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编者按：稳定型心绞痛的定义解释以及临床表现和诊断治疗等的描述讲解。 一、概述 稳定型心绞痛的定义：稳定型心绞痛以胸部、下颚、肩部、背部、手臂不适为临床特征，易被运动、情绪波动诱发，服用硝酸甘油或休息后缓解。不典型的心绞痛可表现为上腹部不适。 （一）诊断和评估 1. 实验室检查 · 非介入性检查 · 胸X线 · 静息心电图 · 运动（负荷）心电图 · 影像学负荷试验 · 静息心脏超声 · 发病时心电图（Holter监测） · CT ，包括单光子发射计算机扫描（SPECT) · 磁共振成像(不推荐于常规处理) 2 介入性检查 · 冠脉造影 · 血管内超声 · 介入性评估冠脉病变的严重程度 3． 危险分层（临床评估，负荷试验，心室功能，冠脉造影） 4． X综合征，痉挛/变异性心绞痛 （二）治疗和处理 1. 一般性处理 · 舌下含服硝酸酯 · 戒烟 · 控制饮食和饮酒 · 不饱和脂肪酸 · 维生素（不推荐） · 体力活动 · 心理因素评估 · 驾车、性生活（使用磷酸二酯酶抑制剂）、从业的指导。 2. 药物治疗 · 小剂量阿司匹林 · 环氧合酶抑制剂（不推荐） · 非甾体抗炎药物 · 噻吩吡啶类（如氯吡格雷） · 质子泵抑制剂（阿斯匹林不耐受者） · 降低策略 · 血管紧张素转换酶抑制剂 · 血管紧张素受体拮抗剂 · 激素代替疗法(不推荐) · β-受体阻断剂 · 钙通道阻滞剂 · 短效硝酸盐类 · 长效硝酸盐类 · 钾通道开放剂 · 其他因素（如代谢因素） 3. 心肌血运重建术 · 冠状动脉旁路移植术(CABG) · 经皮冠脉介入治疗(PCI) · 选择性支架植入和药物洗脱支架 · 考虑 X综合征、痉挛/变异性心绞痛时特殊治疗 （三）注意的主要结果 · 诊断试验的敏感性和特异性 · 存活率 · 无症状存活率 · 运动能力 · 心肌梗死的发生率 · 斑块进展延缓或趋于稳定 · 减少再住院率 （四）证据级别评定 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 定义: I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害。 * ESC不允许III类水平证据应用 二、诊断和评估 （一）症状和体征 认真采集病史对诊断和处理心绞痛是必需的。在大数病例，仅根据病即可作出明确诊断，但是，仍有必要进行物理检查和客观试验，以确定心绞痛的病因和严重程度（表1）。 表1胸痛临床分级 询问病史时要重点与不稳定心绞痛鉴别，后者与斑块破裂有关，是短期极高危的急性冠脉事件。对于稳定型心绞痛患者仍有必要对其症状和严重程度进行危险分 层，如加拿大心血管学会分级（见表3），以评估病人功能受损程度及量化治疗效果。对心绞痛发作的病人进行高血压、瓣膜性心脏病、肥厚梗阻性心肌病等方面的 检查很重要。体检应包括体重指数、腰围以辅助评估代谢综合征、无症状的非冠脉血管疾病证据。但对无典型症状的心绞痛患者心肌缺血事件发生时或发生后，可闻 及第3、4心音或非特异性二尖瓣关闭不全。然而存在一些具有非特异性体征的心绞痛，在心肌缺血发作时或之后，可明显闻及第3、4心音和二尖瓣关闭不全杂 音，此类体征具有非特异性。 （二）实验室检查 推荐早期用于稳定型心绞痛的实验室评估 I类证据（所有病人） 1. 快速血脂检测包括总胆固醇 (TC), 低密度脂蛋白 (LDL), 高密度脂蛋白(HDL), 甘油三酯(B) 2. 快速血糖检测 (证据水平B) 3. 快速血细胞计数检查 包括血红蛋白 白细胞计数 (证据水平 B) 4. 肌酐 (证据水平C) I类证据(临床评估基础上专科指标检测) 1. 如评估怀疑病情不稳定或ACS时检测心肌损伤标志物(证据水平 A) 2. 有临床指征时行甲状腺功能检测(证据水平 C) IIa类证据 1. 口服葡萄糖耐量试验(证据水平 B) IIb类证据 1. 超敏C反应蛋白(证据水平 B) 2. 脂蛋白 a, 载脂蛋白A, 载脂蛋白B (证据水平 B) 3. 高半胱氨酸 (证据水平 B) 4. 糖化血红蛋白 (HbA1c) (证据水平 B) 5. N末端-BNP (证据水平B) 慢性稳定型心绞痛病人常规血液检测的建议 IIa类证据 1. 快速血脂、血糖检测 (证据水平 C) 胸X线 胸X线用于稳定型心绞痛早期诊断的建议 I类证据 1. 胸X线用于可疑心力衰竭折 (证据水平 C) 2. 胸X线用于临床有明显肺部疾病证据的病人 (证据水平 B) （三）非介入性心脏检查 静息心电图 静息心电图用于心绞痛早期诊断的建议 I 类证据(所有病人) 1. 无症状时的静息心电图 (证据水平 C) 2. 缺血事件发作时的心电图 (如可能) (证据水平 B) ECG用于慢性稳定型心绞痛病人的日常评估的建议 IIb类证据 1. 无临床变化时的常规心电图 (证据水平 C) 心电图负荷实验 心电图负荷实验用于心绞痛早期诊断的建议 I类证据 1. 有心绞痛症状，检测前在年龄、性别、症状上有中度冠心病患病危险的病人，除非不能运动或ECG 变化不能评估(证据水平 B) IIb类证据 1. 静息时或正服用地高新的病人心电图ST 压低>1 mm (证据水平 B) 2. 检测前在年龄、性别、症状等方面有冠心病低患病可能性的病人 (可能性<10%) (证据水平 B) 终止心电图负荷实验的事件: · 症状限制(疼痛, 虚弱,呼吸困难,跛行) · 疼痛和ST段明显变化等合并出现 · 出于以下安全原因: · 明显 ST段压低 (>2 mm ST可 作为相对指征；>4 mm停止试验的绝对指征) · ST段抬高>1 mm · 明显的心律失常 · 收缩压持续降低 >10 mm Hg · 显著高血压(收缩压>250 mmHg 舒张压 >115 mmHg) · 医师监测下对于耐受良好的病人达到预测的最大心率也可终止试验。 运动ECG用于慢性稳定型心绞痛常规评估的建议 IIb类证据 1. 无临床变化的病人常规间断运动ECG检查(证据水平 C) 负荷试验联合影像学检查 静息心脏超声用于运动心电图受限的患者.组织多普勒成像可用于量化局部心肌运动，肌牵张过度成像用于确定局部畸形,铊201and 锝-99常用于放射扫描. 影像学运动负荷试验(超声心动图和灌注)用于心绞痛早期诊断的建议 I类证据 1. 病人静息心电图异常, 左束支传导阻滞(LBBB)， ST压低>1mm, 起搏心律, or (WPW) 负荷状态下心电图出现等难于判断的情况((证据水平 C)B) 2. 病人运动心电图结论不明确但运动耐受良好、不太可能患有冠心病及诊断可疑的病人。（证据水平 B) IIa类证据 1. 有血运重建史( PCI或CABG)的病人(证据水平B) 2. 场地, 费用,人员允许时可选择运动ECG (证据水平B) 3. 检查前低患病可能的病人，如不典型胸痛的女患可选择运动ECG (证据水平B) 4. (证据水平C)冠脉造影评估中等病变的严重程度 5. (证据水平B)已行冠脉造影的病人准备血运重建时，明确缺血位置 药物负荷联合影像技术用于心绞痛早期诊断的建议。 磁共振负荷成像联合多巴酚丁胺用于检测缺血或灌注不足导致的壁运动异常 静息心脏超声 心脏超声用于心绞痛早期诊断的建议 I类证据 1.听诊异常的考虑瓣膜性心脏病或肥厚型心肌病 (证据水平B) 2.可疑心力衰竭的病人(证据水平B) 3.既往有心梗病史的病人(证据水平B) 4.病人有左束支传导阻滞、 Q波及其他心电图提示的显著病理变化 包括左室肥厚(证据水平C) 急救心电图监测 急救心电图用于心绞痛早期诊断的建议 I类证据 1. 可疑心律失常型心绞痛 (证据水平B) IIa类证据 1. 可疑痉挛导致的心绞痛 (证据水平C) 非侵入性技术用于冠脉分级和解剖 计算机成像(CT)用于造影用于稳定型心绞痛的建议 IIb类证据 1. 病人试验前患病风险低, 运动ECG、负荷成像试验论据不充分。(证据水平C) 磁共振血管造影术 目前磁共振血管造影术只是最为科研工具而不被常规用于稳定型心绞痛的临床诊断和评估。 （四）侵入性技术评估冠脉解剖 冠脉造影用于确立稳定型心绞痛诊断的建议。 I类证据 1. 严重的稳定型心绞痛病人拿大心血管病学会分级3级或以上),检查前有患病的高度可能，尤其药物治疗后症状无明显改善（证据水平B) 2. 心脏骤停后存活者（证据水平B) 3. 患有严重室性心律失常的患者(证据水平C) 4. 有心肌血运重建 (PCI, CABG) 病史的中、重度心绞痛早期患者(证据水平C) IIa类证据 1. 中到高危的冠心病者，非侵入性检查不能诊断或不同方式的非侵入性检查结论相矛盾时(证据水平C) 2. 有PCI术后再狭窄高危因素的病人, 且PCI 作为影响预后的重要因素时(证据水平C) （五）危险分层 临床评估,负荷试验的结论,心室功能的量化,冠状动脉疾病的程度是病人危险分层的4个关键因素, 并非所有患者都需要介入性冠脉评估，尤其临床评估和非侵入性试验明确患者属于低危者。风险评估等级描述如下: 1. 临床评估危险分层 2. 负荷试验结果的危险分层 3. 心室功能的危险分层 4. 冠脉解剖危险分层 一般延循金字塔样结构 ，临床评估危险分层是最基本的。心肌缺血的和心室功能等非侵入性检查作为最主要的评估，另外可用一定比例的冠脉造影评估。与稳定型心绞痛有关的诊断、预后的常规检查评估的使用建议总结。(见表2) 表 2: 用于稳定型心绞痛常规非侵入性检查的的建议总结 通过临床表现进行危险分层 典 型心绞痛患者的临床预后取决于冠脉病变的严重程度。但患者心绞痛发作时的情况、发作频度以及静息心电图有无异常等因素是预测患者生存率及无心梗事件生存率 的独立因素，因此综合这三个因素的积分系统能够有效预测患者的临床预后情况（参见指南图3），尤其是在评价心功能正常的患者其预测效果更好。该积分系统在 评价患者一年内的预后情况时，其预测效果较好，但在预测患者3年内的预后方面，该积分系统的预测价值较差。 建议通过临床表现（包括心电图、实验室检查情况）对稳定型心绞痛患者进行危险评估 I级 1. 对患者进行详细的病史询问和体格检查,包括:体重指数(BMI),腰围,临床症状,既往病史及心血管危险因素等方面(证据级别B级) 2. 所有患者均应行静息心电图检查. (证据级别B级) 应用运动耐量试验进行危险分层 建议无运动受限的稳定型心绞痛患者通过运动负荷心电图检查进行危险分层 I级 1. 所有静息心电图检查无明显异常的患者应进行运动负荷心电图检查(证据级别B级) 2. 心绞痛严重程度发生变化的稳定型冠心病患者应进行运动负荷心电图检查(证据级别C级) IIa级 1．已接受血运重建治疗患者术后心绞痛症状加重者应进行运动负荷心电图检查(证据级别B级) 建议无运动受限的稳定型心绞痛患者通过运动负荷影像学检查（如心肌灌注显像、超声心动图）进行危险分层 I级 1. 对于存在静息心电图异常、左束支传导阻滞、ST段压低1mm以上、起搏心律以及预激综合症等能够干扰运动负荷心电图结果的患进行运动负荷影像学检查(证据级别C级) 2. 对于运动负性荷心电图难以明确诊断而诊断冠心病可能性较大的患者进行运动负荷影像学检查(证据级别B级) II级 1. 已接受血运重建治疗患者术后心绞痛症状加重者应进行运动负荷影像学检查(推荐级别B级) 2. 在有条件进行运动负荷影像学检查的医院,且在患者经费允许的情况下运动负荷影像学检查可作为运动负荷心电图的替代检查(证据级别B级) 建议稳定型心绞痛患者通过药物负荷心脏影像学检查（如心肌灌注显像、超声心动图）进行危险分层 I级 1. 对于运动受限的患者进行药物负荷心脏影像学检查 另对于上述建议级别为I级和II级应行运动负荷心脏影像学检查的患者,患者虽无运动受限但当地医疗条件无法行运动负荷心脏影像学检查时应行药物负荷心脏影像学。 超声心动图检查在危险分层中的价值 建议对稳定型心绞痛患者进行超声心动图检查评价心功能情况 I级 1. 对于存在心功能不全临床症状、既往有心梗病史、静息心电图异常的患者应行超声心动图检查以了解其心功能情况(证据级别B级) 2. 对于合并有高血压病的患者应行超声心动图检查(证据级别B级) 3. 对于合并有糖尿病的患者应行超声心动图检查(证据级别B级) IIa级 1. 对于静息心电图正常且既往无心梗病史只有接受冠脉造影检查方能确诊的患者进行超声心动图检查(证据级别C级) 通过冠脉造影检查进行危险评估 建议对稳定型心绞痛患者进行冠脉造影检查 I级 1. 对于无创性性检查判定临床预后欠佳的高危患者,即使心绞痛的临床表现并不严重,也应进行冠脉造影检查了解冠脉病变的情况(证据级别B级) 2. 对于心绞痛症状严重(CCS分级3级)的患者,特别是部分经药物治疗症状缓解仍不满意者应进行冠脉造影检查了解冠脉病变的情况(证据级别B级) 3. 对于无创性性检查属中高危、近期拟行大外科非心脏手术,特别是拟行血管外科手术者 (如主动脉瘤修补术、股动脉移植术、颈动脉内膜剥脱术等)应行冠脉造影检查了解冠脉病变的情况(证据级别B级) IIa级 1. 通过无创性检查无法确诊或不同无创性检查结果不一致的拟诊患者应进行冠脉造影检查(证据级别C级) 2. 属再狭窄高危的PCI术后患者或冠脉介入治疗处理病变为关键部位的PCI术后患者应进行冠脉造影检查(证据级别C级) 三、有心绞痛症状但冠脉造影“正常”的几种可能情况: 临床上，有相当一部分患者尤（其多见于女性）由于胸痛症状而接受了冠脉造影检查，但未发现冠脉存在明显的病变，根据其不同的临床特点应考虑以下三种可能： 1. 左胸部小范围胸痛症状,可持续数小时甚至数天,使用硝酸甘油后症状不能缓解,触诊时有胸痛表现，此情况多为骨骼肌源性疾病。 2. 患者胸痛的部位及持续时间均与典型的心绞痛症状相似，但主要是在休息状态下发作，即非典型心绞痛症状，常见于冠脉痉挛因素引发的心绞痛症状。 3. 患者临床表现的大部分特征均符合典型心绞痛的特点且运动负荷心电图检查结果也有异常的表现，应考虑X综合症的可能。 X综合症 虽然目前对于X综合症尚无一个统一的诊断标准，但典型的X综合症有以下三个临床表现： 1． 有典型的运动诱发的心绞痛症状，伴或不伴有静息性心绞痛、呼吸困难等症状； 2． 运动负荷心电图或运动负荷心脏影像学检查结果阳性； 3． 冠状动脉无明显异常病变。 建议对有上述“三联症”的患者进行以下检查以进一步明确诊断 I级 1． 对于有心绞痛症状而冠脉无明显异常的患者应行超声心动图检查，以排除心肌肥厚和∕或心脏舒张功能减退的可能（证据级别C级）； IIb级 1. 对于冠脉造影检查正常的患者可在造影同时冠脉内注射乙酰胆碱，以评价内皮依赖的冠脉血流储备情况以及有无血管痉挛因素导致症状的可能（证据级别C级）； 2. 对于冠脉造影检查提示有轻度病变但负荷心脏影像学检查提示存在大面积心肌缺血的患者,应行血管内超声检查并通过检测冠脉血流储备、血流储备分数等指标以排除漏诊冠脉病变的可能（证据级别C级）。 血管痉挛因素导致的心绞痛∕变异性心绞痛 对怀疑存在血管痉挛因素导致心绞痛症状的患者应行进一步检查以明确诊断 I级 1．尽可能在胸痛发作时记录心电图（证据级别B级）； 2．对于伴有ST段异常、症状典型且服用硝酸酯类或钙拮抗剂药物有效的患者应行冠脉造影检查以了解冠脉病变的严重程度（证据级别B级）。 IIa级 1. 对于冠脉造影检查正常或仅提示冠脉轻度病变而怀疑存在冠脉痉挛可能的患者可行冠脉内药物诱发试验以协助明确诊断（证据级别B级）； 2. 行动态心电图检查以了解ST段的变化情况（证据级别C级）。 四、治疗 一般治疗 首先应告知患者及其亲属心绞痛发作的特点及诊治的意义，应使患者知道正确的治疗不仅可以缓解心绞痛症状，而且还能够改善临床预后，同时患者生活方式的改 善，如戒烟、适量的运动以及饮食习惯的改变等，都能够影响到患者的最终预后，其具体方案可参考第三界欧洲心血管疾病预防联合工作小组所提出的建议执行。 急性发作时的处理 为尽快缓解心绞痛症状，首先应让患者停止活动，同时可舌下应用硝酸酯类药物。但应告知患者服用硝酸酯类药物后有可能会出现低血压的情况，因此建议患者心绞痛发作时最好能就近坐下后再服用该类药物，另外还应告知患者这类药物的其他副作用，尤其是头痛等不良反应。患者如果预感自己在活动过程中可能会有心绞痛发作，此时可提前预防性的应用硝酸酯类药物以减少心绞痛发作的风险。但如果应用硝酸酯类药物治疗后心绞痛症状仍不能缓解或患者在停止运动后胸痛症状仍持续 10～20分钟以上者，应尽快寻求医疗救助。 虽然男、女性之间心绞痛的临床表现会有所区别，但本文所述及之预防措施适用于不同性别的患者。患者是 否需要接受防治干预措施主要取决于患者的危险因素、临床表现以及严重不良心血管事件的发生风险，而非患者的性别因素。有关激素替代疗法的观点已非同前，本文将在后文作以详述。 吸烟 应强烈建议心绞痛患者立即戒烟，现已证明尼古丁替代疗法安全、有效。 饮食习惯和饮酒问题 改善冠心病患者的饮食习惯有利于预防心血管不良事件的发生。应鼓励患者多吃蔬菜、水果、鱼类、瘦肉谷物类食物，建议患者最好能接受“地中海式”的饮食习 惯，即以水果、蔬菜、鱼和家禽类食物为主的饮食。特别是合并有血脂异常（尤其是总胆固醇和低密度胆固醇偏高）的冠心病患者，改善饮食习惯显得更为重要。而 对于那些体重偏高的患者，饮食方案的制定必须有助于降低患者的体重。 适量饮酒有益患者的身体健康，但过度饮酒是有害的，特别是在合并有高血压、心功能不全的患者过量饮酒带来的危害将更为严重。目前难以规定一个准确的适合冠心病患者的饮酒量，但认为冠心病患者是可以少量饮酒的。 Ω－3脂肪酸 鱼油中富含Ω－3脂肪酸，对于降低高甘油三酯血症具有一定的作用。但对于大多数未合并这一高危因素的患者不需要特意补充Ω－3脂肪酸，适当增加饮食时鱼类的摄入量（每周至少一次）即可。 维生素和抗氧化剂 服用维生素并不能降低冠心病患者发生心血管不良事件的风险。高血压、糖尿病和其他疾病由于高血压、糖尿病以及代谢综合症均会加重冠脉病变的进展，所有冠心病患者如果合并有上述情况应进行积极有效的治疗。工作小组在制定冠心病防治方案时建议合并有高血压的冠心病患者应将血压控制于更低的水平 （130∕85mmHg）,对于合并有糖尿病和∕或肾功能不全的患者，血压最好能控制于130∕80mmHg以下的水平。糖尿病是冠心病患者发生心血管不良事件的重要预测因素，因此对于合并有糖尿病的冠心病患者必须严格控制其血糖水平。同样，如果患者合并有贫血、甲状腺功能亢进等其他疾病，也应积极治疗。 适量运动 建议冠心病患者进行适量的运动，因为运动能够增加患者的运动耐量、减轻患者的症状，同时运动有利于患者控制体重、降低血压、血脂水平以及提高胰岛素敏感 性等等，因此提倡冠心病患者进行适量的运动，其运动强度可以参考患者进行运动负荷试验时的表现确定患者的合适运动量，ESC心脏康复研究工作小组所提出的 建议对此做了详细的论述。 心理因素 虽然应激因素是否为冠心病的发病机制之一目前尚有争议，但可以确定的是，心理因素是心绞痛发作的重 要诱因，不幸的是患者一旦被诊断为冠心病往往会表现出过度焦虑的情况，因此对这部分患者进行心理上的治疗是有益的。驾车在大多数国家是允许稳定型心绞痛患 者驾车的，但公用车辆和重型机车例外。值得提醒冠心病患者注意的是一定要避免疲劳驾驶。 性生活 性生活有可能会诱发心绞痛发作，所以冠 心病患者在性生活过程中应注意控制活动量，同时应避免情绪过于激动，磷酸二酯酶5抑制剂（PGE5）如西地那非，他达那非和伐地那非等药物主要用于治疗勃 起功能障碍的患者，这类药物可以用于冠心病的患者，但不应与硝酸酯类药物，尤其是长效硝酸酯类药物联用。 工作患者能否继续进行工作应综合工作所要求的体力状况、对患者心理影响等多方面因素考虑后决定，如果可能应鼓励患者继续进行工作，只是在工作时患者要带好防治心绞痛的备用药物。 稳定型心绞痛的药物治疗 药物治疗改善患者预后 如果患者合并有糖尿病、高血压病应积极进行药物治疗，将患者的血压、血糖及血脂水平控制于正常范围以内。他汀类药物和ACE－I类药物不仅有利于控制患 者的血脂或血压水平，更重要的是这些药物能够发挥降脂或降压以外的有益作用（见后文）。另外，循证医学表明：抗血小板药物不仅能减少患者的心绞痛发作，还 能改善患者的临床预后，因此应常规用于冠心病患者的治疗。如果冠心病患者由于其他原因需要适用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）治疗时，应尽可能使用最小 的有效剂量，并尽量缩短NSAIDs的治疗时间，与此同时，应给予患者小剂量的阿司匹林以确保能有效地抑制患者的血小板聚集功能。 稳定型心绞痛患者的药物治疗建议 I级 1．如患者无特殊禁忌（如活动性胃肠道出血，阿司匹林过敏，无法耐受阿司匹林治疗等），所有患者每天应服用75mg的阿司匹林治疗（证据级别A级） 2．所有冠心病患者均应服用他汀类药物治疗（证据级别A级） 3．对于合并有高血压病、心衰、糖尿病以及合并左室功能不全的既往心梗患者应使用ACE－I类药物治疗（证据级别A级） 4．既往心梗或合并心衰的冠心病患者应口服β－受体阻滞剂（证据级别A级） IIa级 1.所有心绞痛患者及确诊冠心病的患者接受ACE-I类药物治疗（证据级别B级） 2.对于无法接受阿司匹林治疗的患者使用氯吡格雷作为替代药物治疗（证据级别B级） 3.高危的冠心病患者（心血管年死亡率大于2%）接受大剂量的他汀类药物治疗（证据级别B级） IIb级 1．对于合并有低HDL、高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合症患者可应用贝特类药物治疗（证据级别B级） 2．对于合并有低HDL、高甘油三脂血症的高危冠心病患者（心血管年死亡率大于2%）应用他汀类药物联合贝特类或烟酸类药物治疗（证据级别C级） 缓解临床症状和心肌缺血的药物治疗 抗心绞痛药物的选用应符合患者的个体情况，只有在确保某种药物达到最佳的治疗剂量后再决定是否需要加用另一种药物治疗，如果患者使用两种抗心绞痛药物治疗效果仍不满意，建议换用抗心绞痛药物治疗。值得注意的是，患者治疗依从性较差常常是导致药物治疗效果不理想的主要原因。 改善稳定型心绞痛患者临床症状、缓解心肌缺血的药物治疗建议 I级 1．应用短效硝酸甘油缓解心绞痛急性发作时的症状并告知患者如何正确应用这一药物进行治疗（证据级别B级） 2．评价β－受体阻滞剂的治疗效果，逐渐增加β－受体阻滞剂的剂量至最大耐受剂量（证据级别A级） 3．对于不能耐受β－受体阻滞剂治疗或应用β－受体阻滞剂治疗效果不理想者可考虑换用钙离子拮抗剂（证据级别A级），长效硝酸酯类药物（证据级别C级）或尼可地尔治疗（证据级别C级） 4.如果单用β－受体阻滞剂治疗效果欠佳,可加用二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗（证据级别B级） IIa级 1.如果患者不能耐受β－受体阻滞剂治疗,可考虑应用抑制窦房结功能的药物（证据级别B级） 2.如果单用钙离子拮抗剂或联合应用钙离子拮抗剂治疗效果不佳,可将钙离子拮抗剂换用为长效硝酸酯类药物或尼可地尔治疗,但应注意硝酸酯类药物的耐药问题(证据级别C级) IIb级 1.改善心肌能量代谢药物可以辅助治疗,同时对于少部分不能耐受常规抗心绞痛药物治疗的患者, 改善心肌能量代谢药物可作为这些患者的替代药物（证据级别B级）。 只有在正规应用两种抗心绞痛药物仍无法获得满意的治疗效果时，才考虑联用三种抗心绞痛药物治疗。一般情况下，对于联用两种抗心绞痛药物症状仍有发作的患者应考虑患者是否应接受血运重建治疗，但患者后续治疗方案的选择应根据患者的个体情况权衡利弊后再做出决定。 X综合征的治疗 X综合征改善症状的药物治疗建议 I类 1. 硝酸酯类、β-阻滞剂和钙拮抗剂单用或联合应用 (证据水平 B) 2. 高脂血症患者进行他汀治疗 (证据水平B) 3. 高血压患者使用ACE 抑制剂 (证据水平C) IIa类 1. 可以试用其他抗心绞痛药物如尼可地尔和代谢药物 (证据水平C) IIb类 1. 除了I类药物外，氨茶碱可用于持续性胸痛患者 (证据水平C) 2. 除了I类药物外，丙咪嗪可用于持续性胸痛患者 (证据水平C) 血管痉挛性心绞痛的治疗 血管痉挛性心绞痛的药物治疗建议 I类 1. 使用钙拮抗剂治疗，如有必要，可在冠脉造影正常或非梗阻性病变患者中使用硝酸盐类药物 (证据水平B) 心肌血运重建术 对于由冠状动脉粥样硬化引起的慢性稳定性心绞痛有两种成熟的血运重建方法：外科血运重建即冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（表3）。患者的个体风险和症状特征是决定治疗策略的主要因素。 血运重建的适应症 总的来说，适合行冠状动脉造影并且造影显示有严重冠状动脉狭窄是行心肌血运重建的可能适应症。另外，符合如下标准的患者也可行血运重建： 1. 药物治疗不能满意控制患者症状的 2. 无创性检查显示存在较大面积的心肌缺血风险 3. 手术成功率较高或是发病或死亡风险较高的 4. 患者倾向于介入治疗而非药物治疗，针对每个个体应充分告知其风险 应向患者交代最佳的治疗效果。有些I类症状 (最大活动时心绞痛，一般活动时没有) 患者是可以接受的，但有些患者想完全消除症状。如下表所总结，基于症状的血运重建适应症应考虑症状的分级，并以此作为进行血运重建的证据，而不是不管症状 分级为何，一概进行血运重建。对每个患者还应考虑到患者可接受的发病和死亡的风险。最好患者手术死亡的风险要远远小于估计的年死亡率，除非有对患者的长期 预后有明显益处的证据，或者是患者在接受合理的药物治疗的基础上，心绞痛症状对其生活质量仍有严重影响。 对血运重建方法的选择应基于以下几点： 1. 围手术期的死亡风险 2. 手术成功率，包括病变是否适合行血管成形术或是外科搭桥手术 3. 再狭窄或移植物闭塞的风险 4. 是否可以达到完全血运重建。对于多支血管病变行PCI术时，应考虑PCI是否可以达到完全血运重建或至少达到同CABG相同的程度？ 5. 是否有糖尿病 6. 当地医院行介入治疗和心外科的技术水平 7. 患者意愿 心肌血运重建的禁忌症： 1. 单支或是两支病变且左前降支（LAD）没有明显狭窄的CAD患者，患者没有或是仅有轻微的心绞痛症状且未曾接受足够的药物治疗，或无创性检查显示没有或是仅有局部区域的缺血证据 2. 非LM的和无创性检查显示无明显缺血证据的冠状动脉临界(50-70%)狭窄 3. 冠状动脉轻度(<50%) 狭窄 4. 手术相关的死亡风险较高(死亡率>10-15%) ，除非术后患者预期生存率或生活质量的改善可抵消手术的风险，或是不做手术则预后极差 稳定性心绞痛患者行血运重建改善患者预后的建议 I类 1. 对严重左主干（LM）或是等同左主干病变（如左前降支或回旋支开口或近段的严重狭窄）行CABG (证据水平 A) 2. 对三支主要血管近段的严重狭窄行CABG，特别是LV功能异常的患者，或是功能测试时有早发或广泛的可逆性缺血发作的患者 (证据水平 A) 3. 对高度狭窄病变或是LAD近段的单支或两支病变，并且无创性检查缺血反复发作的患者行CABG (证据水平A) 4. 对LV功能和无创性检查提示有存活心肌的患者行CABG (证据水平 B) IIa类 1. 对LAD近段没有明显病变的单支或两支病变，且在发生心源性猝死或持续性室性心动过速后生存的患者行CABG (证据水平B) 2. 对糖尿病三支病变且功能检查发现反复性心肌缺血发作的患者行CABG (证据水平 C) 3. 对有反复心肌缺血发作和日常活动经常有缺血事件发作的患者行PCI或CABG术 (证据水平 C) 稳定性心绞痛患者行血运重建术改善症状的建议 I类 1. 对适合外科血运重建并伴有药物不能控制的中重度症状的多支病变患者行CABG，这些患者中手术的风险小于其潜在获益 (证据水平 A) 2. 对适合行经皮血运重建术并伴有药物不能控制的中重度缺血症状的单支病变患者行PCI，这些患者中手术风险小于其潜在获益 (证据水平 A) 3. 对低危的冠状动脉解剖、适合行经皮血运重建术并伴有药物不能控制的中重度症状的多支病变患者行PCI，这些患者中手术的风险小于其潜在获益 (证据水平 A) IIa类 1. 对适合行经皮血运重建术、虽只有轻中度缺血症状但不能耐受的单支病变患者行PCI，这些患者中手术风险小于其潜在获益 (证据水平 A) 2. 对适合行外科血运重建术、虽只有轻中度缺血症状但不能耐受的单支病变患者行CABG，这些患者中手术风险小于其潜在获益 (证据水平 A) 3. 对适合行外科血运重建术、虽只有轻中度缺血症状但不能耐受的多支病变患者行CABG，这些患者中手术风险小于其潜在获益 (证据水平 A) 4. 对适合行外科血运重建术、虽只有轻中度缺血症状但不能耐受的多支病变患者行PCI，这些患者中手术风险小于其潜在获益 (证据水平 A) IIb 类 1. 对适合行外科血运重建术、虽只有轻中度缺血症状但不能耐受的单支病变患者行CABG，这些患者中手术风险不大于估计的年死亡率 (证据水平B) 稳定性心绞痛的治疗：多面性疾病的多靶点治疗 稳定性心绞痛患者在一生中可能会多次经历运动诱发的有症状的心肌缺血（心绞痛）、无症状缺血、进行性心绞痛、急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛和MI）、 急慢性心力衰竭以及危及生命的心律失常。稳定期和不稳定期（急性进展和急性冠脉综合征）可交替出现。根据病情进展，治疗目标可分为阻止病情进展（预防）、 对症治疗（心绞痛）、急性冠脉综合征的治疗、心力衰竭或致命性心律失常的治疗。内科医生应在适当的时间采取适当的治疗方案。应迅速进行不同的预防措施、针 对症状的治疗，如PCI、CABG和心律失常的治疗，因此建议每个团队中的内科医生都应能够在适当的时间熟练地进行适当的治疗。 结论和建议 1. 由冠状动脉粥样硬化导致的心绞痛是一种常见的致残性疾病。虽然能够存活，但进展为MI或是死亡的风险大大增加。采取合适的治疗措施可以控制症状并能改善预后。 2. 每个怀疑为稳定性心绞痛的患者均应快速接受适当的心血管病学检查，以保证诊断明确并对预后进行评估。每个患者至少应详细询问病史和进行体格检查，综合评估危险因素并行静息心电图检查。 3. 为明确诊断和进一步治疗，最初的无创性检查最好包含运动心电图、负荷超声或心肌灌注显像。这些方法可评价有轻中度症状的患者CHD的可能性和严重程度，并 进一步进行危险分层。对多数患者而言，冠状动脉造影应在最初的无创性检查之后进行，也许应考虑仅仅应用于有新发的严重或难于控制症状的患者。 4. 当患者出现血流动力学变化、达到负荷量、出现临床症状及ST段改变时，应中止运动心电图的检查。如不能行运动心电图检查、运动心电图仍不能明确诊断或功能评价不充分时，应行进一步检查。 5. 心肌灌注显像和负荷超声心动图除用于最初评价稳定性心绞痛症状外，对于心肌缺血的程度和部位也能有特殊的价值。 6. 超声心动图和其他无创性显像检查，如磁共振，有助于评价心室功能。 7. 对年轻或是中年女性患者来说，胸痛的解读是特别困难的。慢性稳定性心绞痛的典型症状对男性来讲是冠状动脉阻塞性疾病诊断的可靠指标，但对女性却并非如此。 因为在女性胸痛患者中，冠状动脉痉挛和X综合征的发病率较高，运动试验出现假阳性的比率也较高。这种诊断的不确定性不应阻止对其进行进一步的检查和治疗， 特别是为危险度分层而行的无创性检查和二级预防措施的应用。 8. 在最初的危险评估后，除了药物干预外，必须通过改变生活方式来校正危险因素。对于冠心病患者来说，应严格控制血糖、控制体重、戒烟，尤其要控制血压。成功控制危险因素有可能改变最初的危险分层。 9. 药物治疗方面，如能耐受短效的硝酸酯类药物，可以用来缓解急性症状。如无禁忌或耐受，稳定性心绞痛患者应接受阿司匹林（75mg/d）和他汀治疗。如前所 述，β-受体阻滞剂、钙拮抗剂或长效硝酸酯类药物应作为抗心绞痛治疗的一线用药，可再合并其他药物治疗。如同时合并有心室功能不全、高血压、糖尿病或有其 他高危因素，强烈建议使用ACEI药物。如无禁忌症，β-受体阻滞剂应推荐用于所有MI后的患者好LV功能不全的患者。 10. 应对每个患者进行抗心绞痛药物的个体化治疗，并进行个别监测。在加用另外一种药物之前应使第一种药物的剂量达到最佳，并建议在三联药物治疗之前改变一下药物组合。 11. 如果不进行下一步的预后评价，当药物治疗不能满意控制症状时，应行冠状动脉造影术，为了要进行血运重建。 12. PCI是药物不能满意控制症状的稳定性心绞痛患者的有效治疗手段。再狭窄问题逐渐随着支架技术的进步而逐渐减小。目前没有证据显示PCI可以比药物治疗或是CABG更能减少稳定性心绞痛患者的死亡风险。 13. 经过对特殊亚组人群如LM病变、LAD近段病变、三支病变，特别是LV功能不全患者的长期随访发现，CABG可减轻稳定性心绞痛患者的症状和死亡风险。 14. 有证据显示，对稳定性心绞痛患者的最佳治疗和临床实践之间仍存在一定的差距。特别是许多稳定性心绞痛患者没有进行心功能检测来确定诊断及明确预后。对阿司 匹林和他汀类药物的处方率存在很大差异。由于对心绞痛患者的医疗质量存在较大变异，有必要对心绞痛患者的治疗进行审核。像在一些国家一样，应建立并保存各 个国家、地区PCI和CABG术后患者预后的资料。 定义: I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 临床规则 指南中包含的临床规则有： · 对有临床心绞痛症状的患者进行最初的评估 · 稳定性心绞痛的药物治疗 |
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