脑血管病是指脑血管破裂出血或血栓形成，引 起的以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病，又称脑 血管意外或脑卒中，俗称为脑中风。常见于中 年以上人群，急性发作， 严重者可发生肢体瘫痪 和意识障碍，是造成人 类残疾和死亡的主要疾 病之一。脑血管病按其 性质通常分为缺血性脑 血管病和出血性脑血管 病两大类。脑梗死，又 称缺血性脑卒中，是缺 血性脑血管病中的一种，指局部脑组织因血液循环 障碍，缺血、缺氧而发生的R化坏死。脑部中等面积梗死以丘脑、双侧额极、颖叶区发病多见。目前，临 床上丘脑梗死约占缺血性脑梗死的 猿援 员豫 。丘脑梗 死受损时感觉障碍是其最主要、最突出的症状。同 时，由于丘脑体积较小，病变时常同时影响几个核团 或几个功能区，使得丘脑梗死时临床表现各异 。 丘脑解剖及劝能 丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第 三脑室两侧，左、右丘脑借灰质团块（称中间块）相 连。丘脑前端突起称前结节，后端膨大称丘脑枕。 在内部有一由白质构成的内髓板，在水平面上此板 呈“再”字形，它将丘脑分为三大核群：前核群、内侧核 群和外侧核群。其中内侧核群分为背内侧核和腹内 侧核；外侧核群分为背侧组和腹侧组。背侧组分为 背外侧核、后外侧核及枕；腹侧组分为腹后外侧核、 腹后内侧核、外侧腹核、腹前核。 丘脑是产生意识的核心器官，是大脑皮质下辨 认感觉性质、定位和对感觉刺激作出作出情感反应的一 个重要神经结构，在维系警觉、情感及其他认知功能 方面起着重要的作用。
血液供应 丘脑由颈内动脉系统及基底动脉系统双重供 血。供应丘脑的动脉包含有：①丘脑旁正中动脉或 称为丘脑穿通动脉。起自大脑后动脉近侧段，分前、 后两支，供应腹外侧核、束旁核、红核、中央中核及丘 脑背内侧核。②丘脑膝状体动脉（有 6-9 条），多起 于大脑后动脉，分为外侧膝状体丘脑动脉、膝状体间 丘脑动脉、内侧膝状体丘脑动脉，供应丘脑背外侧 核、腹后外侧核、腹后内侧核、枕核。③丘脑结节动 脉多起自后交通动脉或大脑后动脉，供应腹前核及 部分腹外侧核。④枕下内侧动脉为数十条粗细不等 的微动脉。供应枕内侧核、枕下核、部分中央中核及 部分背内侧核。⑤脉络膜动脉起自大脑后动脉，供 应背内侧核、外侧核、前核及枕核。 丘脑梗死常见类型及一般临床表现 3.1 丘脑内侧部梗死 丘脑内侧部分以背内侧核 为主，属于新丘脑，它与额前皮质、额叶眶皮质和颖 叶新皮质均有广泛的连接环路，这些连接参与情绪 以及伴随情绪的内脏反应。 当供应丘脑内侧部的丘脑旁正中动脉发生梗死 时，产生的主要临床症状为急性卒中样起病，表现为波 动性的意识障碍、遗忘、淡漠，同时可伴有动眼神经麻 痹，垂直性注视障碍等。患者多以嗜睡起病，出现短暂 意识障碍，同时伴有不同程度的意识水平下降，持续时 间不等，梗死面积大者持续时间较长。报道中指出，患者出现过度嗜睡、定向障碍等症状可 能与背内侧核或丘脑前核损伤有关。 双侧丘脑梗死患者由于双侧丘脑的髓板内核及 中央正中核血供突然中断，使中脑网状上行激活系 统间联系中断，进而出现丘脑梗死综合征，表现为轻 重不等的意识障碍，脑电图上出现抑制性改变。短 暂意识障碍后出现神经精神障碍，主要表现为认知 功能和行为异常，定向障碍，淡漠呆滞，常有虚构，近 事遗忘突出，意志缺乏。主侧病变可出现一过性忽 视及画图抄写能力丧失。这些功能障碍可能与中央 中核、板内核 及 部 分 背 内 侧 核 缺 血 受 损 有 关 。 通过对临床病例的整理分析，证明背内 侧核大细胞部与额叶的联系损伤可出现妄想和虚 构。其中 3 例患者均出现明显记忆障碍，以近期记 忆障碍为主。丘脑背内侧核及前核损伤时可产生严 重记忆缺失、人格改变、抑制及主动性下降、时间地 点定向障碍，这可能是因为此区投射到眶额皮质、扣 带回的纤维由于缺血损伤发生中断而引起 。研究 发现背内侧核邻近的乳头体丘脑束损伤、 丘脑核至海马的联系受阻亦可引起记忆障碍。体征 上丘脑内侧部梗死多出现眼位及眼球运动障碍。垂 直性凝视麻痹亦是本病重要表现之一，可为上视麻 痹、下视麻痹或上、下视麻痹共存，这是由于内侧纵 束和眼球运动通路受损所致。其中上视麻痹由内侧 纵束上端背侧受损、下视麻痹由腹侧部受损所致 。 另外，丘脑旁正中动脉梗死患者还可出现不自 主运动、健反射不对称及巴宾斯基征。 3.2 丘脑后外侧部梗死 丘脑后外侧部核群包括 丘脑背外侧核、腹后外侧核、腹后内侧核和枕核，主 要由丘脑膝状体动脉供血。当丘脑膝状体动脉梗死 时，造成丘脑腹后外侧核缺血，损害了内侧丘系和脊 髓丘脑束的纤维，出现突然或逐渐发展的病灶对侧 躯体麻木，可继之以偏身感觉缺失，即出现感觉性脑 卒中，表现为半身、不包括面部的半身、面部与手或 面部感觉障碍。当梗死面积较大，病变累及丘脑腹 后外侧核及其附近内囊后肢的皮质脊髓束，则出现 感觉运动性脑卒中，表现为对侧中枢性轻偏瘫及偏 身感觉障碍，而言语、认知功能和行为正常。 丘脑综合征 的出现则是由于梗死累及丘脑结 构中的初级感觉核鄄腹后外侧核、腹后内侧核、内侧膝 状体、枕核和中央中核，造成丘脑膝状体动脉供血区 的大梗死而引起，可出现以下一 个 或 多 个 症 状。 ①对侧半身感觉障碍，伴“丘脑痛”（腹后外侧核受 损）；②短暂性或持续性对侧轻度无力，舞蹈样或手足 徐动（椎体外系受累）；③躯体性共济失调（丘脑腹外 侧核与红核、小脑齿状核的联系受影响）；④偏侧肌张 力障碍、丘脑手或偏侧舞蹈样动作（豆状核受累）； ⑤对侧情感性面瘫（丘脑-苍白球-面神经通路受损）。 当患者出现深浅感觉均消失时，可能是缺血造 成丘脑内侧部和外侧部至皮质感觉区的联系纤维损 伤所致，CT 检查一般可见梗死面积较大，深浅感觉 均消失者也可发生迟发性丘脑性疼痛和轻度言语不 流利 。 3.3丘脑前外侧部梗死 丘脑前外侧部的主要结 构是腹前核群，它与乳头体及扣带回有联系，该结构 的损害势必影响到情感意识的分辨和分析能力，使 内在情感的驱动力下降，此部分主要由丘脑结节动 脉供血。当丘脑结节动脉闭塞时病变主要累及腹外 侧核和背内侧核，最常见的症状是意志缺乏。患者 缺乏主动性，对询问延迟回答或回答很简单，表情淡 漠，懒散无规律，不修边幅，反应迟钝，对周围事物缺 乏兴趣 。左侧丘脑梗死患者均出现言语障碍，主 要表现为主动语言减少，找词困难，不能完整表述一句话；命名障碍，语言阅读和理解力中度受损，复述 能力相对保留；计算力及定向力明显减退，延迟记忆 力下降；视空间觉无明显异常。 据文献报道 ，丘脑结节动脉梗死患者其左 侧的缘上回，颖上回，额中回、下回以及左侧丘脑的 前核和背内侧核的局 部 脑 血 流 减 少。 通过研究发现，左侧丘脑前核损伤会导致语言 流畅性障碍，其中患者的语音流畅性的损伤比语义 流畅性损伤更为严重。另外，有文献报道提出 语音流畅性障碍更多归因于额叶功能的损伤，而语 义流畅性障碍则更主要是由于伴随着颞叶功能的损 伤。丘脑前部含有连结丘脑和额叶投射系的大部分 纤维，这些纤维连接着丘脑背内侧核、带状回、前额 回，共同组成边缘环路，即 Papez 环路，在维持记忆力 方面起着重要的作用。该环路受损时，表现出额叶 症状和健忘症，即记忆力减退、意识障碍、嗜睡、言语 减少等 。左侧丘脑损害引起记忆障碍已被多数学 者承认，而右侧丘脑损害是否引起记忆障碍尚有不 同看法。
右侧丘脑梗死主要表现为左半身丘脑性忽视 症，皮质下结构受损产生单侧视空间功能受损，其机 制是 ：皮质下结构（尤其是丘脑）的损害，在皮质 下水平阻断了皮质-边缘系统-网状结构激活环路，导 致唤醒和注意的缺陷，从而诱导和产生皮质下视空 间忽视症。另外还可出现病变对侧感觉障碍，偏瘫 （上肢重于下肢），构音障碍，健反射不对称及偏侧共 济失调。
4.丘脑梗死特殊临床表现 4.1 丘脑性失语 丘脑性失语是皮质下失语的一 种，患者常具有共同的语言障碍特征，表现为语音 低、语量少、词义性错语等典型特征，被认为是丘脑性失语的三大核心症状 。①语音低：丘脑性失语 患者谈话时多呈低音调，严重时甚至似耳语，但一般 不伴构音障碍；②语量少：丘脑性失语患者自发性言 语减少，言语流畅性减低；③语义性错误：语义性错 误是在皮质损伤出现失读的患者身上表现的主要特 征，表现为找词困难，有时伴有错语。 此外，患者还 出现命名障碍、失读症、失写症等症状，但一般复述 能力相对较好。丘脑性失语常作为丘脑梗死急性期 症状或首发症状突然出现，且常伴随偏瘫体征，且多 为不完全性轻瘫。 丘脑性失语的发生机制尚未完全明确，目前认 为丘脑性失语的产生与腹外侧核受损有关。腹外侧 核受损导致丘脑与额叶的联系中断，使得丘脑对额 叶语言区的言语激活及调节作用丧失，同时因腹外 侧核对优势侧额下回后部，即 Broca 区有调节和促动 作用，并经上纵束作用于 Wernicke 区（ 颞上回后 部），这些联系纤维中断也可导致丘脑性失语的 产生 。 4.2 丘脑性痴呆 丘脑性痴呆是血管性痴呆的一 种，临床上比较少见。①记忆障碍：包括瞬时记忆、 近记忆力、远记忆力障碍，主要表现为近记忆力障 碍；②认知障碍：表现为智力减退，缺乏判断力，时 间、地点、人物定向力均障碍；③语言障碍：言语含糊 不清，自发语言减少，音量降低，言语缓慢，严重时出 现缄默；④精神行为异常：表现为淡漠，注意力不集 中，运动减少，终日呆坐 。 丘脑性痴呆的发生主要是由于梗死导致丘脑前 核和乳头丘脑束受损，使乳头丘脑束构成的乳头体 与丘脑前核之间的往返纤维发生中断所致。同时， 指出丘脑性痴呆可能是由于连接 丘脑和网状结构至额叶的通路发生中断导致额叶皮 质功能弱化所致。可见丘脑性痴呆是由于丘脑及丘 脑与皮质间的广泛联系受损引起的。因此，当丘脑 旁正中动脉与丘脑结节动脉梗死影响上述部位，即 可出现痴呆症状。 4.3 丘脑手 丘脑手往往表现为 对侧上肢出现 挛缩；手腕部屈曲和旋前，手和手指不断地处于特征 性姿势，即各手指末关节呈过伸位，各手指中节关节 呈屈位，掌指关节屈曲使手指也屈曲；各手指缓慢地 一个一个运动，多数手指运动障碍；腕关节多数呈尺 侧偏位；可同时伴有静止性震颤或意向性震颤，舞蹈 样动作；一般无感觉障碍。 丘脑手常见于单侧丘脑旁正中动脉梗死，尤其 是动脉主干的梗死，导致丘脑内侧核群及背内侧核、 中脑脚间核、结合臂交叉、红核内侧等核团受损所 致。因这些丘脑核团与锥体外系纤维发生联系，尤其中央中核与壳核和尾状核有纤维联系，而且又使 红核受损，造成红核脊髓束及红核鄄脑桥核鄄对侧小脑 齿状核间接受损，从而产生锥体外系症状，丘脑手的 产生与此有关 。 4.4 发作性跌倒 发作性跌倒表现为平卧无头晕， 起床及行走时突然出现头晕、站立不稳，自感下肢突 然无力而摔倒，短暂的肢体无力后便很快恢复，同时 还可伴随偏瘫、深浅感觉障碍、感觉性共济失调等 症状。 发作性跌倒可能是丘脑旁正中动脉与丘脑膝状 体动脉梗死所致。前庭系统的主要作用是维持身体 平衡，前庭外侧核发出重要的前庭脊髓侧束，在同侧 脊髓前索下行，直至远达骰节的脊髓 γ 和 α 运动神 经元，以保持全身肌肉具有足够张力，维持身体平 衡。当丘脑穿过动脉与丘脑膝状动脉阻塞，病变损 害脑干网状核、中脑被盖部及红核，引起红核鄄网状脊 髓束、前庭脊髓束出现障碍，使下肢肢体不能维持张 力而跌倒 。 结 语 近年来，关于丘脑梗死的临床症状及其发生机 制已经逐渐成为临床工作者的研究热点。目前，丘 脑梗死的治疗主要是扩容、抗凝、神经细胞活化剂等 药物治疗，根据梗死面积的大小可适当应用脱水药 物进行治疗，对一些发现较早的病例，可选择溶栓药 物治疗。但丘脑梗死临床表现确切的发生机制仍不 清楚，关于丘脑梗死的研究多为回顾性，有一定的局 限性，无法对不同患者制订绝对有效的治疗方案与 康复计划。因此，有必要进行前瞻性多因素分析研 究。通过对丘脑梗死临床症状与相关供血血管之间 关系进行总结分析，可以进一步加深了解丘脑梗死 的相关机制，从而对临床诊断及治疗工作提供帮助。 |
