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【每日一诵】伤寒论第319条

 lhg821 2017-10-02


少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。

下利不渴者,里寒也。经曰∶自利不渴者,属太阴,以其脏寒故也。此下利呕渴,知非里寒;心烦不得眠,知协热也。与猪苓汤渗泄小便,分别水谷。经曰∶复不止,当利其小便。此之谓欤?

凡少阴下利清谷,咳呕不渴,属寒饮也。今少阴病六、七日,下利粘秽,咳而呕,渴烦不得眠,是少阴热饮为病也。饮热相抟,上攻则咳,中攻则呕,下攻则利;热耗津液,故渴;热扰于心,故烦不得眠。宜猪苓汤利水滋燥,饮热之证,皆可愈矣。

集注

赵嗣真曰:少阴咳而下利,呕渴心烦不眠,及厥阴下利欲饮水者,是皆传邪之热,脉必沉细数,故以黄连滑石等清利之。其少阴自利而渴,欲吐不吐,心中烦但欲寐,小便色白者,是本经阴邪之寒也,脉必沉微,故以附子、干姜温之。

汪琥曰:下利咳而呕渴,心烦不得眠,焉知非少阳、阳明之病?然少阳、阳明若见此证,为里实,脉必弦大而长,此病脉必微细,故知其为少阴之病无疑也。

林澜曰:下利则邪并于下矣,其呕而且咳何也?盖至六、七日渴而心烦不眠,则传邪之上客者又盛,渴则必恣饮,多饮必停水,是邪热既不能解,而水蓄之证复作也。热邪传陷之下利,非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者,盖先呕后渴,为邪欲解,先渴后呕,多为水停,况又有水寒射肺为咳之可兼察乎?以是知必有挟饮于内耳。

沈明宗曰:黄连阿胶汤之心烦不得眠,较此条颇同而治异,何也?盖此条乃少阴风热,转入阳明而致下利,故以猪苓汤驱导水邪,还从膀胱而去,急救胃中津液为主;彼条之心烦不得眠而无下利,乃肾水枯少,故用黄连阿胶汤滋阴清火,急救肾阴为主也。

魏荔彤曰:咳而咽不痛,渴而口不渴,则知邪虽为传经而入之热,惟其有水饮相混,故热势不能甚肆。其猛烈虽上冲为咳呕,而不致咽痛,隔阻正律为口渴,而不致干燥,兼以心烦不得眠,于少阴但欲寐,阴证中见阳证,岂非传经之热兼水湿者乎?其所以不发黄者,以少阴病原有下利,湿不能留,热不能蓄故也。由此观之,热邪兼水饮昭然矣。

少阴病,但欲寐,心烦而反不得卧,是黄连阿胶证也。然二三日心烦是实热,六七日心烦是虚烦矣。且下利而热渴,是下焦虚,不能制水之故,非芩、连、芍药所宜。咳呕烦渴者,是肾水不升;下利不眠者,是心火不降耳。凡利水之剂,必先上升而后下降,故用猪苓汤主之,以滋阴利水而升津液。斯上焦如雾而咳渴除,中焦如沤而烦呕静,下焦如渎而利自止矣。

五味皆润下之品,为少阴枢机之剂。猪苓、阿胶,黑色通肾,理少阴之本也;茯苓、滑石,白色通肺,滋少阴之源也。泽泻、阿胶,咸先入肾,壮少阴之体;二苓、滑石,淡渗膀胱,利少阴之用。故能升水降火,有治阴和阳,通理三焦之妙。

脾陷而为利,胃逆而为呕,肺逆而为咳,火升而为烦渴,阳泄而废卧眠,是皆水泛而土湿故也。宜猪苓汤,二苓、滑、泽、渗己土而泻湿,阿胶滋乙木而润燥也。

少阴病,下利至六七日,正阴尽阳回之候。阳回则病机当见阳明,所谓少阴负趺阳为顺也。按阳明篇浮热在表,水湿内蕴,则有渴欲饮水小便不利之证,故有猪苓汤方治,导水邪而清血热。今下利未止而见咳与呕之兼证,则为水湿内蕴,与阳明篇小便不利同。渴、心烦不得眠,则为热在血分,与阳明篇渴欲饮水同(饮水为饮寒水)。况心烦不眠,尤为湿热留恋营分之显据,此所以宜猪苓汤。猪苓汤方中,所以重用阿胶也。

这一条论述少阴阴虚有热,水热互结的证治。

学这一条,要和真武汤作比较。为什么?因为少阴是讲阴阳的,阳虚就有寒,有寒的停水就是真武汤证。如果少阴病阴虚有热,在阴虚有热的时候出现小便不利,出现了水证,这个就是猪苓汤证。一个是阳虚,一个是阴虚;一个是有寒,一个是有热,但都有一个停水的问题。少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,因为少阴阴虚有热,同时还有水饮,这个水饮就随着三焦上、中、下发病。热在上则心烦而咳嗽,在中焦则呕,在下焦则下利。因此,这个水热之邪随上中下的三焦变动而不拘。猪苓汤证应该有小便不利,为什么张仲景不说小便不利?因为第223条:若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。已经讲了。除此以外,它的脉是弦细的,舌红而苔往往是水滑的。

猪苓汤泽胶猪茯滑相连,咳呕心烦渴不眠,煮好去渣胶后入,育阴利水法兼全。这叫育阴利水之法。真武汤是祛寒镇水之法。这两个方子要作对儿的。少阴病讲阴阳水火,辨证之理在阴阳水火。它有心肾不交、阴虚火旺的黄连阿胶汤证,也有阳虚水停、寒邪内盛的真武汤证,也有阴虚有热、水气停留的猪苓汤证。

这个更不是少阴病了,这个根本是没道理,「下利六七日,咳而呕、渴,心烦不得眠」,这个纯粹是水谷不别,水谷不别的有自下利,起码得有小便不利,如果没有小便不利,只是咳而呕渴、心烦不得眠,你用猪苓汤是不行的,也不知道怎么搞到少阴病来了,我想这个也许这里头有错误。

猪苓汤也是常用的方子,猪苓汤这个药和五苓散是不一样的,五苓散有气上冲,常是表不解,它是在桂枝汤的基础上变化,所以还有表不解的情况。可是这个猪苓汤单纯治小便不利,不能治表证,这个放到少阴篇一点意思都没有。这个猪苓汤它是个利尿消炎药,就是利尿去热,所以我们由于利尿有问题而有炎性症的机转的毛病,大家用这个方子都好。

你像咱们这个泌尿系感染这类的病,这方子是常用的,就用这个猪苓汤加生薏仁就行,那么热的的比较厉害,小便特不利,也可以稍加大黄。大黄这味药呀它能诱导旁边的炎症,从大小便往下行,像咱们在临床中常见的肝炎吧,真正实证也有用大黄的时候,它虽然往下泄,但是诱导其它的炎症消失,所以大黄这味药是个好药。但我们对泌尿系这方面不要重用,要少用,不能过一钱,那么最常用的呀就是这个猪苓散加生薏仁,这个你在临床上可以试验,对这种泌尿系感染的,我认为咱们比西医要快的很,可以说百发百中。加上大黄呢,对尿结石有很好下的作用,这个生薏仁不要忘了。

少阴病,下利持续六七天,出现咳嗽、干呕、口渴、心烦、难以入眠等症状,是少阴阴虚有热,伴有水饮内停所致,主方选择猪苓汤。

少阴热化主要表现为阴虚阳亢,下利日久则阴伤更甚,若夹有水饮内停,水热互结,变证百出。上焦肺阴不足、水饮犯肺均咳;中焦水饮内停,胃气上逆则干呕,胃阴虚津不上承则口渴;阴虚阳亢,虚火扰心则心烦、不能安眠,治疗应顾全育阴、利水两个方面,所以选择猪苓汤。

猪苓汤和真武汤均为少阴治水之方,前者育阴利水,后者温阳利水,有阴阳之别。

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