脉紧急者，额上两旁之动脉，陷伏不起，或紧急不柔也。《灵枢》云：两跗之上，脉陷竖者，足阳明。陷谓陷伏，竖即紧急，与此正相发明。目直视，不能眴，不得眠，皆亡阴之证也。（《伤寒贯珠集·太阳篇上》） 【词解】 [1] 亡血家：常患失血之人。 [2] 寒慄：寒战之象。 [3] 振：振颤动摇之象。 【提要】 以亡血家为例，示血虚气弱者禁汗。 【分析】 经常患出血证之人，阴血早虚，气已渐耗。气血既已不足，每易感受外邪。然此虚人外感，不可径与汗法，当予补养之中，略佐辛散。补养扶正以托邪，微予辛散以透邪，如此则内外兼顾，补散收功。若不明此理，率直行事，则汗之更损气血，气虚失煦则寒战，血虚失濡则振颤。 【选注】 陆渊雷：亡血者阴虚，寒慄而振者阳虚。阴阳互根，故阴虚而误汗，则阳亦随虚。六十一条（按：宋本60条）下后复发汗，振寒脉微细，与此同一机转。山田氏云：亡血家者，如呕血下血、崩漏产后、金创破伤类是也。（《伤寒论今释·卷三》） 丹波元简：汗后寒慄而振，非余药可议，宜芍药甘草附子汤、人参四逆汤之属。（《伤寒论辑义·卷二》） 【词解】 [1] 恍惚心乱：神情恍惚，不能自主。 [2] 阴疼：尿道涩痛。 【提要】 以汗家为例，示阳气虚弱者禁汗。 【分析】 平素多汗之人，多属阳气虚弱之体质。阳虚失于固摄，故而营阴外泄为汗，且其腠理疏松，每易遭受外邪侵袭，而多外感之证。然治之勿纯以发汗为法，宜以补散同施为治。若误用峻汗之品，大汗不惟更损已虚之阳，且阴津随之而耗，而成阴阳两虚之变证。阳虚则心神不明而恍惚心乱，阴虚则尿道失濡而便后阴疼，此言其变证之例也。要知阴阳两虚症象多端，勿仅拘泥于此条之症状表现。 仲景主以禹余粮丸，其方已佚，而据其主药禹余粮推测，则敛阴止汗、重镇固摄之意，跃然于目矣。 【选注】 《医宗金鉴》：汗家，谓平素好出汗之人也。重发汗，谓大发汗也。心主血，汗乃心之液，重发其汗，血液大伤，心失所持，故神情恍惚，心志不宁也。液竭于下，宗筋失养，故小便已阴疼也。（《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》） 柯韵伯：汗家，平素多汗人也。心液大脱，故恍惚心乱，甚于心下悸矣。心虚于上，则肾衰于下，故阴疼。余粮，土之精气所融结，用以固脱而镇怯，故为丸以治之。（《伤寒来苏集·伤寒论注》） 【词解】 [1] 蚘：蛔之古字。 【提要】 阳虚有寒者禁用汗法。 【分析】 平素阳气虚弱之人，虽患太阳表证，不可径用汗法，惟宜温阳发散为治。若纯用汗剂，更损其阳，致胃寒气逆者，必见呕逆。若内有蛔虫者，蛔因寒动，随呕而出，则可见吐蛔之症。 对本条吐蛔变证之处理，《医宗金鉴》提出“宜理中丸送服乌梅丸”，可供临床参考。若内无蛔虫寄生，则理中汤、吴茱萸汤等，自可据证选用。 【选注】 张隐庵：夫阴阳气血，皆生于胃腑水谷。病人有寒，胃气虚矣。若复发汗，更虚其中焦之气，则胃中冷，必吐蚘。夫蚘乃阴类，不得阳热之气，则顷刻殒生而外出矣。（《伤寒论集注·太阳篇》） 柯韵伯：有寒是未病时原有寒也。……以内寒之人，复感外邪，当温中以逐寒。若复发其汗，汗生于谷，谷气外散，胃脘阳虚，无谷气以养其蛔，故蛔动而上从口出也。蛔多不止者死，吐蛔不能食者亦死。（《伤寒来苏集·伤寒论注》） 【提要】 表证误下致虚，治宜补虚，禁用汗法。 【分析】 此条举脉略证，欲辨其详，仍须脉证合参。 脉现浮数，曰“法当汗出而愈”者，自是浮数之脉，与太阳可汗之证并见，其义与52条相类。其病属表，汗之自愈。若误与下法，徒伤正气。尺脉转微，而见身重心悸诸症，此皆正气已伤之征。无论其邪是否已解，皆不可妄汗，治之惟宜补虚扶正，则气血充沛，营卫畅运之际，即其阴阳调和、快然汗解之时。 【选注】 成无己：经曰：诸脉浮数，当发热而洒淅恶寒。言其邪气在表也，是当汗出而愈。若下之身重心悸者，损其津液，虚其胃气。若身重心悸而尺脉实者，则下后里虚，邪气乘虚传里也。今尺脉微、身重心悸者，知下后里虚，津液不足，邪气不得传里，但在表也。然以津液不足，则不可发汗。须表里实，津液足，便自汗出而愈。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》） 尤在泾：脉浮数者，其病在表，法当汗出而愈，所谓脉浮数者，可发汗，宜麻黄汤是也。邪入里而身重，气内虚而心悸者，表虽不解，不可以药发汗，当俟其自汗出邪乃解。所以然者，尺中脉微，为里虚不足，若更发汗，则并虚其表，里无护卫而亡散随之矣。故必候表里气复，津液通和，而后汗出而愈，岂可用药强迫之哉。（《伤寒贯珠集·太阳篇上》） 【提要】 营弱血少者禁用汗法。 【分析】 身痛而脉浮紧，原是伤寒之征，宜用麻黄汗之。若其脉来尺中迟而无力，显然营血虚少，虽有表证，不可妄汗，汗之则变证蜂起，难以逆料。如此可据张潞玉之言，频以小建中汤和之，俟气血得复，则其邪自解；若尺脉已转有力之象，邪虽未解，乃可与麻黄汤汗解之。 本条以脉迟而括营血虚少之病机，然营血虚之临床表现，非只脉迟无力一症，如心悸、面白、神疲、头晕、肢麻、唇萎等，皆可作为营血不足之诊断依据。 【选注】 方有执：尺以候阴，迟为不足。血，阴也，营主血，汗者血之液，尺迟不可发汗者，嫌夺血也。（《伤寒论条辨·太阳篇》） 柯韵伯：脉浮紧者，以脉法论，当身疼痛，宜发其汗，然寸脉虽浮紧，而尺中迟，则不得据此法矣。尺主血，血少则营气不足，虽发汗决不能作汗，正气反虚，不特身疼不除，而亡血亡津液之变起矣。（《伤寒来苏集·伤寒论注》） （三） 兼证 1．葛根汤证 【原文】 太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之。（31） 【提要】 太阳伤寒兼经输不利证治。 【分析】 风寒束表，营卫失调，证见发热恶寒、无汗脉紧。邪阻太阳经输，经气不利，头痛项强，本是太阳表证之常见症象。今项强及背，表明邪阻较重，经气郁滞更甚，且病变部位扩大，此时若仅以麻黄汤发散风寒,取效必不尽如人意。若在发汗解表之基础上，辅以升津舒经之法，是为两全之策。 本证与麻黄汤证、桂枝加葛根汤证同中有异，宜相鉴别。 【选注】 成无己：太阳病项背强，汗出恶风者，中风表虚也；项背强，无汗恶风者，中风表实也。表虚宜解肌，表实宜发汗，是以葛根汤发之也。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》） 《医宗金鉴》：此略其证脉，单举痉之颈项强急者，以明其治也。太阳脉下项循肩挟脊；阳明脉循喉咙入缺盆，贯膈，下乳内廉。太阳主后，前合阳明；阳明主前，后合太阳。今邪壅于二经之中，故有几几拘强之貌也。太阳之强，不过颈项强；此痉之强，则不能俯仰，项连胸背而俱强，故曰项背强几几也。无汗恶风，实邪也，宜葛根汤发之，即桂枝汤加麻黄、葛根，两解太阳、阳明之邪也。（《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》） 【治法】 发汗解表 升津舒经 【方药】 葛根湯方 葛根四兩 麻黃三兩，去節 桂枝二兩，去皮 生薑三兩，切 甘草二兩，炙 芍藥二兩 大棗十二枚，擘 上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌。諸湯皆倣此。 【方义】 葛根汤方以桂枝汤加麻黄发汗解表，调和营卫，以治其本；更以葛根辛散祛邪，升津以舒缓拘挛之经脉，通调郁滞之经气。其用桂枝汤加麻黄以代麻黄汤发汗解表者，为顾护阴津之意。 【临床运用】 葛根汤由桂枝汤减桂枝、芍药用量加麻黄、葛根而成。其方在发散风寒基础上，兼有调和气血、解痉缓急、升清止利之功。古代医家常用以治疗刚痉、痘疮或麻疹初起等证属风寒者。现代临床在辨证符合其病机的基础上，每多用于呼吸系统，如流行性感冒、急性支气管炎、肺炎、过敏性鼻炎、慢性副鼻窦炎等，以及神经系统病症，如周围面神经麻痹、各类神经性疼痛的治疗，同时亦可用于其他系统病症的治疗。 统计163例古今医案，有中医诊断者60例，涉及39个病名，主要有感冒、头痛、痉证、下痢、泄泻、痿症、鼻渊等；有现代医学诊断者65例，包括48个病种，主要有颈椎病、破伤风、流感、脑炎后遗症、脑血管意外后遗症、面神经麻痹、鼻炎等病。此外日本医案61例，主要用治外伤及神经系统病变引起的颈、四肢肌肉筋腱的痉挛、疼痛、功能障碍、鼻炎、鼻窦炎等。（《伤寒论方证证治准绳》） 【现代研究】 动物实验研究结果表明，葛根汤有显著的扩张脑血管、增加脑血流量、降低脑血管阻力等作用，且能对抗ADP诱导的家兔血小板聚集。对本方之药物配伍进行研究，发现葛根汤去桂枝、生姜，能缓解体表项背和内脏平滑肌的紧张和痉挛，起镇静镇痛作用；去甘草、大枣，可促进末梢血液循环，增强利尿功能，刺激汗腺分泌，以加速体温发散而解热；麻黄、桂枝相伍，对流感病毒起抑制作用；芍药、桂枝、生姜相配，对痢疾杆菌、伤寒、沙门氏菌属等有抗菌作用；葛根、白芍、桂枝相配，对脑动脉、冠状动脉、外周动脉有扩张作用，同时有缓和的降压作用。以上结果，从不同角度证实，本方发散风寒、调理气血、解痉缓急的功效，确有一定的客观基础。 【案例】 赵某，男，35岁。因感冒发热恶寒，头痛项强无汗，服APC、去痛片等药，得汗后其证稍减。翌日转诊于他医，以为表虚，用疏邪实表之剂，服1剂汗出即止，再剂而上证加重。自觉项背强几几，全身不适。此腠理致密、汗出不彻之故，宜解肌开腠、升津发汗，用葛根汤：葛根5钱、麻黄1钱、桂枝2钱、白芍3钱、甘草1钱、生姜3片、大枣3枚。服2剂，得汗出解。（引自《伤寒论方医案选编》） 【提要】 太阳伤寒兼阳明下利证治。 【分析】 所谓太阳与阳明合病，意指太阳表证与阳明里证同时出现。据方测证，此之太阳，为伤寒表实证，证见发热恶寒，头痛身疼，无汗脉浮紧。而里之阳明，则仅见下利清稀，间或伴有肠鸣腹胀。究其机理，乃风寒束表，内迫阳明，导致大肠传导功能失常，而非邪气内传胃肠蓄热所致，是以证无口渴心烦脉数舌红等热象。其病理重心，在于表寒束闭，故治之以辛温发汗，解除寒闭，断其根本；更佐以升清止利以治其标，方选葛根汤。盖葛根汤既可发汗解表，且能升清止利故也。此即后世所谓“逆流挽舟”法。 【选注】 成无己：伤寒有合病，有并病。本太阳病不解，并于阳明者，谓之并病。二经俱受邪相合病者，谓之合病。合病者，邪气甚也。太阳阳明合病者，与太阳少阳合病、阳明少阳合病，皆言必自下利者，以邪气并于阴，则阴实而阳虚；邪气并于阳，则阳实而阴虚。寒邪气甚，客于二阳，二阳方外实而不主里，则里气虚。故必下利，与葛根汤以散经中甚邪。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》） 陈修园：太阳之恶寒发热头项强痛等证，与阳明之热渴目疼鼻干等证，同时均发，无有先后，名曰合病。合病者，两经之热邪并甚，不待内陷，而胃中之津液为其所逼而不守，必自下利。然虽下利而邪犹在表，未可责之于里，既非误下邪陷之里虚，断不可以协热下利之法治之，仍当以两经之表证为急，故以葛根汤主之。（《伤寒论浅注·辨太阳病脉证并治中》） 2．葛根加半夏汤证 【原文】 太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33） 【提要】 太阳伤寒兼阳明呕逆证治。 【分析】 本证与前证之机理及临床表现相似，惟阳明里证表现为不下利但呕。其呕逆缘于风寒束表，内迫阳明，导致胃气反逆。其病理重心，仍在于表寒束闭，故治之以辛温发汗，解散风寒，更佐以降逆止呕，方选葛根加半夏汤。 【选注】 成无己：邪气外甚，阳不主里，里气不和，气下而不上者，但下利而不呕；里气上逆而不下者，但呕而不下利。与葛根汤以散其邪，加半夏以下逆气。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》） 喻嘉言：二条又以下利不下利，辨别合病主风主寒之不同者也。风者阳也，阳性上行，故合阳明胃中之水饮而上逆；寒者阴也，阴性下行，故合阳明胃中之水谷而下奔。然上逆则必加半夏入葛根汤，以涤饮止呕；若下利则但用葛根汤以解两经之邪，不治利而利自止耳。（《尚论篇·附合病》） 【治法】 辛温解表 降逆止呕 【方药】 葛根加半夏湯方 葛根四兩 麻黃三兩，去節 甘草二兩，炙 芍藥二兩 桂枝二兩，去皮 生薑二兩，切 半夏半升，洗 大棗十二枚，擘 上八味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。 【方义】 方以葛根汤解表散寒开其表闭，加半夏和胃降逆以止呕。 【案例】 任某，女，21岁。昨起感冒头痛，头晕，身疼腰痛，恶心欲呕，恶寒。素有腹痛大便溏泻。脉浮数，苔白。证属太阳阳明合病，为葛根加半夏汤适应症，故与之：葛根、半夏各12g，麻黄、桂枝、生姜、白芍各10g，大枣4枚，炙甘草6g。1 剂证大减，2剂症已。（《经方传真·麻黄汤类方》） 3．大青龙汤证 【原文】 太陽中風，脉浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脉微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆[1]，筋惕肉瞤[2]，此為逆也。（38） 【词解】 [1] 厥逆：手足冰凉。 [2] 筋惕肉瞤：瞤，音纯。筋惕肉瞤意指筋肉跳动。 【提要】 太阳伤寒兼内热烦躁证治。 【分析】 太阳病见脉浮紧，发热恶寒，无汗身痛，显系伤寒表实证。风寒束表，阳气内郁，渐次化热，内热扰心，而现心烦郁闷之症。析其因果关系，内热缘于阳郁，阳郁咎由寒闭。病虽表里同见，标本轻重有别。今表寒不解，郁阳失展，则内热难断其源。故而治疗宜重在散寒解表，佐以清透内热，方选大青龙汤。 本证之辨证要点在于不汗出而烦躁。烦躁因于阳郁，阳郁责之表闭，而表闭则咎于不汗出。当此之际，纯予清解内热，必使寒邪冰伏，而表闭更甚，如是则烦热终不得解。若纯以发散表寒，虽属的对之策，毕竟内有郁热，辛温之品不惟有助热之弊，且有伤津化燥之虞。为今之计，重用辛温以散寒，佐以辛寒以透热，虽属情不得已，终是两全之策。 大青龙汤为发汗峻剂，惟表实无汗者相宜，若脉微弱，汗出恶风者，为表里俱虚之象，则不可与服本方。否则可因大汗而伤阴损阳，致肌肤经脉无所温养，而出现手足逆冷，筋肉跳动等症。 【选注】 喻嘉言：天地郁蒸，得雨则和；人身烦躁，得汗则解。大青龙汤证，为太阳无汗而设，与麻黄汤证何异？因有烦躁一证并见，则非此法不解。（《尚论篇·太阳篇》） 程郊倩：脉则浮紧，症则发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁，是阴寒在表，郁住阳热之气在经而生烦热，则并扰其阴而作躁，总是阳气怫郁不得越之故。此方寒得麻黄之辛热而外出，热得石膏之甘寒而内解，龙升雨降，郁热顿除矣。然此非为烦躁设，为不汗出之烦躁设。若脉微弱、汗出恶风者，虽有烦躁证，乃少阴亡阳之象，全非汗不出而郁蒸者可比也。（《伤寒论后条辨·辨太阳病脉证篇》） 【治法】 散寒解表，兼清里热。 【方药】 大青龍湯方 麻黃六兩，去節 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生薑三兩，切 大棗十枚，擘 石膏如雞子大，碎 上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停後服。若复服，汗多亡陽遂虛，惡風，煩躁，不得眠也。 【方义】 大青龙汤为麻黄汤重用麻黄，加石膏、生姜、大枣而成。方以麻黄汤加生姜辛温发散，以除表闭；石膏辛寒，清透内热以除烦躁；大枣甘温培中，以资汗源。如此表里兼治，轻重得宜，服后自当汗出邪解而内热随消。惟本方辛温发散之力，犹胜于麻黄汤，故仍告诫曰：汗出多者，温粉扑之以止汗，一服汗者停后服，恐生汗多亡阳之变。 关于温粉，所指何物，语焉不详。唐·孙思邈《备急千金要方》记为：煅牡蛎、生黄芪各三钱，粳米粉一两，共研细末，和匀，以稀疏绢包，缓缓扑于肌肤。《孝慈备览》扑身止汗法：麸皮、糯米粉二合，牡蛎、龙骨二两，共研极细末，以疏绢包裹，周身扑之，其汗自止。 【临床运用】 大青龙汤在一派辛温开泄中，独加一味石膏，以透热除烦，虽寒温并用，然重在发表散寒。且其发表之力峻猛，用之不慎，每易导致变证。 81例医案统计结果表明，本方麻黄用量最大者18g，最小0.5g，常用量9～12g；桂枝最大用量15g，最小1g，常用量9～12g；甘草最大用量15g，最小1g，常用量6～9g；杏仁最大用量15g，最小3g，常用量6～9g；生姜最大用量10g，最小0.5g，常用量3～9g；大枣最大用量12g，最小3g，常用量3～9g；石膏最大用量75g，最小3g，常用量20～30g。在现代医学领域中，本方主要适用于流感及呼吸系统疾病，并广泛用于内、外、妇、儿、五官、皮肤各科疾病的治疗，如支气管炎、肺炎、风湿症、浮肿、湿疱、产后浮肿、荨麻疹、鼻衄、乙脑等多种疾病，但以主治外感疾病为多。凡具有发热、恶寒、无汗、烦躁、头身痛、舌红或淡红、苔薄白或黄、脉浮紧或数者，皆可应用。（《伤寒论方证证治准绳》） 【现代研究】 现代药理实验研究结果表明，大青龙汤的温浸液对蟾蜍离体心脏活动有抑制作用，但有可逆性。对大鼠和猫的胆汁排泄有抑制作用。对大鼠和猫的血压影响，小剂量导致血压上升，大剂量导致血压下降。（国外医学·中医中药分册 1984；（1）：22） 【案例】 1、沈某，男。恶寒发热，拥被而卧，脊背尽痛，鼻干有煤，苔边白腻中燥，口渴引饮，无汗气急，痰粘稠，脉滑紧。医谓春温内发……予大青龙汤：麻黄4.5克 桂枝2.4克 杏仁9克 炙甘草3克 生石膏30克 生姜2片 红枣9克 薄荷3克 一剂大汗而愈。（《伤寒论方古今临床·大青龙汤》） 2、程某，年近花甲。一日发热恶寒，体温39℃，遍身疼痛，无汗烦躁，脉浮微数。属大青龙汤证，老人体质虚弱，若发汗太过，恐有虚脱之变，乃慎予一剂：麻黄9克 桂枝9克 杏仁9克 甘草6克 石膏30克 生姜9克 红枣5枚 水煎分温三服，二小时一次。两服后周身微汗出，遂停药，而病者亦能起床矣。（张志民.大青龙汤用法研究. 广东中医，1963；（2）：17） 【词解】 [1] 乍有轻时：此指身重忽尔有所减轻。 【提要】 继上补述太阳伤寒兼里热证的证治。 【分析】 本条以“伤寒”发端，继以“大青龙汤发之”为结语，说明发热恶寒、不汗出而烦躁，仍是本条之主要临床表现。 感受外邪有轻重，正邪相争有剧缓。今身不痛但重，脉不紧而缓，且无少阴畏寒肢厥、下利清谷、脉微而细等阳虚见症，说明本证并非少阴阳虚证，而是太阳伤寒兼内热烦躁证之感邪较轻、正邪相争不甚者。仍宜大青龙汤发汗解表，清热除烦。 具体而言，本证之身不疼但重，脉不浮紧而浮缓，说明感邪较轻，正邪相争较缓。身重而乍有轻时，是病偏于表、阳气有暂通之时。若少阴阳虚寒湿阻滞，则其身重，绝无乍轻乍重之象，盖其心肾阳虚，难有自振之机，非扶阳温运，不足以除其寒滞。 太阳中风脉浮缓，太阳伤寒脉浮紧，此乃太阳表证两大基本类型之典型脉象。然前条言“太阳中风脉浮紧”，此条谓“伤寒脉浮缓”，均主之以大青龙汤。如此语意交互，立论错综，殆示人以辨证论治的原则性与灵活性之对立统一：一者，风寒之邪，难以凿分。中风者不得无寒，伤寒者不得无风。伤寒、中风，当从汗之有无处辨，不可拘于脉象之紧缓。一者，体质有强弱，感邪有轻重，而脉动之形，每随各种因素而有变例，不得悉以常规而论。 【选注】 柯韵伯：寒有重轻，伤之重者，脉阴阳俱紧而身疼；伤之轻者，脉浮缓而身重。亦有初时脉紧渐缓，初时身疼继而不疼者，诊者勿执一以拘也。……然脉浮紧者必身疼、脉浮缓者身不疼，中风伤寒皆然，又可谓之定脉定证矣。脉浮缓下当有发热恶寒、无汗烦躁等症，盖脉浮缓身不疼，见表证亦轻，但身重乍有轻时，见表证将罢，以无汗烦躁，故合用大青龙。无少阴证，仲景正为不汗出而烦躁之证，因少阴亦有发热恶寒无汗烦躁之证与大青龙同，法当温补，若反与麻黄之散、石膏之寒，真阳立亡矣。必细审其所不同，然后不失其所当用也。（《伤寒来苏集·伤寒论注》） 尤在泾：伤寒则脉浮缓，脉紧去而成缓，为寒欲变热之证，经曰脉缓者多是热也。伤寒邪在表则身疼，邪入里则身重，寒已变热而脉缓，经脉不为拘急，故身不疼但重，而其脉犹存，则邪气在或进或退之时，故身体有乍重乍轻之候也。是以欲发其表，则经已有热；欲清其热，则表犹未解。而大青龙汤兼擅发表解热之长，苟无少阴汗出厥逆等证者，则必以此法为良矣。不云主之而云发之者，谓邪欲入里，而以药发之，使从表出也。（《伤寒贯珠集·太阳篇上》） 4．小青龙汤证 【原文】 傷寒表不解，心下[1]有水氣[2]，幹嘔，發熱而欬，或渴，或利，或噎[3]，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（40） 【词解】 [1] 心下：胃脘部。 [2] 水气：水饮之邪。 [3] 噎：此指咽喉部梗阻不畅之感。 【提要】 太阳伤寒兼水饮内停证治。 【分析】 伤寒表不解，意为发热恶寒、无汗身痛、脉浮紧诸症仍在。心下有水气，言其水饮停于心下胃脘部，以饮邪流动不居，或射于肺而咳喘，或阻于胃而作呕逆，或津凝不布而渴，或流于肠间而利，或阻于咽喉而噎，或停于下焦而为小便不利、小腹胀满，种种不一，然舌白苔滑，必可得见。此表寒内饮之证，治宜辛温解表，温化水饮，方选小青龙汤。 本条首揭病机，曰“伤寒表不解，心下有水气”，明确指出其病位与病性，示人当从全局认识本证之病理变化，有提纲挈领之妙。盖太阳伤寒表实，临床表现较为单纯，易于掌握。而饮邪内停，变动不居，则其脉症表现较为复杂，难以全面认识。故随病机概述之后，曰干呕、曰发热而咳、曰喘、曰小便不利等，旨在举例以明饮邪为患，复杂多变，视其所犯之处，而有相应之表现，临证之际，察舌切脉问症，综合分析，辨明其机理即可，而诸症状不必悉具。 本证与大青龙汤证，均属表里同病，然大青龙汤证为外寒里热，小青龙汤证为外寒内饮。 本证与桂枝加厚朴杏子汤证同为表证兼喘，然前证属表虚兼肺寒气逆，本证为表实兼寒饮犯肺。 【选注】 汪訒庵：发热、恶寒、头痛、身痛属太阳表证。仲景书中，凡有里证兼表证者，则以“表不解”三字赅之。内有水饮，则水寒相搏，水留胃中，故干呕而噎；水寒射肺，故咳而喘；水停则气不化，津不生，故渴；水渍肠间，故下利；水蓄下焦，故小便不利而少腹满。……水气内渍，所传不一，故有或为之证。（《医方集解·发表之剂》） 尤在泾：伤寒表不解，而心下有水饮，饮寒相搏，逆于肺胃之间，为干呕发热而咳，乃伤寒之兼证也。夫饮之为物，随气升降，无处不到，或壅于上，或积于中，或滞于下，各随其所之而为病。而其治法，虽各有加减，要不出于小青龙汤一法。（《伤寒贯珠集·太阳篇上》） 【治法】 辛温解表，兼温化水饮。 【方药】 小青龍湯方 麻黃，去節 芍藥 細辛 幹薑 甘草，炙 桂枝各三兩，去皮 五味子半升 半夏半升，洗 上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。 臣億等謹按：小青龍湯，大要治水。又按《本草》，蕘花下十二水，若去水，利則止也。又按《千金》，形腫者應內麻黃，乃內杏仁者，以麻黃發其陽故也。以此證之，豈非仲景意也。 【方义】 小青龙汤方用麻黄，发汗平喘利水，一物而三任也，更得桂枝通阳化气宣散之助，其功益著；桂、芍相伍，调和营卫；干姜、细辛，辛开运化。半夏温化寒饮，降逆止呕。五味酸收，敛肺止咳。炙甘草和中益气，调和诸药。全方辛散温化，以奏表里双解之功。 [按] 本方后加减法，不尽合理。注家疑为后人掺入，因而不解者多。为使学者明白其意义，兹引钱氏注释，以表笔者之意。钱氏说：“既见微利，则知水气下走，当因其势而导使下泄。去麻黄者，恐内外两亡津液也，此说亦通。然表寒重而全未解者，尚当斟酌，若竞去麻黄而留芍药、五味子之酸收，其如伤寒表不解何？夫渴虽一症而各经不同……本条或渴之症，乃水寒在胃，下焦之气津不得上腾为涕唾，故渴。心下既有水气，岂可以瓜蒌根为生津之用耶。若未以为然，观下文服汤已而渴，为寒去欲解，则知不必以撤热生津为治矣……。噎者，心下有水气而胃气不通也，所谓水寒相搏，其人必。噎与同，盖呃逆也。夫呃逆，有火逆、实逆、冷逆之不同，此寒水相搏，故加附子以温散之。若寒甚而阳气虚者，去麻黄而不使汗泄其虚阳亦可。小便不利而少腹满，为下焦无火，不能化气而出也。真阳不足，去麻黄而不使汗泄则可矣，茯苓不过味淡渗泄而已，岂能助下焦气化之功哉。喘为肺气逆满之证，加杏仁以助麻黄利肺气可也，若加杏仁而去麻黄，施之于表不解之伤寒，恐未切当。若肺虚而喘，则又宜补不宜泻，非惟麻黄当去，并杏仁亦不可加矣”。转录至此，则本方加减法之得失，已经明晰。（钱氏语出《伤寒溯源集·太阳篇》） 【临床运用】 小青龙汤用药辛温发散，温化水饮，为治疗外寒内饮之良方。若表寒内饮，自是其的对之证。若寒水内蓄而无表寒者，亦属其适应范畴。故而本方之具体运用，对寒饮咳喘者，无论表证有无，皆可用之。 研究者认为，本方应用的辨证要点是：①咳嗽，喘息，痰多而清稀；②恶寒，特别是背部有明显的寒凉感；③干呕，甚则呕吐清水，多因咳而诱发；④苔白滑，脉浮紧或弦滑、细滑、弦细；⑤不渴，或发热，一般发热不高。上述诸项，不必悉具，只要具有①、②、④项即可。 350例古今医案统计结果表明，本方被广泛用于中、西医各科疾病的治疗中，中医以肺系疾患、西医以呼吸系统疾病居多。其中，具有中医病名诊断者26种，咳嗽、喘证、风寒感冒占85%；儿科则常用于肺痨、百日咳；妇科常用以治疗带下证、乳咳；更常用于各类水肿病的治疗。具有西医病名诊断者31种，最常用于治疗急慢性气管炎、支气管哮喘、喘息性支气管炎、肺结核、肺气肿、肺心病。日本汉方医则常用以治疗急性腮腺炎等病毒感染性疾病。此外，亦用于治疗癫痫、青光眼等病。可以认为本方治疗各种疾病的应用指标为：喘，咳嗽，咯痰，发热，恶寒，胸闷，舌淡或淡胖，苔白或腻或滑，脉浮、弦、滑等。（《伤寒论方证证治准绳》） 【现代研究】 药理实验研究结果表明，本方既有抗过敏、抗胆碱能神经作用，又有直接松驰气管平滑肌的作用。拆方研究结果提示，小青龙汤去麻黄、半夏后的醇提取液，显示出很强的抗组织胺、抗乙酰胆碱与抗氧化钡作用，对豚鼠药物性哮喘有明显保护作用；而麻黄在此方面，不占主要地位。 【案例】 王某，男，45岁。患者咳喘10余载，往年冬发夏愈，今年起自春及夏，频发无度。时值盛夏，尚穿棉袄，夜睡棉被，凛凛恶寒，背部尤甚。咳吐稀痰，盈杯盈碗，气喘不能平卧，舌苔薄白，脉弦紧。此为风寒外束，饮邪内停，阻遏阳气，肺气失宣。法宜温肺化饮，解表通里。处方：炙麻黄1钱，桂枝3钱，姜半夏3钱，五味子1钱，干姜钱半，白芍3钱，细辛6分，白术3钱，炙甘草1钱。1周后二诊，服药后咳嗽已稀，已弃棉衣，畏寒已减。前既中的，毋事更张，原意续进。原方干姜加至2钱，细辛加至1钱。三诊时青龙剂已服6剂，咳喘全平，已能着单衣，睡草席，夜寐通霄。为除邪务尽计，原方再服3剂。四诊诸恙悉减，唯动则气喘。初病在肺，久病及肾，配以都气丸常服，以图根除。（《江苏中医》1965；（10）：22） 【提要】 承前条论述小青龙汤证治及服药后的机转。 【分析】 本条也是采用倒装插入文法，“小青龙汤主之”应接于“发热不渴”之后。 此段承上条再论太阳伤寒兼水饮内停之证。上条说“伤寒表不解，心下有水气”，此说“伤寒，心下有水气”，可见其机理完全一致，即外有伤寒表证，内有水饮停聚。咳而兼喘，仍为寒饮犯肺，肺失宣降所致，故治法同上。 服小青龙汤后，病人由不渴而变为口渴，是病愈的佳兆。病既向愈，何以反而出现口渴？因为发热之后，温解之余，一时津液敷布不周之故。此渴必饮水不多，非邪从热化，大渴引饮可比。病愈之后，气机通畅，正气恢复，自能水津四布而口渴自除。 【选注】 钱天来：发热不渴者，因心下有水气，故虽发热亦不渴也。服汤，谓服小青龙汤也。服汤已而渴，则知心下之水气已消，胃中之寒湿已去。但以发热之后，温解之余，上焦之津液尚少，所以反渴也。前以有水气，故发热不渴，今服汤已而渴，故知寒水去而欲解也。小青龙汤主之句，当在发热不渴句下，今作末句者，是补出前所服之汤，非谓寒去欲解之后更当以小青龙汤主之也。（《伤寒溯源集·太阳篇》） 尤在泾：内饮外寒，相得不解，气凌于肺为咳而微喘，发热不渴，如上条之证也，是必以小青龙汤内消水饮为主矣。若服汤已渴者，是寒外解而水内行也，故为欲解。小青龙汤主之六字，当在发热不渴下。或问：水饮之证，或渴或不渴云何？曰：水积于中，故不渴也。其渴者，水积一处，而不得四布也。然而不渴者常也；其渴者，变也。服小青龙汤已渴者，乃寒去饮消之常道也。（《伤寒贯珠集·太阳篇上》） |
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