冠心病患者合并高血糖诊治 (转载)

benls 2017-10-06

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摘录

中国医师协会心血管内科医师分会|中国医师协会循证医学专业委员会

编者按：目前心血管科医生开始关注冠心病患者合并高血糖的状况，国内一些专家对此达成了共识。

第一部分冠心病合并高血糖的流行病学研究

一、国外研究表明，冠心病人群中高血糖的比例约为2/3

目前得到的白种人相关研究结果，一般都具有“2/3”现象。

2003年11月，美国糖尿病学会（ADA）将正常FPG的诊断切点由6.1 mmol/L下调到5.6 mmol/L。这样，有关FPG的诊断切点就存在1997年6.1 mmol/L和2003年5.6 mmol/L两个标准。欧洲心脏调查分别采用FPG 6.1 mmol/L和5.6 mmol/L作为FPG诊断切点，对数据进行再分析。结果显示，采用FPG水平6.1 mmol/L作为诊断切点，则漏诊64%的高血糖；如果采用FPG水平5.6 mmol/L作为诊断切点，还漏诊48%的高血糖。这表明，即使FPG诊断切点作了调整，仍需做口服葡萄糖耐量试验（OGTT），以提高诊断高血糖的效率。

二、国内研究提示，冠心病人群中高血糖的比例约为80%

如果单纯检测空腹血糖（以5.6 mmol/L为切点），将漏诊80%的糖尿病患者和70%的IGR个体。

第二部分高血糖对心血管的危害

一、糖尿病是冠心病的等危症

1999年，《新英格兰医学杂志》发表芬兰East－West研究，表明在为期7年的随访时间里，未发生心肌梗死确诊为糖尿病患者的预后与有心肌梗死而无糖尿病的患者相当5。此为2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III （NCEP－ATP III）中将糖尿病列为冠心病的等危症的主要依据之一。

1999年，美国心脏学会已明确提出“糖尿病是心血管疾病”的口号6。糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2~4倍。无心肌梗死史的糖尿病患者未来8~10年发生心肌梗死的危险高达20%，大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。而患过心肌梗死的糖尿病患者未来再发心梗的危险超过40%。这些数字提示，糖代谢异常的患者预后不良，尤其是冠心病合并高血糖的高危患者。

二、负荷后高血糖与心血管疾病

随着对空腹血糖和负荷后血糖病理生理和临床意义的认识深入，人们逐步认识到在预示糖尿病的作用上，空腹血糖在特异性方面占优，而负荷后血糖在敏感性方面占优；在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面，负荷后血糖占优；空腹血糖主要反映β细胞基础胰岛素分泌功能的状况和肝脏胰岛素抵抗的程度，负荷后血糖主要反映餐后β细胞早相胰岛素分泌的功能和外周（肌肉、脂肪组织）胰岛素抵抗的程度。

空腹血糖经OGTT 2小时血糖校正后，不能预测心血管死亡（P=0.83）；

而OGTT2小时血糖经空腹血糖校正后，仍可显著预测心血管死亡P<0.001）。（文献出处：DECODA Study Group. Diabetes Res Clin Pract. 2002 Jan;55(1):35-43）

GAMI研究也显示，经34个月随访，糖耐量异常患者较糖耐量正常的患者，其复合终点事件发生率显著增高（p=0.003）。糖代谢状态是心肌梗死后再发心血管事件的强力预测因素。

而在导致支架置入后再狭窄的诸多危险因素中，负荷后高血糖也是引起再狭窄的独立危险因素。正常血糖患者（24例，29处病变）和IGT患者（16例，18 处病变），在冠状动脉金属裸支架置入后半年再次接受冠状动脉造影。经过线性回归和多因素回归分析，仅有支架置入后狭窄程度和OGTT 2小时血糖水平与再狭窄相关。这说明，IGT阶段的负荷后高血糖即可对支架置入的预后产生显著影响。

总之，负荷后高血糖水平与生存率呈负相关，关注负荷后高血糖，及时纠正高血糖，最终可以为患者带来生存益处。

第三部分干预高血糖对心血管事件的影响

一、IGT干预研究

结果显示，与安慰剂相比，阿卡波糖显著降低任何心血管事件的发生率达49%，其中对心肌梗死的降低最显著，而对其他心血管事件也有降低的趋势。阿卡波糖组患者不仅新发高血压的发生率显著下降（相对风险降低34%，绝对风险降低5.3%），而且血压的总体水平也明显低于安慰剂组。颈动脉内膜中层厚度（IMT）是动脉粥样硬化的早期指标，阿卡波糖治疗后，患者IMT的增厚明显低于安慰剂组。以上结果提示，阿卡波糖可能具有一定的心血管保护作用。

强化生活方式干预、二甲双胍或安慰剂治疗，结果显示，与二甲双胍和安慰剂组相比，强化生活方式干预可以显著改善患者的心血管危险因素。延长干预时间或许会降低心血管事件的发生率。

二、糖尿病干预研究

针对合并超重、肥胖的新诊断2型糖尿病患者结果显示，二甲双胍强化治疗组（终点HbA1c 7.4%）与传统治疗组（终点HbA1c 8.0%）相比，糖尿病相关终点事件、糖尿病相关死亡和全因死亡的危险均显著降低。

（糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗）研究。结果显示，胰岛素强化治疗可改善糖尿病合并急性心肌梗死患者的长期预后。

糖苷酶抑制剂；阿卡波糖显著降低任何心血管事件的发生率达35%，其中心肌梗死的减少最显著，其他心血管事件的降低虽未达统计学差异，但有减少的趋势。另外，阿卡波糖对血糖、血脂和血压的改善作用显著，与安慰剂相比，阿卡波糖显著降低HbA1c、空腹和餐后血糖、甘油三酯和收缩压水平。

噻唑烷二酮类药物对2型糖尿病患者大血管并发症二级预防的效果：对已有心血管疾病的糖尿病患者应用吡格列酮对心血管事件仍有一定减少。

积极降糖可减少大血管事件的发生。

总结目前得到的循证医学证据，二甲双胍干预对超重、肥胖的新诊断2型糖尿病患者有心血管益处；阿卡波糖经STOP－NIDDM和 MeRIA7研究证实，对IGT和2型糖尿病人群有心血管益处；PROactive研究证实噻唑烷二酮类药物对已有心血管疾病的2型糖尿病的心血管有一定益处。

糖尿病合并较重冠心病的治疗在降糖药物的选择上是一个很复杂的问题。目前正在进行的一些研究，包括DREAM、NAVIGATOR和ORIGINAL等，将进一步探讨降糖措施对心血管终点事件的影响。期待2008－2010年前后陆续获得进一步研究结果，以积累更多的临床试验证据，获得更深入的认识。

第四部分冠心病合并高血糖患者血糖检查方法及处理原则

一、冠心病患者高血糖的检查方法

稳定型冠心病患者