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一天下午3点多，来了一位50多岁的男性，拿着收费的单据要求补病历。这是一个单位的包工头，他一来就说，医生没有写病历，要求补病历。我了解了病人的情况，这是我前几天接诊的一个外伤的病人。 我理直气壮地回答他：“我绝对是写了病历的。” 对方看我的态度很坚决，就缓和了口气说：“也可能是我们遗失了，你能不能补一份病历。” 补病历，这是有法律风险的，我当即拒绝了他的要求，并认真给他讲述了其中的原因：补一份门诊病历，我几分钟就可以完成，但这是我回忆的病历，是不准确的。如果有人拿着原始病历和补写的病历一对照，绝对是有不同的，万一打起官司来，医院就涉嫌伪造医疗文书。 包工头说：“我理解你的难处，我们不会这么无聊的。” 我只好联系医务科说明情况，医务科也同意我的意见，这样的病历不能补。我就让病人去医务科反映问题。 几分钟后，包工头回来了，一再让我补病历，甚至纠缠说，不补我们就说你本来就没有写病历。 我并不害怕，但也没有办法。我告诉他，要么医院盖章，证实病历为补记的；要么，我在病历后面写上患者病历遗失，根据回忆补记。包工头和保险公司协商的结果是采取了后一套方案。 包工头拿着病历离开了，我却陷入了沉思，在门诊这样的事情是经常会发生的。在有门诊电子病历的医院，这样的问题还好解决，重新打印一份就可以了，可是在门诊电子病历不完善的医院，又该具有哪些法律常识呢？ 补写的病历不具备法律效应 根据《病历书写规范》及《医疗机构病历管理规定》的相关要求，医生应在病人就诊时及时书写门诊病历。除有特殊规定的，门诊病历应由患者本人保管。因此，补记的病历是没有法律效应的。当然，病人如果仅为了报销，只要保险公司认可就可以了，就像我遇到的包工头这种情况。 补写病历的法律风险 医生每天都要接触很多病人，对每位病人的情况不可能记得很清楚，过一段时间后，对当时的印象会更加模糊，补写内容不会准确。一旦遇到“找茬”的人，发现两份病历有不同的描述，就会认为是虚假的病历。一旦打起官司，必输无疑。 遇到这样的情况怎么办 第一，要有法律意识，对门诊病人一定要书写病历，只要我们做到了，就可以理直气壮地回应没有写病历的说法。第二，向医院医务科汇报，取得医务科的指导。第三，对于实在无法拒绝的，病历上一定要写上：“因病人病历遗失，本病历为事后补记。”这样就可以从法律上规避风险。第四，要尽快完善电子病历，这样可以解决病历遗失的问题。(文/武钢二医院外科主任医师 纪光伟） |
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