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研究表明，冠状动脉（冠脉）慢性闭塞病变（chronic total occlusions： CTO ）的血运重建可显著改善患者预后 ［1,2］。近几年， 随着介入器具及治疗策略的进展，CTO 介入治疗成功的比例越来越高，本文对CTO介入治疗策略做一综述。 1.CTO 血运重建的适应症 对于CTO病变的介入治疗，2011ACC指南为Ⅱa类推荐，2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南为ⅡaB类推荐。介入治疗的适应症为: 优化药物治疗仍不能控制的心绞痛、闭塞病变形态适宜介入治疗、无创检查显示病变血管所支配的区域出现大面积的心肌缺血性改变、重要功能血管及血管近端发生病变者。 2.预测CTO病变开通的因素 研究表明［3］决定CTO病变具体治疗策略的因素有：临床特征如年龄、心脏功能、合并疾病（如糖尿病、慢性肾功能不全、慢阻肺等）；血管解剖学特征以及不良事件发生率的预估等。血管解剖特征包括闭塞近端、闭塞段内、闭塞远端和侧支循环部分，前三者决定于正向治疗的成功率，后者对逆向介入至关重要。同时闭塞时间、长度、形态、迂曲、有无分支血管、桥侧支情况及钙化程度等对PCI成功与否有重要的影响。血管迂曲将增加导丝穿透血管壁的风险［4］，鼠尾状的闭塞段血管具有较高的手术成功率，而桥侧支且其呈“水母头”样，其 PCI 成功率低，易发导丝穿孔等。靶病变位于开口部位的CTO病变、迂曲病变、钙化病变PCI成功率也低。 目前，一些评分方法影响CTO病变的手术策略。J-CTO 评分（日本多中心慢性完全闭塞注册研究）[5]（包括：病变长度>20 mm、钙化、成角>45°、钝头样闭塞(Blunt stump)、首次治疗失败。其从J-CTO registry中发展得来，是一种评估CTO-PCI难易程度的方式 ，一般认为0分容易，90%可以30分钟内导丝成功通过闭塞病变，1-2分中等难度，≥3分非常困难，成功率低。此评分一经推出便被广泛应用，具有较高的临床应用价值。但是经临床应用逐渐发现J-CTO评分的局限性，特别是缺少了对侧支循环的评价，因此并不十分适合要进行逆向治疗的病例。近一年来逐渐出现了几种新的CTO PCI评分方法，如Progress CTO评分、ORA评分等。其中Progress CTO评分特别将侧支循环是否适合介入器械通过作为一项重要指标，使术者在术前对于CTO病变有了更加全面的了解。 Progress CTO[6]是一项CTO PCI的前瞻性注册研究，总共762名研究对象。多变量分析最终确定了4个手术失败的独立预测因素，包括近端纤维帽模糊不清、没有适合介入器械通过的侧支血管、闭塞段迂曲和闭塞病变位于回旋支，每个因素计为1分，相比于J-CTO评分更加简单，尤其是对逆向操作的可行性的评估更加符合CTO hybrid PCI治疗理念。Galassi[7]等发现，ORA评分较高提示PCI治疗的技术成功率，其评价内容包括开口处病变、Rentrop分级和年龄：年龄＞75岁—1分；开口处病变—1分；Rentrop＜2—2分。研究显示，ORA评分模型的区分能力优于J-CTO评分，且简单、便于记忆，可与J-CTO评分联合使用。
3.CTO病变的开通策略 目前，对于CTO病变常用的有四种开通方法，即正向导丝开通 (Antegrade Wire Escalation：AWE)、逆向导丝开通 (Reversal Wire Escalation：RWE)、正向内膜下回真腔 (Antegrade Dissection Re-Entry Techniques：ADR)、逆向内膜下回真腔 (Reversal Dissection Re-Entry Techniques：RDR)（见图一）。而开通策略多采用Hybrid策略（图二）[8]。
图1.CTO病变常用的四种开通方法
图2. Hybrid策略治疗CTO病变
Hybrid策略是先行双侧造影，重点评估CTO病变四项关键血管造影特点：近端纤维帽的特征、位置，是否能够明确CTO的起始部；病变长度是否大于20mm；闭塞远端血管的大小和特征，血管是否存在病变，有无存在临床意义的分支；有无介入意义的侧支循环，了解有无进行安全有效的逆向技术的可能性。在了解四项特征的基础上制定初步策略和各种技术的可能性的等级排列顺序。 CTO hybrid PCI强调正向技术/逆向技术，导丝升级技术/夹层再入技术这几种技术策略之间可以相互转换，以追求较高的CTO开通率，同时减少并发症发生率、缩短手术时间、降低放射线曝光剂量。因此在进行CTO hybrid PCI之前需要对冠状动脉病变的影像进行全方面的评估，为可能实施的正向/逆向手术做好充分的准备。
4.正向介入治疗 正向开通策略的适应证为：近端纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜20mm）；如果闭塞段较长（＞20mm），远端纤维帽后病变相对较轻且分支清楚首选正向导丝再进入技术（ADR）。正向技术( antegrade technique) 主要包括: 平行导引钢丝技术( parallel wire technique) 、 “跷跷板”导引钢丝技术( see-saw technique) 、内膜下寻径重回真腔（Subintimal Tracking and Re-entry，STAR）技术、CART技术（控制性正向、逆向导引钢丝内膜下寻径技术，Controlled Antegrade and Rretrograde subintimal Tracking，CART)、边支技术、微孔道寻径技术( micro-channel stracking technique)、血管内超声指引下正向介入技术、Bridge Point技术等。 4.1平行导丝技术（parallel wire technique） 对于CTO病变，导丝不可避免进入假腔，此时即使退出导丝重新塑形或换用不同的导丝，往往还是容易进入假腔，此时可应用平行导丝技术，即第一根钢丝进入假腔时，但可以明确导丝偏离的部位及方向，此时保留第一根钢丝于原来的位置作为路标，然后插入第二根钢丝尝试从其它方向进入血管真腔的一种导丝技术。当然第一根钢丝同时其也封住了假腔的入口，拉直了血管的形状，从而使第二根钢丝更易进入血管真腔。需要注意的是第二根钢丝的硬度要高于或至少等于第一根钢丝，而尖端塑形的长度及角度要不同于第一根钢丝。如果第一及第二根钢丝均进入假腔，也可以运用第三根钢丝进行平行钢丝技术。 4.2“跷跷板”导引钢丝技术（seesaw technique） 与平行钢丝技术类似，但同时使用两根微导管或 OTW 球囊，两根导丝相互参照，从两根微导管更换导丝进行操作，优点是两根钢丝不易发生缠绕、交换钢丝方便、寻找真腔几率增加，缺点是病变血管假腔可能被扩大。 4.3 STAR技术（subtimal tracking and rentry） 复杂CTO病变行PCI时，常常出现导丝进入血管内膜下形成假腔或各种器械及技术均不能开通的情况，此时可考虑STAR技术。正向介入时人为造成内膜下钝性撕裂或假腔，使导丝穿过内膜或假腔的同时也跨越了闭塞段再次进入血管真腔，在内膜下进行球囊扩张术及支架术，提高了手术成功率，但边支血管发生闭塞率也增高。此技术最初是Colombo A等将其应用于冠脉介入治疗，技术方法是利用Knuckle（弯曲）技术，即将内膜下Knuckle（弯曲）的导丝（一般为多聚物涂层导丝）强力向前推进，造成钝性撕裂，直至远端撕裂回真腔，Knuckle导丝因头端呈钝形一般较难进入分支，因此通常是在分叉处撕裂回真腔。这种方法成功与否取决于远端血管的分支及迂曲程度，难于控制，并易导致分支过多丢失，因此尽量避免在前降支CTO中使用，有可能会造成间隔支和对角支的丢失，同时发生穿孔、支架内血栓及再狭窄率也较高。 4.4 Contrast-guided STAR技术 Carlino M等改良了STAR技术，因此也称为Carlino改良方法,此技术将微导管沿进入内膜下的导丝送入夹层内，从微导管内以较高压力注射造影剂，通过对比剂的前向液压修饰闭塞段内相对疏松组织，使得CTO病变近端产生夹层，同时通过对比剂在局部滞留可指导导丝走行方向，小心的操作导丝重新进入真腔，因此又称为造影剂引导的STAR技术，相比于传统STAR技术，操作相对温和。 4.5 Mini-STAR技术 是一种改良的STAR技术，指在CTO病变近端制造小的夹层，然后用较硬的钢丝通过病变。主要是利用较软的亲水涂层导丝，例如Fielder FC或是XT，在尖端1-2mm处塑一个45-50度的第一弯，在3-5mm处再塑一个15-20度的第二弯，在微导管的辅助下，先用导丝尝试能否进入微通道，如果不成功，稍用力向前推进使导丝形成一个J型弯，继续沿闭塞段的内膜下前进，在通过闭塞段后重新扎回真腔。但Mini-STAR技术的成功率以及开通后的长期预后均有待进一步研究。 4.6 CART技术 技术步骤为:逆行导引钢丝经侧支血管进入闭塞病变远端血管，然后逆行穿过远端纤维帽进入闭塞病变内。如果逆行导引钢丝进入血管内膜下，则沿逆行导引钢丝送入外径较小的OTW球囊（直径为1.25mm-1.3mm）全程低压力扩张（2-4atm，一般≤3atm）侧支血管。然后根据闭塞血管直径，选用2.0mm或2.5mm OTW球囊至闭塞病变远端，以3-6atm扩张，为了保证该扩张部位保持开放状态，需把该球囊留置在此处。最后操控已进入血管夹层的前向导引钢丝进入逆行导引钢丝形成的夹层内，最终进入血管远端真腔。由于CART技术复杂，目前已少使用。 4.7“边支”技术（side branch technique） 前向技术时经常出现导丝穿过纤维帽进入闭塞段远端血管分支，而不能通过远端纤维帽，此时可以用1.5mm的球囊扩张边支开口，然后再调整导丝或进入第二根导丝，以到达远端主支血管。需要注意的是要确保钢丝在边支真腔内，不宜用较大的球囊。过支技术的做法有：一是第一根钢丝仅仅作为一种标记，然后操作钢丝前行。二是对近端闭塞段进行扩张，方便送入第二根钢丝。三是需借助 CrossBoss导管或Stingray 球囊的“正向撕裂后再次进入”技术。四是运用双腔微导管导入另一根钢丝。 4.8 微孔道寻径技术: 选用头端呈锥形的软导丝或不呈锥形的“Polymer Jacket”导丝，Fielder、Fielder FC、Pilot 系列导丝，在微导管的支撑下，小心操作前行，使导丝走行在血管内膜下，不会产生大的假腔及夹层，对血管壁的损伤小，不易穿透血管壁，弊端是手术操作时间长，辐射增加。 4.9 血管内超声指引下正向介入治疗 在闭塞段近端有分支血管并可容纳超声导管的前提下，血管内超声对导丝穿透CTO病变近端纤维帽具有重要的指导作用。另外，对于进入内膜下的导丝，在小球囊扩张后经假腔内直接送入血管内超声导管，在IVUS图像的引导下有助于导丝再次穿入真腔血管［9］ 。 4.10 Bridge Point技术： 在传统CTO介入治疗中，导丝一旦进入假腔后再回真腔是非常困难的。Bridge Point系统是一款正向夹层重回真腔（ADR）的专用器械，为开通CTO病变开辟了一条新的道路，该系统将ADR术式标准化和程序化，解决了导丝进入假腔后重回真腔的技术难点。FAST-CTOs 实验[10]评价3种新型器械开通CTO病变的有效性和安全性，选择了147 名患者，150 个CTO病变, 结果示BridgePoint 器械通过CTO病变的总体通过率为77%，明显高于之前的研究结果，随着术者对BridgePoint技术的熟练掌握，在后半期的实验中，成功率从67%提高至87% 。BridgePoint技术的应用使成功率提高，但没有增加并发症的发生率。FAST-CTO 研究中，51%CTO病变只需要CrossBoss® 导管就可以在真腔中成功通过病变 。49%CTO病变需要CrossBoss Catheter和Stingray® 器械联合使用。 CrossBossTM穿透导管是一种６F外径OTW型导管，头端为1.0mm的圆形无创设计，导管内部可兼容0.014导丝，外径与6F指引导管兼容，尾部的“Fast-Spin”扭控装置有助于实现导管的快速旋转，可以把血管的三层结构进行钝性分离[11]，且血管穿孔风险低。当穿透导管的头端越过闭塞病变段以后，可采用StingrayTM球囊及StingrayTM专用钢丝重进真腔。StingrayTM球囊为1ｍｍ扁平球囊，扁平球囊的两翼在低压力充盈时可以环抱血管。头端有三个端口，远端端口用于推进球囊到位，其他两个端口是一个方向完全相反的导引钢丝出口，当导引钢丝进入血管假腔后，植入StingrayTM球囊，当球囊膨胀时，由于自适应使得一个端口朝向外膜，而另一个必面向真腔，术者可通过两个不透光的标记带实现精准定位。然后送入StingrayTM导丝，其是较硬质的成角导丝，尾端有一个长度为0.18mm直径0.009mm的细针，可以通过该探针使导引钢丝重新进入真腔。研究示成功率高、并发症低[12]。 5 逆向介入治疗 逆向开通策略的适应症为：病变近端血管细小、扭曲形成桥侧支，长CTO病变，口部无残端病变及分支附近无残端病变，有较好的侧支血管。 由于 CTO 病变两端血流剪切力大小不同，会在病变近端形成高密度纤维帽，由于CTO病变远端仅接受侧支血管供血，压力较小 ［13］ ，因此纤维帽相对柔软而容易刺入［14］，此种病变特性为 CTO 病变逆向性技术开通提供了理论基础［15］。而逆向介入治疗开辟了CTO 病变治疗的新局面［16］ ，目前也已成为CTO病变常用的技术，当正向技术半小时左右不能成功时，如侧支循环较好要及时转换成逆向技术， 而对于有经验的术者，如判断正向介入困难较大也可以首选逆向介入治疗或逆向技术 ( retrograde technique)。正向、逆向技术联合使用，可以使 CTO 的 PCI 成功率明显提高，无论正向逆向，对侧造影至关重要，甚至会成为决定手术是否成功的关键所在［17］。一般认为选择间隔支动脉作为侧支通道［18]PCI 的成功率高且风险低。同时，逆向导丝经心外膜的侧支循环血管开通ＣＴＯ病变也已是临床受欢迎的策略。 5.1通过侧支循环 通常采用软导丝联合微导管，在微导管支撑下，导丝通常可跨过侧支到达CTO病变闭塞段远端血管。导丝通常选用Sion系列，头端塑形采用“１mm／90 °”原则，即头端１mm弯曲成90°，推送微导管跟随导丝到达闭塞段远端。微导管不能通过侧支血管的方法包括： 运用支撑力更强的指引导管、更换微导管（即使是同一类型微导管，更换新的微导管也可能获得更高的通过率）、应用小球囊低压力扩张侧支血管（通常选用1.0～1.25mm球囊、压力１～４atm 扩张）、运用Guideliner导管加强支撑力，如仍不能通过则应选择其它侧支。 3.2 逆向导丝通过技术 逆向导丝通过侧支血管后以微导管造影了解逆向血管形态，然后将亲水涂层导丝如 Fielder -XT或Pilot系列或Miracle系列、Conquest系列、Progress系列导丝沿微导管送入，尝试将导丝逆向通过闭塞病变的远端到达近端病变血管真腔，靶病变介入成功率高。因此逆向导丝通过技术与前向技术相似,但导丝通过病变的阻力较小,导丝选择应从中软度开始,逐渐增加导丝硬度。 5.3导引钢丝对吻技术 (Kissing wire technique，KWT) 操控导引钢丝逆行通过侧支血管，到达闭塞病变远端，该导引钢丝并不通过闭塞病变，仅仅作为前向导引钢丝行进方向的标记，前向导引钢丝在逆行导引钢丝的指引下通过闭塞病变到达血管远端。 或逆行导引钢丝通过闭塞病变后，前向导引钢丝以逆行导引钢丝作为标记物，并沿着逆行导引钢丝形成的通道进入远段血管。或交替操控正向和逆向钢丝，互相作为参照标记使正向钢丝沿着逆向钢丝的路径通过病变。此技术可减少造影剂的用量，但需要多角度照射，以避免“盲 区”的出现，所以射线辐射量较大，成功率较低。 5.4 爪扣导引钢丝技术 (Knuckle wire technique， KWT) 逆行导引钢丝进入血管内膜下，然后操控该导引钢丝使其头端形成一环状，逆行通过闭塞段，然后操控前向导引钢丝进入该假腔，从而到达远端血管真腔。 该技术有些类似于STAR技术，不同的是由于闭塞远端血管段无血流，所以该夹层不会向血管远端发展，从而不影响闭塞病变远端正常血管节段。 该技术也与CART技术不同的是：不需要使用球囊对侧支血管及血管夹层进行扩张。爪扣导引钢丝技术中通常使用头端较软的亲水涂层导引钢丝。 5.4反向CART技术: CART技术由于技术复杂且风险较大而较少应用,但反向CART技术即当逆向与前向导丝均走于内膜下时尽量让两根导丝相互靠近并经多体位投照证实有相互交汇时，经正向导引钢丝送入球囊扩张闭塞病变,造成一个假腔，然后操控逆向钢丝进入该血管假腔，继而进入近端血管真腔，即在正向导丝上进行球囊扩张形成假腔，增加逆向导丝通过并到达近端真腔血管的成功率 ［19］，因技术相对简单而临床经常应用。其关键是逆向操作的导丝要准确进入前向球囊扩张后形成的血管假腔。在使用反向CART技术时，建议经前向导引钢丝放入IVUS导管至血管夹层内，然后在IVUS的指导下调整逆行导引钢丝的前进方向，确保导引钢丝进入近端血管真腔，从而完成介入治疗。但由于正向球囊扩张造成的假腔越大，逆向导丝进入假腔后到达近端真腔的难度也越高，针对上述现象，近期又提出了“当代反向CART技术”，包括：为了避免由逆向导丝导致的假腔形成，可提前进行正向球囊扩张；正向扩张球囊直径建议小于既往推荐的尺寸，通常选用2.0～2.5ｍｍ直径的球囊；在正向球囊扩张的同时，操作逆向导丝沿球囊方向行进；在正向球囊解压的同时，操作逆向导丝沿球囊方向行进。此时即使逆向导丝进入了假腔，正向球囊的扩张力也可减小假腔的范围与大小。进行这种操作时，逆向导丝需选用操控性好的导丝，如Gaia系列。逆向导丝通过闭塞段的方法还包括血管内超声指引下穿刺、Knuckle导丝技术等。 5.5 逆向导丝进入正向指引导管及轨道的建立 逆向导丝进入正向指引导管的常用方法包括：操控导丝直接进入、导丝到达主动脉内应用圈套器抓捕、应用“子母导管”技术或Guideliner导管改善正向指引导管的同轴性及进入冠脉内的深度后，接受逆向导丝进入。逆向导丝进入正向指引导管后，后续步骤为推送逆向微导管进入正向指引导管。这一过程通常需要在正向指引导管内应用球囊锚定住逆向导丝，并增加系统支撑力之后进行。通常舒张期推送阻力更小，在推送过程中严密观察心电监护中心率、血压以及患者症状。当微导管通过闭塞病变后至指引导管时可采用反向微导管及正向球囊扩张技术 (Back-End ballooning + MC reversal)或正逆向微导管对吻钢丝技术(Rendezvous or Bridge wire technique)。反向微导管及正向球囊扩张技术为当微导管通过闭塞病变后，抽出逆行导引钢丝，更换为300cm的导引钢丝。将300cm导引钢丝经微导管逆行至前向指引导管内，并继续前送至指引导管末端的Y-管（Y-adaptor）然后送至体外。撤回微导管，经300cm导引钢丝的头端送入球囊扩张闭塞病变，然后经该导引钢丝前向送入微导管通过闭塞病变，从逆行指引导管内撤出300cm导引钢丝。经微导管前向放入冠脉介入治疗常用导引钢丝如BMW、Runthrough、Renato等，撤出微导管，然后按照冠脉介入治疗常规方法完成闭塞病变的介入治疗。该方法使建立正向轨道更为简单，成功率也相当高，但建立轨道后所提供的支撑力不及应用长导丝建立的轨道。正逆向微导管对吻钢丝技术时两个微导管Tip吻合点必须放在前向指引导管的弯曲部位处。正向轨道建立后，近年来更为强调血管内超声指导支架置入［20]。 总之，CTO 病变在血运重建策略的选择上，必须对患者进行综合评估，权衡利弊选择个体化治疗，以达到患者治疗效益和质量的最大化。术前对病变的仔细观察、入路和器械的选择、导丝的选择与操作等与成功率密切相关。而正确的策略选择仍然是第一位的，多种技术的融合，即Hybrid策略才会真正提高手术成功率。但即使技术再熟练也会遭遇失败，失败了知道为什么失败才会成功，成功了知道为什么成功才会使成功可重复。 参考文献 1.Jones DA, Weerackody R, Rathod K, et al. 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