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少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也；及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆。四逆散以散传阴之热也。 【方解】 《内经》曰∶热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。 咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢。肺寒气逆则咳。五味子之酸，收逆气；干姜之辛，散肺寒。并主下痢者，肺与大肠为表里，上咳下痢，治则颇同。 悸者，加桂枝五分。悸者，气虚而不能通行，心下筑筑然悸动也。桂，犹圭也。引导阳气，若热以使。 小便不利者，加茯苓五分。 茯苓味甘而淡，用以渗泄。 腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。 里虚遇邪则痛，加附子以补虚。 泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。泄利下重者，下焦气滞也，加薤白以泄气滞。 【注】 凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者，故有或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛、泄利下重诸证也。今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。 【集注】 李中梓曰：按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜附不能疗此证，虽云四逆必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证。惟气不宣通是以逆冷，故以柴胡凉表，芍药清中，此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣。 程知曰：盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象，下之则阳益亏陷而不出。故经谓诸热邪传经至于手足逆冷最难辨认，谓为寒深于里，则无脉微欲绝之象；谓为热深于里，则无烦渴之证。盖只是热邪入结于里，而阳气不得顺行于四肢也。此证当用和解，不当用寒下，故经中用剂之轻少者，无如此方，则其轻缓解散之义可见矣。 程应旄曰：初得之四逆，固非热证，亦非深寒，咳悸而或小便不利，既似乎水蓄，腹痛泄利，又似乎寒凝，其中更兼下重一证，得毌气滞在趺阳，而经络失宣通也耶！ 汪琥曰：四逆散，乃阳邪传变而入阴经，是解传经之邪，非治阴寒也。凡阳热之极，六脉细弱，语言轻微，神色懒静，手足清温，有似阴证，而大便结小便数，齿燥舌苔，其热已伏于内，必发热也。若用热药，则内热愈炽；用凉药，则热被寒束而不得散。法惟宜和表解肌，疏通气血，而里热自除，此仲景四逆散所由设也。 【方解】 方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。热厥者，三阳传厥阴合病也。太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也；阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。或咳或下利者，邪饮上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也。或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也。或小便不利者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也。或腹中痛者，寒凝于里，加附子温中以定痛也。或泻利下重者，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。 【集解】 方有执曰：人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆，但不温和而未至于厥冷，则热犹未深入也，故用柴胡以解之，枳实以泻之，芍药以收之，甘草以和之也。 四肢为诸阳之本，阳气不达于四肢，因而厥逆，故四逆多属于阴。此则泄利下重，是阳邪下陷入阴中。阳内而阴反外，以致阴阳脉气不相顺接也。可知以手足厥冷为热厥、四肢厥寒为寒厥者，亦凿矣。条中无主证，而皆是或然证，四逆下必有阙文。今以泄利下重四字，移至四逆下，则本方乃有纲目。或咳、或利、或小便不利，同小青龙证；厥而心悸，同茯苓甘草证；或咳、或利、或腹中痛、或小便不利，又同真武证。种种是水气为患，不发汗利水者，泄利下重故也。泄利下重，又不用白头翁汤者，四逆故也。此少阴枢机无主，故多或然之证。因取四物以散四逆之热邪，随症加味以治或然证。此少阴气分之下剂也，所谓厥应下之者，此方是矣。 此仿大柴胡之下法也。以少阴为阴枢，故去黄芩之苦寒、姜夏之辛散，加甘草以易大枣，良有深意。然服方寸匕，恐不济事。少阳心下悸者加茯苓，此加桂枝。少阳腹中痛者加芍药，此加附子，其法虽有阴阳之别，恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑，能泄下焦阴阳气滞，然辛温太甚，荤气逼人，顿用三升，而入散三匕，只闻薤气而不知药味矣。且加味俱用五分，而附子一枚、薤白三升，何多寡不同若是，不能不致疑于叔和编集之误耳。 寒水侮土，四肢厥逆，其人或肺逆而为咳，或木郁而为悸，或土湿木遏而小便不利，或寒气凝滞而腹中痛，或清气沉陷而泄利下重者，是皆土郁而木贼也。宜四逆散，甘草、枳实，培土而泻滞，柴胡、芍药，疏木而清风也。 咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。五味、干姜，敛肺而止咳，升陷而止利，缘干姜温中，则陷者自升，逆者自降也。悸者，加桂枝五分。土湿木郁，则为悸动，桂枝疏木而达郁也。小便不利者，加茯苓五分。茯苓利水．腹中痛者，加附子一枚，炮令坼，水寒木郁，贼伤脾土，则腹中痛，附子暖水而温寒，荣木而舒肝，泄利下重者，先以水五升，入薤白三升，煮取三升，去滓，以散方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。薤白散滞而升陷也。 少阴病手足厥逆，原属水寒血败之证，故有恶寒蜷卧腹痛下利诸兼证。若四逆而不见恶寒蜷卧腹痛下利，其不为水寒血败，要无可疑，故不宜四逆汤之辛温，而宜四逆散之疏泄。所以然者，「阳气不达四肢」同，所以不达于四肢者异也。胃为生血之源，而主四肢。水寒血腐，故血中温度不达于四肢，而手足厥逆。湿痰与食滞交阻中脘，故血中温度不达于四肢，而手足亦见厥逆。但观四逆散方治，惟用甘草则与四逆汤同，余则用枳实以去湿痰宿食之互阻，用柴胡以解外，用芍药以通瘀，但使内无停阻之气，外无不达之血热，而手足自和矣，此四逆散所以为导滞和营之正方也。惟兼咳者加五味、干姜，与治痰饮用苓甘五味姜辛同。小便不利加茯苓，与用五苓散同。惟下利而悸，则加桂枝，所以通心阳也。腹中痛加熟附子一枚，所以温里阳也。肺与大肠为表里，肺气阻塞于上，则大肠壅滞于下而见泄利下重，譬犹置中通之管于水盂，以一指捺其上，则滴水不出，去其指则水自泄矣。泄利下重，于四逆散中重用薤白，与胸痹用栝蒌薤白汤同意，皆所以通阳而达肺气。肺气开于上，则大肠通于下，若误认为寒湿下利而用四逆汤，误认湿热下利而用白头翁汤，误认为宿食而用承气汤，则下重益不可治矣。 这一条是论述阳郁致厥的四逆散证的证治。 少阴病四逆用阴阳来分，不外乎寒厥和热厥。寒厥一般是属虚证的，热厥一般是属实证的。前者由于阴盛阳虚，如四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证；后者由于阳气太盛，阳气阻遏，多伴有阳热的证候，如口渴、心烦、胀满、大便不利、小便赤黄等证候。寒厥就用四逆辈，用四逆汤、附子剂。热厥有清法，有下法，清法宜白虎汤，下法宜承气汤。 少阴是阳气的根本，四肢为诸阳之本，通于天气，是反映阳气的一个最灵敏的、最直接的部位。少阴的阳气必须要达于四肢，这是它的生理特点，其病理反映也是在四肢。这一条的少阴病，四逆，也是四肢厥逆。这种四肢厥逆既没有下利清谷、脉微欲绝等寒的特点，也没有烦渴、大便秘结、腹满疼痛等热的特点，既无可温之寒，又无可下之热。这是一种什么厥？ 少阴的阳气，在某种情况之下，就导致它不能够达于四肢，它既非是很热，也不是由于阳虚的寒，而是属于一些气血的壅遏、抑制，导致阳气不能达于四肢，出现四肢厥逆。因此，把它叫寒厥不行，因为它阳气不虚；把它叫热厥也不行，因为它没有热象，即使有点热象，也只不过是阳气郁遏而不能达于四肢。对于这种四肢厥逆，既不能用四逆汤之温药，也不能用白虎汤、承气汤之凉药和泻下药，那怎么办？只能疏达阳气，使阳气能够达于四肢，就用四逆散主之。 四逆散方中，柴胡、芍药、甘草、枳实，都不是入少阴的药，要说它们是入肝经的药倒是挺合适的。为何用一些疏理肝胃的药就能治少阴的阳气郁遏不达于四肢的厥逆？关于这个方子是有争议的，现在编的一些教材就把四逆散放在厥阴篇了，因为厥阴篇也有四肢厥逆，而四逆散又有疏肝的作用，厥阴是主肝的。但是，将四逆散放在少阴也可以理解，古人说肝肾同体，乙癸同源，肝肾一个藏精、一个藏血，都属于相火，所以疏通厥阴的肝气，也就能够疏通少阴的阳气。它们两个有内在的联系。 怎么样就构成了四逆散证？根据临床观察，有以下几个方面。第一个因素就是吃寒凉药，把阳气一下子给冰伏了。少阴的阳气受到了挫折，它和寒药伤阳是不同的。在外感热病当中，很容易出现这样的问题。发烧了，清解吧，用点儿寒凉药，吃了以后一下子手足厥逆了。 第二个因素在杂病中常见，由发怒引起的。这个病和肝也有关系。现在有个方剂叫柴胡疏肝饮，就是以四逆散作基础的。精神受刺激了以后，手脚发背了，北京人叫手脚背了，什么叫背了，背者逆也，就手脚厥冷了。怎么治？这时候它就有个特点，气达不到四肢，心胸就闷了，堵得慌。气一堵在心胸，心胸一闷，这个人就有点儿说话说不出来，嘴唇直哆嗦。有一次，我就看见这样一个病人，老太太，叫闺女气得一下子背过气去，说不出话来了，手脚冰凉，眼睛瞪得挺大，嘴唇直哆嗦。四逆散治疗这样的病都是有效的。在临床上根据这个机制，凡是阳气受到郁遏而四肢厥逆的，都可以用四逆散。 我谈一个印象比较深刻的病例。在湖北潜江县，有个姓全的病人，得了手足厥逆。开始吃了很多附子之类的药，都不管用。后来，我一看他这个人的身材、年龄、目光，都不像一个虚证，就给他开了四逆散原方。他吃了以后手足就温了。后来没巩固，又犯了。这个手足厥逆的厥冷，大家还得有这样一个体会，他手是真凉，摸着就像一块冰。另外，他手足一厥逆的时候，手就出汗，手出汗越多，手脚的厥冷就更重。这一点在张仲景的条文里没有。我第二次给他看的时候，就在四逆散里加上桂枝、牡蛎两味药，桂枝合芍药调和营卫，牡蛎潜阳、敛汗，吃了以后又见好。没巩固，又犯了。王冰说益火之源以消阴翳，壮水之主以治阳光。手足出汗是伤阴、泄阴，所以光理气通阳，不加上点儿壮水之主以制阳光的药，这还不行。后来，我就给他开了个六味地黄汤，和四逆散倒换着吃，才将这个病人治好。这说明四逆散证虽然不是热厥，也不是寒厥，但是这个病倾向于热厥的方面。因为它不是阳气虚，而是阳气闭塞，气有余便是火，它还是能化热伤阴，所以治疗这种四肢厥逆，在必要的时候要加上一点儿养阴的药。这是用四逆散时要注意的第一点。 第二点，是吃了四逆散以后有什么反应的问题。有的人吃了第一付药很难受，吃了第二付以后心里逐渐地就舒服了，这是一个反应。我在临床上看到那个姓全的病人吃了四逆散以后，觉得肚脐底下，丹田、气海穴微微地动，他说这一动，就觉得浑身非常地好受，就在这时候，手脚就由凉变温了。我体会动的地方要不是气海就是关元。丹田、气海、关元都属于少阴。从这个反应我们再对证，为什么张仲景把四逆散放在少阴病里的意义就比较突出了。根据这个机理，用四逆散治疗因气郁而致的男性阳痿，女性性冷淡，也很有效。 这个不是少阴病，根本就是个少阳病，这是由于气的闭塞，而发生四逆。就是在心下的部位闭塞。这个柴胡是祛胸胁苦满的，胸胁苦满再加上心下闭塞，阻碍人的气血，也会现四逆的，但是很少。 那么这个方剂，它祛热，因为它是以柴胡为主的，它治少阳，不治寒，不应该搁在三阴篇里头，搁在少阴篇里头还是不行的。那么这个主要是古人就这个外观呀，看到了四肢厥逆的这种情形，也有时腹中痛，也有时下利的情形，认为这种腹痛下利是少阴病转属太阴了。古人是这种看法，其实不是的，它这个下利是个热利，不是寒利。 四逆散这个方子，我常用。大柴胡汤治心下急、郁郁微烦嘛，这个方子也有心下急、郁郁微烦，但是不呕，所以没有半夏、生姜；不可下，也没有大黄，其它都像大柴胡汤证。凡是大柴胡汤证，但是不呕，也不可下的，你就用它没错的。这个方剂呀很少有四逆的，不过因为有枳实的关系，这个气闭塞厉害的时候，或者有，但是不一定有，所以四逆在临床上很少见，虽然名为四逆散，但四逆很少见。 那么由于气不得下行，上逆于肺，有时候也咳，凡是柴胡剂大概都治咳，柴胡剂这个药呀是疏理胸膈这一带的，枳实是个疏气的药。或者悸，悸是指心下悸。或小便不利，因为枳实、厚朴，这类药能消胀，也有祛水、祛湿的作用，那么要小便不利呢，行气也能利水。或者腹中痛，这个方子里有芍药甘草汤、枳实芍药汤二个合起来，枳实芍药汤是行气缓腹痛的，这个在《金匮要略》里头有。腹满腹痛，芍药甘草汤、枳实芍药散全治的，再就是妇女产后腹中痛，一般要是没有瘀血，大概都是用枳实芍药散就好的，除了行气，它也止痛，所以它这个药也治腹中痛，根本上就是治腹中痛，不用加味。或泄利下重者，有这个芍药甘草汤，芍药甘草汤就治下利呀，除了芍药、甘草这二味药，如果再有热，柴胡能清热，所以这个也是治热利的。热利、心下闭塞而有下利的，这个方子也能治，所以这个方子有治下利的机会。 虽然它是一个或者见证，但是我们都把它当成主证看是可以的，假设说病人有柴胡证，同时有这些问题，尤其有这个腹中痛，或者有下利的这种情况，可以用这个四逆散。这个跟我在一起看病的人都知道，我们治肝病有大便不好的，我常用四逆散，用四逆散合用当归芍药散，肝区痛的厉害的，加郁金、香附，我在临床上常这么用。从哪来的呢，就是根据这条的下利腹痛，所以我们在慢性病里头，就是治肝炎呀，我们不能不用柴胡，因为它疏理肝嘛，但是它要是下利，你用柴胡桂姜汤就不行，柴胡桂姜汤它是治大便干，你用这个倒是很好的，就是这个方子合用当归芍药散加减，肝功能不好的，你可以加丹参、人参。总而言之，你用这个方子，你得熟，你到时候合用或是化裁，心里就明白一些，它不呕嘛，你就不要搁半夏，要呕，就是大柴胡汤把大黄去了就行了，那我也常用过，它底下这些，这些加减更要不得。 患少阴病，出现四肢逆冷。四肢为诸阳之本，四肢逆冷或是阳气亏虚不能温煦，或是阳气不能通达所致。如果是阳虚阴盛，四肢失于温煦所致的四逆，必然伴有下利、腹痛、恶寒等虚寒症状。以四逆散方测证，此四逆并非阳虚而致，而是因阳气郁结不能通达四肢。肾中阳气郁结，应责之于肝疏泄失职。人体的津液运转需要靠气的推动，若阳气郁结，水道必然不通，水饮内停必然会出现很多或然症状。 水上逆于肺则咳，加干姜、五味子温化水饮；水饮凌心则悸，加桂枝降逆止悸；水道不通，小便不利，加茯苓利水；水饮留于胃肠则腹痛，加附子以温阳利水；下利伴有里急后重，是气机郁结所致，加薤白理气通阳散结。 |
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