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张任城主任医师业医40年，临床经验丰富，善用小柴胡汤加减治疗习惯性便秘。我有幸师从学习，颇有体会，现总结如下。
习惯性便秘泛指功能性便秘。现代医学认为与结肠、直肠功能紊乱有关。中医认为与大肠传导功能有关，病位在大肠。大肠乃传导之腑，以通为顺，但与肝、脾、肾、肺密切相关。肝主疏泄，脾主升清降浊，肾主五液司开阖，肺主肃降。脏腑功能协调，升降有序，二便正常。脏病及腑，大肠传导失司而致便秘。 张任城老师总结40年的经验认为，习惯性便秘，热结腑实证少见，究其因与现代生活习惯密切相关，比如饮食过于精细，嗜食肥甘厚味，工作节奏快，久坐少动，起居不规律精神压力大，等等。 多数患有久服泻药，使气机枢转不利，气结为患，脾胃失和，升降失司，腑气不通，致使临床常以肝郁气滞、脾胃气虚、脾肾阳虚、血虚肠燥兼而有之，虚实错杂，治疗很棘手。临床医者多以通腑泻下治疗习惯性便秘，硝黄等攻伐之剂虽可解一时之急，初用有效，但停药便秘更甚。 且单纯使用苦寒之剂，必然伐伤阳气，使气虚或阳虚不能蒸化津液、阴寒内结、气机郁滞、气血失和、升降失司。正如《丹溪心法》云:“如妄用峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。” 张师强调：便秘的治疗虽以通为主，但必须辨清证候，审查病因，从病机人手，调畅气机，调节寒热虚实，以恢复脾升胃降之机，合以健脾益气、养血润肠、补肾温阳之品，综合施治，通补兼施，恢复大肠传导功能，以达到通便的目的。 辨证时尤其强调少阳枢机不利、气机郁滞是造成糟粕内结不行的关键。兼有气虚、血虚、阳虚者多由于乱用攻伐，久服寒凉之品，使中气不足，脾胃生化泛源，推动无力，寒自内生，中焦失 于健运，水谷精微输布失司，气血不足，肠燥津枯，久则由脾及肾，表现为脾肾阳虚、开阖失司，使便秘久治不愈。
张师针对习惯性便秘多由气机郁滞、脾胃失和之因，兼气虚、阳虚、血虚之果，十分重视舒解少阳之气机，使脾胃恢复升清降浊之能，辅以益气健脾、养血润肠、温阳补肾之法，以小柴胡汤加减治疗习惯性便秘，效如俘鼓。正如《金匾要略·妇人产后病脉证治》云:“大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。” 〔基本方〕柴胡、黄芩、半夏各l10g，党参20g，生姜10g，生芪20g，生白术60g，当归20g，麻子仁20g，肉苁蓉20g，炙甘草6g。 〔加减〕兼有气虚疲乏倦怠、排便无力加人参8~10g、黄精15g；兼气虚面色姜黄、头晕加何首乌15g、熟地15g；兼有湿热明显、口豁腻、苔白腻者，加陈皮10g，茯苓、瓜萎各15g；兼有肾阳不足，手足不温，腰膝酸软，舌淡白或瘀暗，加之便结难下，加酒军5g、厚朴10g；兼气短咳喘，排便无力，加杏仁10g，紫苑30g。 方中小柴胡汤和解少阳，调畅气机，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。生白术常用60---120g，滋脾健运，使干燥大便变软，易于排出，却不引起腹泻，现代药理研究证明，白术能使胃肠分泌旺盛，并增强胃肠蠕动功能。黄芪益气健脾，增强鼓动荡涤之力，当归养血润便，麻子仁润肠通便，肉苁蓉温肾润便。诸药和用使气机升降有序，气血调和，便秘自通。 张师强调辨证是中医治疗的灵魂，要注重整体辨证，若仅以现代医学的诊断，简单地辨病论治、对号人座，效自不佳。
程某，男，84岁。2004年5月12日初诊，大便秘结3Q余年，初服“果导”、“便秘舒”、“麻仁丸”有效，长期泡饮“番泻叶”。近1年服上药无效，临厕努挣，排便困难，大便5~7天1次，服“芦荟胶囊”出现腹痛腹泻，泻也疲乏无力、多汗、纳差，痛苦不堪。就诊时7日未便，腹胀满，无矢气，头晕，气短，因畏惧泻药而来诊。舌质瘀暗，苔白腻，脉沉细。 此乃老年习惯性便秘，病史长，久服泻药，久坐少动，脾肾两虚，肠燥津枯、气机郁滞、升降失司。治当枢转气机、补脾益肾，养血润肠。 处方：柴胡、黄芩各10g，人参8g，半夏、生姜各10g，炙甘草6g，黄芪20g，生白术80g，当归20g，麻仁20g，肉苁蓉15g，酒军6g，仙灵脾15g，焦三仙各15g。每日1剂，早晚分服。 服2剂大便通畅，腹胀减轻，纳食增加。连服7剂，大便每日1行。守方调理20天，停药后大便正常，随访6月未复发。 文/王晶 |
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