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姓名：
联系方式： 一、得病原因以及第一次发病情形： 二、治疗经历： 三、个人体质特点： 四、饮食偏好情况： 五、生活不良习惯检查：熬夜、暴饮暴食、饮食不规律、多鱼肉少蔬菜、手淫、纵欲过度、抽烟、酗酒、等等（若有遗漏请自行补充）： 六、精神情绪： 七、最近一次尿、血检或者生化指标： 八、目前的明显不适症状： 九、为防止病友症状表述遗漏，请对照以下症状，找出自己忽略的症状（注意，是目前症状，以前的不要写）：头面部：面肿、眼睑浮肿、头晕目眩、视物昏花、眼睛干涩、面红、目赤、唇干、唇红赤、面颊潮红、口唇（脸色）淡白无血色、口唇（脸色）黧黑或晦暗、面色萎黄、口苦、口甜、口臭、口粘口腻、口淡乏味、口中干燥、口干不欲饮、口渴喜饮、喜温饮、喜凉饮、眼圈发黑、山根发黑。咽喉胸胁部：咽干、咽痛、咽痒、咽部异物感、喉咙堵塞感、咽炎、心慌、心悸、心胸疼痛、胸闷、气上冲胸、胁肋胀、胁肋疼痛。腰腹部：腹胀、小腹拘急，小腹硬满、小腹疼痛拒按、小腹坠胀、腰痛、腰酸、腰胀、腰部刺痛、腰膝冷痛、腰痛位置不定不移、腰膝酸软、阴囊肿、阴囊湿痒。四肢部：上肢浮肿、下肢浮肿、四肢倦怠乏力、肢体（手指）麻木、四肢屈伸不利、关节疼痛、腿软无力、下肢冰冷、手脚心烦热。外观皮肤：全身浮肿、形体消瘦、形体肥胖、肌肤甲错、毛发稀疏、牙齿松动、皮肤瘙痒、皮肤出血点、皮肤易致瘀血、皮肤干燥起屑、皮肤斑疹、扁平疣、皮癣、面部痤疮色斑、指甲颜色暗淡、指甲起棱角，易出汗、盗汗、自汗、潮热、阵阵汗出。消化二便：无食欲、食欲欠佳、有饥饿感但无食欲、食畏寒凉、食凉则泻、呕吐、排便不畅、大便粘腻不爽、大便稀溏、大便干硬、便秘、便后里急后重、小便短少、小便堵塞感、小便涩痛、小便灼热、尿色深黄、尿色如茶、尿液浑浊、尿如洗肉水样、尿液泡沫经久难消、尿频、尿急、夜尿频数。呼吸系统：易感冒、发热、喷嚏、鼻塞、流涕、哮喘、咳嗽干咳、咳嗽略有痰、咳嗽痰多、呼吸短促、动则气喘。神经系统：精神萎靡、神疲乏力、少气懒言、畏寒喜暖、困倦、嗜睡、健忘、入睡困难、夜寐不安、失眠、多梦、易醒、心烦、急躁、易怒、喜叹息、遇事容易激动、郁郁寡欢、悲观低靡、过于焦虑、沉默寡言、情绪亢奋、情志不畅、性格抑郁、性格内向、性格外向、心情压抑、少言寡语。循环系统：呼吸困难、紫绀、眩晕、晕厥、疲劳、冠心病、高血压、低血压、心绞痛、心肌梗塞、贫血、高脂血症、低蛋白血症。生殖系统：阳痿、遗精、早泄、前列腺炎、阴囊潮湿、性欲亢进、早泄、性欲底下、性交不射精、勃起障碍、包皮龟头炎、睾丸炎、膀胱炎、梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、阴道炎、外阴炎、盆腔炎、尿道炎、附件炎、宫颈炎、子宫内膜炎、月经不调、经期腹痛、经量稀少、经期血块、经血色暗、经血色淡、白带、月经淋漓不尽。运动系统：骨质增生、关节屈伸不利（活动障碍）、关节炎、类风湿关节炎、颈椎病、腰椎病、腰肌劳损、痛风。（说明：以上症状（疾病）是为了方便患者对照查找，描述不尽符合患者本人之症状，因此患者如有以上类似症状（疾病），请使用自己语言详细展开描述，不要复制粘贴。如有其他病，也要说明，以免遗漏） 十、请附面部近照和舌苔照片： |
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