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产后甲状腺炎,清晰明了的掌握

2017-10-04  子孙满堂...

产后甲状腺炎(PPT)指在妊娠和妊娠前无甲状腺功能异常,在产后一年内发生甲状腺功能异常,其临床特征为产后暂时性无痛性甲状腺肿大,伴甲亢或甲减,131I 摄取率降低,TPOAb滴度升高,病理检查呈淋巴细胞性甲状腺炎改变。


PPT是产后甲状腺功能异常的最常见原因,是自身免疫性甲状腺炎的一种类型。


【发生率】


各国报道的产后甲状腺炎的患病率差异较大,为1.9%~16.7%,平均患病率为7.5%。我国PPT的临床患病率为11.9%,其中临床型为7.2%,亚临床为4.71%。有自身免疫性甲状腺疾病及1型糖尿病病史者,发病率可高达25%。孕期及产后血清中甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性者是PPT的高危人群。有PPT史者以后妊娠复发率升高。


【病因与发病机制】


目前认为,PPT为一种自身免疫性淋巴细胞性甲状腺炎。产后甲状腺炎典型病例可经历甲状腺功能亢进期、甲状腺功能减退期和恢复期三个阶段。


具体机制为:妊娠期母体存在免疫耐受,细胞免疫和体液免疫均受抑制,患有自身免疫性甲状腺疾病的患者产后免疫抑制作用消失,出现暂时性免疫反弹,产生一系列免疫反应,使甲状腺滤泡上皮细胞急性破坏,甲状腺激素释放入血增多而出现甲亢表现,若过度破坏则出现甲减表现,此后滤泡上皮细胞逐渐恢复,甲状腺功能恢复正常。


病因可能与自身免疫有关。TPOAb、补体、自身反应性T淋巴细胞、自然杀伤细胞及Fas系统等因素均参与本病发生发展,其中TPOAb是预测妊娠女性发生PPT最重要指标。


【病理】


PPT甲状腺特征性的病理表现为淋巴细胞浸润,但不形成生发中心,没有嗜酸性细胞,因此病理学变化为亚急性淋巴细胞性甲状腺炎。


【临床表现】


PPT患者的甲状腺可轻、中度肿大,质地中等,但无触痛。根据PPT发生甲状腺功能异常的类型,可将PPT分为甲状腺毒症甲减双相型、甲状腺毒症单相型、甲减单相型3个亚型,其中双相型是PPT典型的临床过程,又可分为三个阶段:


甲状腺毒症期    发生在产后6周~6个月(产后第3个月最常见),一般持续1~2个月,产前患Graves病的妇女也可发生PPT,因此,此期对于PPT和产后Graves病复发的鉴别十分重要。部分PPT患者在此阶段会出现怕热、乏力、心悸、体重下降、紧张焦虑等表现。


甲减期    甲亢症状缓解后出现短暂甲减,但约25%的患者可不出现甲亢。一般于产后3~6个月出现畏寒、乏力、食欲减退、水肿、便秘等症状。部分患者还可出现产后抑郁。甲减持续4~6个月可缓解。


恢复期     PPT的恢复期通常在产后6~12个月,甲状腺功能逐渐恢复正常。有20%案例甲减不能恢复,发生永久性甲减。有产后甲状腺炎病史女性应每年行TSH检查以监测永久性甲减。


【诊断与鉴别诊断】


诊断要点:① 产后1年发生的甲状腺功能异常;② 病程呈现甲亢和甲减双相变化或自限性;③ 甲状腺轻、中度肿大,质地中度但无触痛;④ 血清TRAb阴性。


大多数PPT患者发作前都有典型的临床表现及深化和免疫学指标变化,可根据病史及血清TPOAb、TSH、FT3、FT4对产后PPT作出诊断。


诊断PPT时应注意与产后Graves病鉴别。鉴别要点如下表:


产后Graves病和产后PPT的鉴别


【治疗】


本病有自限性,若病情较轻可不予治疗。症状明显者给予药物对症治疗。


甲状腺毒症期一般不推荐抗甲亢药物治疗,症状明显者可使用β受体阻断剂对症治疗。服用最低剂量但可以缓解症状的普萘洛尔(30~60mg/d,分次口服)是较好选择。


甲减时可适量增加碘的摄入量,但应避免高碘饮食。可用甲状腺片40~80mg/d或左甲状腺素50~200μg/d,分次口服,治疗至产后1年,停药4~6个月测定FT4及TSH,如果TSH仍高应继续给予治疗,控制TSH于正常为宜。


PPT患者在再次妊娠期间要特别预防母亲甲减、流产、早产可能。PPT患者在治疗过程中还应注意药物和甲状腺功能异常对胎儿的影响。


参考文献


1.李丹,李晨阳,滕卫平. 产后甲状腺炎[J].中华妇产科杂志 2003.

2.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志 2012.

3.柯琳秋,童南伟. 产后甲状腺炎的诊断与治疗[J].新医学 2010.


  

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