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别被误导,这些也能导致ST段抬高

 开心的游游 2017-10-09

临床中还有很多其他情况都可能引起ST段抬高。本文将介绍能造成心电图出现酷似ST段抬高型心肌梗死的疾病,以帮助各位心血管医师仔细鉴别,既不能遗漏急性心肌梗死的诊断与救治,同时避免由于不恰当诊治可能引起的严重后果。


1

正常 ST 段抬高

图1 正常ST段抬高心电图


正常ST段多为一等电位线,有时也可有轻微的偏移,一般小于0.5mm,但在V1、V2导联可抬高达3mm,V3导联可抬高超过5mm,抬高多为凹面向上型。16到58岁男性中有91%的人出现一个或多个前胸导联ST段抬高,最常见于 V2导联,抬高范围 1~3 mm,ST段呈凹形,S波越深,ST段抬高越明显。女性只有20%出现ST段抬高1~3mm,而这一比例不受年龄影响。(见图1)


2

早期复极综合征

图2 早期复极化心电图


早期复极综合征是一种比较常见的心电图改变,成人发病率约1%~2.5%,既往认为本综合征完全属于正常变异,近年来发现其可能伴发冠心病和肥厚性心肌病,且当其呈家族发病时可能发生猝死。心电图V4导联最为明显,J点抬高,ST段呈凹形,T波直立且相对较高。当早期复极化出现在肢体导联时,Ⅱ导联 ST 段抬高较Ⅲ导联更为明显,aVR而非 aVL导联出现ST段压低。(见图2)


3

心电图正常变异

图3 心电图正常变异ST段抬高


心电图表现为V3~V5导联ST段抬高,T波倒置。大多数正常变异QT间期较短,而急性心梗或心包炎QT间期不短,与早期复极化不同在于正常变异T波倒置,且ST段呈拱形。


图4 第一列至第四列分别为左心室肥厚、左束支传导阻滞、急性心包炎和高钾血症,第五列和第六列为急性前间壁心梗,第七列为 Brugada 综合征


4

左心室肥厚


心电图可表现为ST段凹形抬高(图4列1),另外还可见左心室肥厚心电图表现。


5

左束支传导阻滞


心电图表现为ST段凹形抬高,ST段方向与QRS主波相反,QRS时限大于0.12s(图4列2)。Sgarbossa分析131例早期(入院时)急性心肌梗死并发左束支阻滞及131例对照的心电图特点,发现仅有以下几个指标有鉴别意义,其敏感性及特异性见表1。


表1 左束支阻滞是诊断急性心肌梗死的各项指标敏感性和特异性


6

急性心包炎和急性心肌炎


急性心包炎心电图ST段弥漫性抬高(较少见于急性心肌梗死),aVR'导联ST段压低,ST段抬高很少超过5mm,另外,可见PR段压低(也可见于早期复极化和心房梗死,图4列3)。急性心肌炎和急性心包炎一样,也可以出现弥漫性ST段抬高。


7

高钾血症


高钾血症可在右胸导联,aVR导联出现ST段抬高,可能与其引起的室内传导障碍有关。常同时伴有P波振幅降低或消失,T波高耸,基底部变窄,双支对称成帐蓬样改变及QRS时间延长等变化。高钾血症引起的ST段抬高多为下斜型抬高,而心梗多为水平型或上斜型(图4列4)


8

 Brugada 综合征和致心律失常性右室心肌病


ST段抬高主要发生在V1和V2,可呈马鞍形(2、3型),但典型的病例(1型)是从R波顶点开始下斜形抬高,终末与倒置的T波相连。这种特征性的心电图表现和心梗比较好鉴别,当前间壁心梗伴右束支阻滞时,R波的降支和ST段的起点有明显的过渡区,ST段多为水平或上斜抬高,而不是下斜型(图4列7)。某些致心律失常性右室心肌病心电图表现与 Brugada 综合征相似,两者之间往往难以鉴别。


9

肺栓塞

图5 肺栓塞致ST段抬高心电图


肺栓塞心电图特征包括右侧心前区导联T波倒置、前间壁和下壁导联ST段抬高和T波倒置、S1、Q3、T3和完全性或不完全性右束支传导阻滞等(见图5)


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心脏电复律


心电图表现为ST段显著升高,往往超过10 mm,但仅仅持续1~2分钟。


11

变异性心绞痛


因冠状动脉痉挛而完全闭塞时出现相应区域的ST段抬高,反映透壁性心肌缺血,称为变异性心绞痛。这种痉挛时间通常不长,血管再通后ST段可转为正常,心肌不会坏死。变异性心绞痛引起的ST段抬高与急性心肌梗死引起的无法鉴别,因为它们的病理生理过程完全相同。变异性心绞痛血管痉挛时间过长可以引起急性心肌梗死。


除了上诉原因外,还有室壁瘤、预激综合征、左室肥大及低温等多种情况,这些情况大多数可能通过ST段抬高的形状,相关的导联以及心电图QRS波群的特点鉴别。掌握这些常见的引起ST抬高的情况及其心电图特点有利于及时准确地诊断ST段抬高型心肌梗死,尽早进行再灌注治疗的同时也尽量避免误诊给患者带来的痛苦。

说明

本文来源:夜诊

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