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综 述 针刺方向、角度、深度与针刺镇痛的关系 范刚启1 赵 杨1 符仲华2 (1. 南京市中医院脑科, 江苏南京210001; 2. 南京军区南京总医院博士后流动站) [摘 要] 从疼痛病症、针刺进针点、针刺工具及针刺方向、角度、深度等不同角度, 对近30 年针刺 镇痛文献进行分析, 初步优化针刺方向、角度、深度与针刺镇痛的关系, 以提高针刺镇痛疗效。结果表明, 针刺方向、角度及深度是影响针刺镇痛疗效的关键因素, 但目前对此研究非常薄弱。应用多因素分析法, 系统分析针刺方向、角度、深度等因素与镇痛效应、镇痛机制的关系, 既可提高针刺镇痛疗效, 又可全方位探索针刺镇痛机制。 [关键词] 针刺镇痛; 针刺方向; 针刺角度; 针刺深度; 综述文献 针刺镇痛是针灸临床及研究中最活跃、最富成果、影响最大的领域。影响针刺镇痛效应的因素非常多, 除病患因素外, 针灸本身因素中, 穴位、针刺方法(尤其是针刺的方向、角度、深度) 是影响针刺镇痛效应的最重要因素。本文试从疼痛病症、针刺进针点、针刺工具及针刺方向、角度、深度与镇痛效应等不同方面, 对近30年针刺镇痛文献进行分析, 探讨针刺方向、角度、深度与针刺镇痛的关系, 以期进一步提高针刺镇痛的疗效。 1 不同疼痛病症的针刺方向、角度、深度 1. 1 软组织伤痛针刺镇痛的针刺方向、角度、深度 对于颈肩腰腿部肌肉损伤, 采用斜刺多针法较为多见。确定受伤的肌肉并找到此束肌肉的最痛点, 沿此束肌肉长轴距最痛点适当距离处进针, 向痛点斜向刺入, 角度多在15°～ [1-2]50°。对于膝关节痛, 在病变周围寻找条索状物或压痛 接针刺到病变的肌肉筋膜, 而传统直刺法只能作用于一点, 间接作用于受损部位, 因此治疗结果不如斜刺法理想[4]。浮针疗法、腕踝针疗法对软组织伤痛, 则采取浅刺平刺法, 针向病灶, 收效甚佳。 1. 2 病理性神经痛 对于根性坐骨神经痛等病变部位较深的病理性神经痛, 多数人采用深刺法治疗, 深刺法均要求针尖至椎间孔或椎体。即使深刺亦有直刺深刺[5]及斜刺深刺[6]区分, 疗效均优于常规针刺。黄仕荣等[7]采用C T 扫描技术对“腰突”(L 4-L 5节段腰突穴相当同节段的夹脊穴与大肠俞之间) 的进针深度、角度与相关组织层面进行扫描观察, 当垂直进针至得气时, 测得进针深度为73mm , 针尖所在位置相当于椎间孔外口, 此即为最佳进针深度与角度。斜刺深刺法多以腰背部病变部位为中心, 选取膀胱经第2侧线意舍、胃仓、肓门、志室及腰阳关进行排刺, 针体与皮肤成45°～60°角斜刺, 针尖刺至椎体为度。与之相反, 浮针疗法、毫针浅刺平刺法治疗腰椎间盘突出症, 亦取得了很好的近期及远期疗效[8]。根据三叉神经的解剖特点, 采取适宜的方向、角度, 芒针[9]及毫针深刺[10](深刺达神经干) 治疗三叉神经痛, 疗效明显优于常规针刺疗效。但对于带状疱疹及后遗神经痛, 则多采取皮损周围多针浅刺平刺法[11], 疗效亦优于常规针刺法。采取带[12], 点, 在血海、梁丘等穴上方斜刺进针, 或斜刺犊鼻穴至髌骨下部, 疗效显著[3]。针刀疗法在软组织损伤中应用较多, 针刀斜刺技术相对于传统针刀施术方法, 具有痛苦更小、疗效更优的特点[4]。同传统直刺法相比较, 斜刺法沿着肌肉长轴走行方向进行针刺, 更能够以点带线, 以线带面, 最大限度地直 第一作者:范刚启(1964-) , 男, 主任医师。研究方向:脑病及疼痛针126 ·966·局部神经阻滞。 1. 3 头痛 中国针灸2010年11月第30卷第11期Chinese Acupuncture &M oxibustio n , Nov . 2010, Vol . 30No . 11 主治腕踝及以下病症; 向肘、膝方向, 主治肘膝及以上部位病症。浮针疗法的显著特点之一, 不论进针点在何处, 针尖必须直对病症反应点(或曰扳机点、激痛点、触发点、压痛点、M T rP 等) 。上述两种针法, 针向直接影响疗效, 针向不能偏歪, 更不能相反, 否则效差, 甚至无效。但对于无M T rP 的疼痛病症来说, 针刺方向应该如何呢? 以急性腰扭伤为例, 相当部分的腰扭伤无M T r P 。选腰痛穴向腕关节斜刺[28]; 选后溪穴直刺向合谷[29]; 选L 1-L 4华佗夹脊穴, 自L 1夹脊穴沿皮下浅刺平刺至L 4夹脊[30]。上述3种针刺法治疗急性腰扭伤, 分别采用斜刺向病处、平刺向病处、直刺向非病处的针向, 均获得了满意的疗效。但进行这3种针向的疗效对比研究则很少见。 在针刺辅助麻醉中发现, 针刺方向绝大多数采取穴位直刺法, 明显缺少针向与效应的关系研究。按传统中医理论, 痛应分虚实, 确定针刺方向时, 应考虑到痛之虚实, 根据经络逆顺, 进行针向逆顺补泻, 但这方面的研究基本空白。 4 针刺角度与镇痛疗效 针刺角度不同, 其镇痛适应证明显不同。以翳风为例, 浅刺法:①直刺, 主要治疗乳突疼痛、面瘫; ②斜刺, 主要治疗下颌病变、牙痛, 进针后向下颌骨方向斜刺。深刺法:①向对侧乳突方向直刺, 主要治疗偏头痛、眩晕等; ②针尖微微向上沿耳道方向刺入, 主要治疗内耳疼痛; ③针尖微微向下即指向咽部, 主要治疗舌咽神经痛、失语、吞咽障碍[31]。诸如此类, 不胜枚举。 针刺角度不同, 其镇痛效应明显不同。针刺斜刺法综合了《灵枢》中的分刺、浮刺、合谷刺、恢刺等刺法特点, 一定程度上提高了针刺镇痛疗效。浮针疗法及腕踝针疗法是优化针刺角度提高镇痛疗效的典范。据笔者近10年的临床观察, 初步表明浮针疗法在绝大多数情况下其止痛效果优于毫针直刺法及斜刺法。直刺法能够获效的痛证, 应用斜刺法或平刺法, 也可获得很好的疗效, 或明显优于前者。直刺不能获效或效差的病人, 斜刺法、平刺法或能获得较好的疗效, 但明显地缺乏关于针刺角度与镇痛效应的系统研究。 5 针刺深度与镇痛疗效 一方面, 穴位因针刺的深浅而表现为不同的主治, 另一方面, 因针刺的深浅而表现为疗效的差异。尽管《素问·刺要论》早已提出“病有浮沉, 刺有浅深, 各至其理, 无过其道”的针刺深浅原则, 但现行教科书上所列之腧穴主治多系直刺肌肉层的主治, 包括穴位的疼痛主治。那么, 什么样的针刺深度才能获得相对最佳的治痛效应呢? 研究表明, 对于大多数疼痛, 浅刺法与深刺法均有较好的疗效。但浅刺与深刺治疗深在的软组织伤痛的对比性研究, 研究结论不一或相互矛盾, 或深刺法优于常规刺法[32]; 或深刺法与浅刺法疗效相当[33-34]。对于内脏痛、癌痛、针刺辅助麻醉等, 明显缺乏针刺深度与效应关系的对比研究。对于偏头痛, 风池穴深刺(45～55mm ) 疗效优于常规针刺 [35] (20～25mm ) , 但国外一些大样本的严格对比研究初步 针刺治疗头痛有着较好的疗效, 但就某一穴位或穴组来说, 其针刺的方向、角度、深度显著不同, 如太阳穴不同方向、角度、深度的透刺[13]。常规穴位的常规针刺深度与浅刺经穴或非经穴治疗偏头痛[14-15]、颈项部穴位常规针刺治疗颈源性头痛[16], 大都获得了显著的疗效。 1. 4 内脏痛 针刺治疗腹痛[17]、胃痛[18]、肾绞痛[19-20]、胆绞痛[21]及癌痛[22]等, 多循经取穴或取阿是穴, 多采用直刺得气的强刺激手法, 或加用电针。针刺治疗冠心病心绞痛, 针刺背俞穴针尖刺向交感神经链附近, 针夹脊穴刺向脊髓后根, 对冠心病心绞痛疗效显著[23]。 1. 5 针刺辅助麻醉 针刺麻醉及针刺辅助麻醉, 多采取毫针直刺得气法, 多加用电针。近年, 非侵入针刺技术在临床上得到广泛应用, 特别是经皮穴位电刺激在针刺麻醉中有广阔的应用前景[24]。越南全国针灸学会会长N g uy en T ai T hu [25]报道, 越南针刺麻醉手术多是沿着经脉走向与皮肤成30°左右的角度进行针刺, 并且针具既粗且长(40～60mm ) , 调整针刺方向及选用粗长针显著提高了针麻疗效(95%患者获得成功, 涉及的手术病种达60多种) 。但很少有人对比观察针刺方向、角度、深度与针刺辅助麻醉的效应(诱导期长短、镇痛效应大小及持续时间等) 关系。初步认为, 从疼痛病症角度看, 针刺的方向、角度、深度, 主要决定于病位的解剖及病性特征, 但就某一个疼痛病症来说, 绝大部分缺乏关于针刺方向、角度、深度的针刺镇痛优化方案。 2 针刺镇痛穴位(进针点) 与针刺方向、角度、深度 针刺镇痛的取穴有其原则和方法[26], 但有时亦在非穴点(非阿是穴) 针刺。穴位所在处的解剖特点一定程度上左右着针刺的方向、角度、深度, 同时, 针刺方向、角度、深度的不同, 在一定程度上左右着腧穴的主治范围及疗效大小。以下关穴为例, 传统针刺用于牙痛、面瘫的治疗, 基于其深部的解剖学特征(下关穴处正好是翼腭窝及三叉神经干的体表刺激点) , 借鉴翼腭窝及三叉神经干的刺激方法与技巧, 准确地把握好进针的方向、角度、深度, 现代尚用于鼻炎、味觉异常及三叉神经痛[9-10]的治疗, 疗效较常规针刺深度明显提高。选鱼腰、四白、夹承浆治疗三叉神经痛, 必须借鉴眶上孔、眶下孔及颏孔的刺激技巧, 准确地把握好进针的方向、角度与深度[10, 27]。随着现代解剖学和生理学在针灸学中的广泛应用, 腧穴的主治范围亦有所扩大。如何在传统针灸学理论和方法的基础上, 结合穴位的解剖学和生理学特点, 对治痛穴位或非穴位点的针刺方向、角度、深度进行优化, 使针刺治痛的手法更趋完善, 以提高治痛效应, 应是针刺镇痛研究的一个重要课题。 3 针刺方向与镇痛疗效 针刺的方向、角度、深度三位一体, 具有不可分割性, 但本文出于讨论三者与治痛效应的关系, 仍将其割裂开来。 , , 表明, 深刺与浅刺法疗效相当[14-15]。令人深思的是, 这些国 中国针灸2010年11月第30卷第11期Chines e Acupu ncture &M oxibustion , Nov . 2010, Vol . 30No . 11 浮针、腕踝针及其他一些所谓的浅刺法在针刺治痛方面的应用较为广泛。这些方法均选择在非常表浅的体表层次进行针刺, 且往往不要求得气针感, 从各个角度上看都与常规针刺要求有明显的区别。但就是这些看似无效的方法, 却在临床疗效上丝毫不逊色于常规针刺方法[36]。浅刺除可获得与深刺相同或更好的临床效果外, 同时具有减轻患者针刺痛苦和恐惧心理、易被接受等优势。 对于针刺深度与镇痛效应关系的研究, 目前最大的问题是, 一是缺乏关于针刺深浅的严格定义, 即浅刺和深刺的界限问题, 是根据针尖所到达的组织层次来界定针刺的深浅, 还是根据针刺的实际深度来确定; 二是至今未能明确针刺镇痛的组织层次或结构, 或不同的组织结构、层次在针刺镇痛中的作用; 三是缺乏严格的疗效对比的系统研究。6 针刺工具与针刺方向、角度、深度 目前应用最多的针刺镇痛工具仍为毫针, 三棱针、芒针、皮肤针的应用亦不在少数。随着针具的不断发展, 针刀、浮针、电浮针、皮内针及电针仪、Hans 治疗仪等针具仪器的应用日益增多, 且明显地提高了镇痛疗效。腕踝针是毫针止痛的特殊应用, 为毫针浅刺、平刺, 有其明确的针刺方向性。芒针在镇痛方面应用较多, 其刺法特点为深刺或透刺, 特别强调得气, 得气与否和得气的方向往往是取效的关键[37]。皮肤针、三棱针多取散刺、点刺法, 用于浅刺络或刺络放血。火针对一些难治痛证有一定疗效, 针刺深度多较浅, 但多数临床报道中未表明针刺的深度[38]。针刀斜刺技术的针向多斜向病灶, 针刺深度可深达深筋膜层。与之相对, 浮针、电浮针、皮肤针、皮内针及H ans 治疗仪等按针刺深浅分类, 均属于浅刺类。皮内针多为直刺浅刺至皮下[39]; 浮针、电浮针均针向病灶, 浅刺平刺, 均作用于浅筋膜层; Hans 治疗仪镇痛疗效显著, 但不涉及针刺的方向、角度、深度问题。电针在针刺镇痛中的应用非常广泛, 研究亦较系统、深入。研究表明, 不同电针刺激参数对针刺镇痛效应可产生不同的影响, 对电针刺激参数的选择实现了初步优化7 问题及展望 对1979-2009年针刺镇痛的1000余篇文献进行分析, 可以发现, 有关针刺方向、角度、深度与针刺镇痛的关系等问题的研究非常薄弱。基础研究方面, 明显偏重于穴位与镇痛机制关系研究, 对与临床息息相关的针刺方向、角度、深度的研究极为忽视。临床研究方面, 一是明显偏重于穴位。二是对针刺手法(包括针刺得气及针刺方向、角度、深度与镇痛效应的关系等) 的研究明显重视不够, 相当部分的临床研究报道, 其针刺方法没有提及针刺的方向、角度、深度内容。三是对针刺方向、角度、深度与针刺镇痛关系的研究结论, 存在着诸方面的巨大矛盾, 无法很好地指导临床, 并导致一定程度的混乱[41]。最典型的例子是, 国外有人将“用最小刺激量针刺皮肤表浅层经穴或非经穴”这种所谓的浅刺法, 作为“伪针刺”或“安慰针刺”法进行对照, 而其研究表明浅刺法也可获得很好的疗效, 进而得出“针刺与伪针刺疗效无差异”这一结论[14-15], [40] ·967· 是尤其缺乏针刺镇痛优选方案研究。这些问题提示我们, 既然针刺方向、角度、深度是针刺手法的最基本要素、最核心内容, 是任何一种针刺方法都无法回避的, 那么, 对针刺方向、角度、深度与镇痛效应的关系, 必须予以重视。系统设计、系统分析针刺的方向、角度、深度与针刺镇痛效应的关系, 优化针刺的方向、角度、深度, 应是针刺镇痛研究的一个重点。 影响针刺镇痛效应的因素众多, 这些因素包括疼痛疾病、病患个体、针刺时间、穴位、针刺工具, 针刺方向、角度、深度、针刺刺激量、针刺治疗外的其他治疗因素等。上述因素相互影响, 相互作用, 共同实现并影响着针刺镇痛效应。不同的疼痛疾患, 疼痛疾患的不同个体, 不同穴位或穴组、不同的针刺方向、角度、深度, 不同的针刺工具, 不同的刺激量, 不同的针刺时间因素(针刺介入时间、行针时间、留针时间、间隔时间等) 等, 均可导致不同的镇痛效应。因此, 针刺镇痛研究面临的是典型的多因素问题, 是一个系统问题。对于针刺镇痛的多因素问题, 目前多采取单因素研究法, 分析上述单因素与针刺镇痛效应关系。这种单因素分析法, 人为地割裂了因素间的不可分割的关系, 并将研究对象理想化(或曰实验室化) 了, 其研究结论的科学性必然有其明显的局限, 适应范围亦大受限制。如果考虑到考察因素外的其他被控因素控制不严的很大可能性, 则其研究结论的科研价值又被大打折扣[42]。有鉴于此, 笔者建议, 对针刺方向、角度、深度与针刺镇痛效应关系的研究, 应采取多因素研究法。 根据系统科学、系统工程学的理论方法, 对于某一个疼痛疾病来说, 必然存在着一个相对最佳的针刺镇痛优化方案, 其系统目标是实现最快速的、最大程度的镇痛效应, 同时针刺痛苦最小。优化的内容包括病种、穴位、针刺工具及针刺的方向、角度、深度、针刺时间因素等。以针刺治疗肱骨外上髁炎为例, 应存在着一个相对的最佳穴组、最佳针刺工具及最佳针刺方向、角度、深度, 最佳行针手法、最佳针刺时间等, 这些最佳因素组成肱骨外上髁炎的最佳针刺镇痛方案。事实上, 针刺镇痛的临床研究及应用基础研究, 都是在自觉或不自觉地摸索或寻找这一最佳针刺镇痛方案。 针刺镇痛机制研究一直是针刺镇痛研究的重点领域, 但其研究的针刺要素基本以毫针直刺得气针法为主。针刺镇痛的组织层次、结构及针刺快速镇痛机制一直不明。疼痛的病种改变了, 穴位改变了, 针刺工具改变了, 针刺的方向、角度、深度改变了, 针刺涉及的组织结构层次变了, 镇痛效应时间、程度改变了, 其镇痛机制是否亦随之而变呢? 其共性是什么? 对这些问题的研究目前基本空白。笔者建议, 可应用多因素分析法, 探讨疼痛疾病、穴位、针刺方法(不同的针刺方向、角度、深度及不同针具等) 、针刺时间、组织结构层次等因素与镇痛效应及镇痛机制的关系, 这样, 既可很好地为针刺镇痛临床服务(优选镇痛方案, 提高疗效) , 又可全方位地探索针刺镇痛机制。这是一个巨大的系统工程, 为保证研究的有序、高效及质量, 应在全国范围内组织实施。 (致谢:中国中医科学院针灸研究所黄龙祥研究员为本文提供部分文献, 并提出宝贵建议, 在此表示感谢) 参考文献 [1。但分析表明, 目前 明显缺乏各种针具或仪器间镇痛疗效的系统比较研究。 ·968·中国针灸2010年11月第30卷第11期Chinese Acupuncture &M oxibustio n , Nov . 2010, Vol . 30No . 11 [22] 党文, 杨介宾. 针刺治疗胃癌痛的临床研究[J ]. 中医 杂志, 1995, 36(5) :277-280. 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