 讲者简介 黄波，男，中医临床基础学硕士、在读博士、主治中医师。2008年本科毕业于广州中医药大学，遂后考入江西中医药大学攻读硕士，师从刘英锋教授，毕业后任职于江西中医药大学附属医院急诊科，并承担《温病学》、《伤寒论选读》等课程教学任务。
学术方向主要是运用六经对临床病证进行证治分类，临床熟悉常见危急重症的诊治，在运用中医经典理论指导急重病症的临床实践方面较有心得，发表学术论文2篇，副主编著作1部，参与或主持省级、校级课题多项。  中医家推荐 不言辨证论治的中医是伪中医，但是你的辨证论治是真的对了吗？本文黄波老师结合临床案例，展现了规范化辨证论治的基本操作过程。相信大家学习后会对辨证论治的基本步骤有更清晰的认识。
大家好，这堂课分享一下个人关于中医辨证论治过程的感受。之前的老师已经讲过很多关于辨证论治的内容了，包括辨证目标、辨证体系，鉴别诊断，治疗等内容。我这里主要从另外一个角度来谈谈规范化辨证论治的基本过程。 内容主要分三大块，但是由于时间关系，我主要分享前面两部分，第一部分是讲临床诊治中的常见现象，第二部分则具体讲我们这边对规范化辨证论治基本过程的认识。
1 抓主病 临床上中医辨证论治方式大概可以归为三种，第一种就是抓主病。什么叫“抓主病”？一个病人来了，首先通过现代医学的诊查手段得出西医诊断，比如说上呼吸道感染、急性胃炎、阑尾炎等等。这里举一个我们最常见的例子，泌尿系结石。在专科门诊，一个专科医生要在有限的时间内看很多这样的病人，很难做到对每个患者都望闻问切，详细地辨证论治，抓主病是个比较高效的方法。患者是泌尿系结石，那大概分析下，属于湿热证，热象不重的，偏湿多一点或者偏瘀多一点，不是急性发作。我们医院有两个方，分别叫尿石一号、尿石二号，这两个方是已经做好的。病人来了之后，大概分析下适合吃尿石一号还是尿石二号。这是一个临床普遍存在的客观现象，很多科室都存在这种现象，针对某一病种制定几个固定药方。如果一天收五个病人，单纯完善病历工作量都很大，很难做到给每个病人精细地开中药，不是不想做到，而是真是很难做到。那你说这种现象有没有效果呢？你们觉得有没有效果？可以肯定地告诉大家，是一定有效果的，但是这个效果有效率是多少呢？可能很多文章会说是百分之九十多、八十多，但事实上是很难做到这么高效的，因为这种辨证论治相对来讲是一个比较粗线条的划分，适应面广，但精准不高。很多人到临床就会觉得学中医好像蛮简单的，但是要达到满意的疗效不容易。 还有一种现象很常见——西医用中药。我们学中医的在医院里面经常要开西药，但其实在西医院，很多纯西医也会开中成药。比如清开灵、炎琥宁，一个是口服，一个是针剂，两个代表。现在去儿童医院看病，比如上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎、急性咽炎、急性胃肠炎或者咳嗽、肺炎等，你会发现医生的诊断过程全是西医的，但是最后开的处方里面，很大概率会有中成药。尤其是病毒感染的，因为细菌感染还有抗生素这个选择，而病毒感染基本上没有什么特效药物。像清开灵颗粒、炎琥宁、痰热清、喜炎宁等等这些中成药，在西医临床上用得非常普遍。你说，这个东西有没有效？肯定有效果，那你说这个有效率是多少？没有统计过。他们是怎么使用这个中成药的呢？他们并不会看什么寒、热、湿、表、里。我们中成药制剂的说明书有个特点——上面写着适应症，比如它会讲这个药是针对风热感冒，见有咳嗽、咽痛、口渴等等症状，但是它同时还会加一个西医的病名在上面，比如急性咽炎，急性支气管炎，而西医用这种成药的指导思想就是看上面的西医病名是什么。我们真正专业的中医生就会发现，一个急性呼吸道感染，或者急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎，它们的病因有时候不是单纯的一个热，很多人表现是发烧怕冷无汗，可能还有身倦，苔厚腻，在这种情况下使用这类中成药就不能取得预期的效果。所以在真正临诊之后，你们会发现，好多患者打了针吃了药，但效果并不好的，这种病人多数病因都不单纯。如果病因纯粹是热，其实西药治疗效果也是很快的。经过西医筛查一遍，单纯病因的病患都好了。剩下病情反反复复缠绵难愈的，接触到了，你就会感慨西医效果不稳定，其实也不能这样想。这个时候中医的优势就出现了，也就是辨证论治的优势。其实这也是一种非常粗线条的辨证论治，只是临证效果不高。这是非常普遍的一种现象。 再举个例子，大家都知道藿香正气水，对吧。老百姓都知道是治疗中暑的，以至于只要是中暑都用藿香正气水。但我们知道，从专业的角度讲，藿香正气水的适应症是什么？外寒内湿，甚至是偏重于寒湿、湿滞。但是我们临床上见到的很多中暑并非都是这种表现，所以其实临床很多人都是误吃藿香正气水，大部分人都是夏天感冒没劲了，发烧了，汗不得出了，不管里面有没有暑热，都喝藿香正气水。不要说是普通老百姓，就是我们身边的一些专业医生，有时候同样会犯这种错误。这也是一种比较粗线条的辨证论治。 2 抓主症 第二种辨证论治方法，这种就相对更专业了——抓主症。它不单纯是辨病，或者说是在辨病的基础上再进一步细化，要审证求因，问病位、病机是什么。但不是什么病都是很单纯的。不是所有病人都是说“医生，我发烧，无汗，身疼腰痛，骨节疼痛”，一摸脉，脉浮紧，典型麻黄汤证。很多人发烧没有汗，但是他也不怕冷，这是寒还是热？他说有一点口渴，里面好像有一点热，但舌苔又是白的，舌质又不红。有时候寒热都分不清楚，临床经常有这种现象。这个时候就出现了一种方法，叫做抓主症。这个病人要是从头到脚都有不舒服，特别是老人家，本身基础病就很多，你问他哪里不舒服，头痛、胸闷、肚子痛，从头到脚都是不舒服，这个时候就抓主症——你最难受的是哪里或者你当前最需要解决的问题是什么？比如说，很常见的小柴胡汤，但见一证便是，胸胁苦满，默默不欲饮食，往来寒热，心烦喜呕等等症状，只要有其中一个，就重点考虑是不是有少阳小柴胡汤证。教材上对小柴胡汤病因的认识是很模糊的，书上叫邪犯少阳，枢机不利。这个邪到底是什么邪？风寒热湿？没说。大家课后可以思考一下，这种情况会出现很大的辨证误差，误诊率其实是很高的。 再举个例子，曾经一次晚班的时候，一个年轻女性患者来诊，说她从泰国旅游一个星期后回来，出现恶心想呕，胃不舒服，吃饭也不是很好，就这样一个描述。而且她还找了一个中医开了一个方子吃了，缓解了两天，但是这两天又来了，这怎么办呢？主症是呕吐，会不会很迅速想到可能是少阳，用小柴胡汤呢？这时候可能在思考有哪些呕吐有关的方证。但在这里我想告诉大家的是，最后我让这个病人去验了个尿，结果是她已经妊娠八周了，正好是妊娠反应。 又比如咳嗽、咽痛，咽中异物梗阻感，临床很常见的，这种病位一般在哪里？一般常规来讲是不是太阴肺？从肺论治。但是在这里我要提的是，《内经》里有这样一段话：“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”是不是很像这个描述啊？这种情况要考虑从心论治，咳嗽伴胸口疼痛，《内经》里叫心痛，患者描述就是心口、胸口疼痛，临床上这种病人很多。如果脉象支持病位在心的话，按照《内经》的说法，病在脏者，刺输穴，此时你如果刺心经的输穴神门，真的可以体会到什么叫做豁然而愈。这一条条文，我在临床是试验了很多次的，经得起考验。但不是说所有的都是从心论治的，《内经》里面讲十二经都跟咽喉有关系，所以说，抓主症有时候还是会有一定的误诊率。证是无穷的，方是有限的，也就是说方证很难一一对应，或者说很难百分百覆盖，尤其是内伤杂病，或者老年病，素体诸病缠身的，发现身上寒热虚实表里都有，气分血分都有，这种病怎么办？抓主症很困难。下面大家再看一个病例，这个病例选自蒲辅周老先生的医案。你们认为这个病如何辨证论治？ 一个小孩子，发烧三天入院，西医诊断考虑是肺炎。蒲辅周老先生当时会诊的时候，小孩子表现是高热，嗜睡，神昏，反应迟钝，但还没有到完全昏迷的状态，无汗，稍微咳嗽两声，有点气喘，呼吸比较快，嘴巴很干，口渴，想喝水。舌质红，苔微黄，脉浮数。看到一个高热神昏，意识都快不清楚的小孩子，我们是不是很容易会想到热入心包啊？是不是要醒神开窍？这应该是比较多数的一种认识。但是蒲老没有这样做，这人的舌质没有红绛，蒲老认为关键病因是表邪郁闭，风温上浮，治疗用辛凉清透的方法。初诊用的桑菊饮化裁，加点葱白、豆豉。前后两诊都是用辛凉疏透的药物，因为发热的主因是表未解。所以抓主症有时候会引导我们形成错误的思维。 上一个月我们科里有两个非常典型的病例。一个非常年轻的男子，外感发烧，烧到39℃、40℃，无汗，常规抗感染处理，没有中医解表，患者很快就脏器功能衰竭、热入心包、神志昏迷，最后气管切开插管了。后来通过医生的不懈努力，最后救回来了。还有一个是六十多岁的老人，平时就有COPD（慢性阻塞性肺炎）基础病史的，也是感冒发烧，39℃，无汗，当时及时地用了中药干预，出了汗，表解了，一天就退了烧。这个病人虽然也出现了出血倾向，血小板降到很低，当时都考虑要准备输血了，下病危通知，但发现这个人病邪始终在气分流连，一直没有深入到厥阴、营血分去。虽然血小板降到好低，我们还担心会出血，但这个病人始终都没有出血。当然了，西医是不太认可这种说法的。这两个病人，一个解表，一个不解表，预后会相差这么大？从中医的角度来讲确实如此，解表非常重要。 我们来到这里的目的，是学习规范化的辨证论治。刘老师讲课其实有点阳春白雪的感觉，他是从理，从一个较高的角度去探讨辨证论治，而不是具体讲某方治某病效果很好。如果你真正按照这一套做下去，前期会比较难，感觉好多东西做不下去，因为知识的空白。但是长此以往坚持做下去，你的感觉就不一样了。
下面我们讲第二部分——辨证论治的基本步骤，即一个规范化的辨证论治应该是具有哪些步骤。跟过刘老师门诊的都知道，刘老师看病其实是比较慢的，尤其问诊特别详细。他从来不提倡一个上午看八十号、一百号，其实刘老师要看绝对可以看，但是他控制了人数，一个上午是看20到30人左右。他问诊问得很详细，因为他的号很难挂，普通的感冒发烧都不会找他，一般来的病人都是病情缠绵、难治的。你想想，这么多年的病，只看五分钟，恐怕病史都没有了解。所以刘老师门诊是有控制时间的，特别是初诊的病人，问诊很详细，来龙去脉一定要搞清楚。中医诊治疾病辨证论治时间长，但如何进行辨证论治，各有说法，基本程序也不一定规范，这里不讨论其他的。我们就介绍下刘老师的规范化的辨证论治应该具有的步骤。 在这里显示是十步，有的可能会显示十二步，但是总体都是一样的。第一步，初步诊察；第二步，确定主诉，第三步，定向诊察；第四步，明确病理要素；第五步，统一关系；下面就是确定证名，确定病势，然后治疗决策，选方用药，最后还有一个疗效反馈。就分为这十步。我们现在以一个病例为例，来探讨一下辨证论治的十步具体是什么意思。 1 初步诊察 第一步，初步诊察。什么叫初步诊察？初步诊察就是要注重整体，突出表现，要注意客观的反映。什么意思呢？有时候病人一来，他告诉你的并不一定就是他的主诉，当然多数情况是主诉。还有一些病人是不会告诉你的，比如小孩子，比如神昏的患者。初步诊察是要注重整体的、全身方向的一个问诊、查体，西医、中医都是一样的。抓住突出表现也就抓住主症，要特别注重客观的反应。比如说有个这样的病例，一个年轻女孩子，26岁，她是晚上过来就医，她说医生我头痛。一个这么年轻的女孩子说头痛，我们考虑怎么问诊？她有可能是什么问题？她是走过来的，不是推车推过来的。这个病人年轻，如果是头痛，是不是颈椎病呢？血管神经头痛？偏头痛？你可能会按这个思路去考虑。但是经过整体的一个诊断，我发现这个人还有发烧，她自己都不知道，38°C左右。同时伴有身累，喉咙痛，咽痛，有点怕风。我们诊室是有空调的，她坐在风口，风吹在身上也就是觉得有点冷，再往旁边移一点就没事了，恶风不是很厉害。少汗，身上、头项有一点汗。有两三次咳嗽，偶尔能够咳出一点粘痰，口干，口苦，舌质淡红，苔白，脉是数的，发烧脉都会数，还有一个左关和右寸是偏浮的。整体的诊察后，在这样的情况下，我们应该如何确定主诉？ 2 确定主诉 第二步就叫做确定主诉。刚刚讲的病例，经过整体问诊后，确定她的主诉应该写成“发热1天”，主诉要能够体现出疾病的主线考虑，头痛还不足以反应，我们把头痛放在伴随症状里面。有时候患者都没有办法用语言来描述症状，根本就没有文字来描述病例的表现，还有很多老人家描述是从头到脚都不舒服的，写一个主诉很困难，你问你哪里最难过？你现在最想解决的问题是什么？他说我都难过，我都想解决。有时候确定主诉说得好像很容易，但现实操作起来还是会碰到很难处理的情况。确定主诉就是要建立在详细的诊察基础之上。 3 定向诊察 第三步叫定向诊察。什么叫定向诊察？所谓定向诊察，就是围绕主诉，围绕主症，以及围绕伴症，展开鉴别诊断的一种诊察。比如说这个人发烧，发烧应该如何去鉴别？这个时候就需要你自己的知识库了——发烧有多少类型？如何分类？发烧一天怎么问诊？前面初步诊察你可能从头问情况，现在定向诊察是根据主症和伴症展开鉴别的诊察。发烧，那么首先要区别是外感发烧还是内伤发烧，对不对？这是一个非常大的区分。这个人发烧一天，我们考虑是急性起病，属于外感发热的范畴。外感发热多数都是有外邪侵犯到人体，当然也有伏邪温病，那么你如何去鉴别？首先，是不是要有病因上的鉴别？风寒可以，风热可以吧？风湿也可以吧？湿热也可以，风燥也可以，风火热都可以，对吧？这是表的，还有里的是吧？气分有热的，营分有热的，血分有热的，这都可以发烧，对不对？你要围绕这些鉴别去定向诊察。那么分表里，首先问怕不怕冷，是吧？有一分恶寒就有一分表证，虽然这句话不能什么环境下都适应，但是在通常情况下还是可以的。西医好像是不太注重问这个症状，西医认为发烧初期不会怕冷，所以西医对于高烧的，只要退不了，都会提倡用物理降温的方法，不管你认为她外面是寒还是湿。这个患者说她有点怕冷。有时候怕冷这种主观感觉，病人自己都不清楚，你问她怕不怕冷，她要想一想，一般这样想一想的就麻烦了，容易有误差。你就问吹风吹在身上你觉得冷不冷。如果是怕冷很明显，坐在那里全身打抖要盖被子的，这种毫无疑问是“我很怕冷”的表现。病人在那里很犹豫的时候，你首先可以考虑这种可能怕冷，但不是很重。风吹在身上会觉得冷，那就可以写个恶风。有恶风就说明这可能是个表证的发热是不是？风寒、风热、风湿都可以，是吧，那么如何鉴别？首先鉴别下最简单的，风寒、风热——如何鉴别风寒、风热的发热？下一步我怎么问？风热的发热会怎么样？风寒的发热是什么表现？你要能够解答这个问题，前提基础就是一定要知道风寒、风热发热的机理是什么。为什么麻黄汤叫“或已发热，或未发热，必恶寒”，而到了温病的“风温为病，或恶风，或不恶风，必身热”？“或”和“必”体现出什么？风寒的发热是因为寒邪郁闭了营卫，所以一定会怕冷。而卫气的相争还有一定的过程，有的人反应比较慢，郁闭后要蓄积一段时间才发热，所以可以有一个短暂的不发热的过程，但是一定怕冷。而风热发热是什么机理？感受的邪气本身就是风热，两阳相争，必定生热。他可以怕冷，可以不怕冷，之所以会怕风，我们《温病学》里面的解释非常模糊，其实是因为里面夹风，是不是？风可以涣散，可以疏泄，它可以影响到卫表的温煦功能。如果这个时候邪气以热为主的话，你会发现有些人风温感冒初起是不恶风的。 下面一个是要问汗吧，风寒、风热都会出汗。麻黄汤证是以寒为主的，肯定是无汗的，桂枝汤会不会出汗？会。风热表证、卫分证的银翘散证会不会出汗？会，也可以少汗出，热就可以逼迫津液外泄，但因为它热势毕竟在表，所以汗是不大的，伤津也不会很重，只是口微渴，甚至是不渴。从发烧、恶风、出汗，好像没有办法鉴别寒还是热，是不是？临床上当你们碰到这种寒热都辨不清楚的时候，你可以大胆地认为这个人是以风为主，用辛透的办法就可以了，用药不要太温，也不要太凉。这是不会犯错误的。如果这时候再继续鉴别，你会发现里面还有很多症状。如果仅仅是这些症状的话，你可以考虑以风为主，用辛透的办法就可以了。 4 明确病理要素 现在我们进一步鉴别，明确病理要素。她还有咳嗽、咽痛，在这里我们前后互参，可以判断是风寒袭扰了营卫，导致营卫失和，出现了发烧怕冷的表现。患者还有头痛，她描述是以两侧太阳穴为主。临床上麻黄汤、桂枝汤的头项强痛出现的概率太低了，大多是以两侧或前额为主。还有一类人是说不清楚的，整个头都痛。一般有痛就可以认为有凝闭的机制在里面。如果是一个纯粹的风热感冒，一般是以头昏沉为主。因为热不像寒，能够凝闭，热是鼓动机体运行的。病人描述说头不舒服，你问她痛不痛，她说不痛，就是昏昏沉沉的，沉代表还可能夹有湿邪。现在这个患者的头痛，我们辨为少阳为主。然后身倦，我们判断是湿困太阴肌表。得出这个诊断的前提是有鉴别。常规理解，身累一般都是脾虚导致，对吧？我们在这辨证成湿困肌表，其实就是虚与实的鉴别。湿邪困扰人体导致的倦怠，有时候这人走一走动一动反而会觉得轻松。而那种真正虚性的倦怠，一般活动一下就更累了。或者说，虚性的倦怠，人早上起来会感觉好一点，到了下午会更觉累。而湿重的呢，早上起来很倦怠，只要静下来就倦怠，或者腰痛。然后自己活动一下，好像又减轻了一点。这是判断虚实的一个便捷的办法。 咳嗽、痰黏、咽痛，这些我们统一认为是在上焦。里有热，夹有痰，咳嗽，咽痛，影响到肺失宣降。口干，一般就是伤了津，但不是所有的口干都是热伤津了。你可以进一步问，口干想不想喝水？想喝冷的还是热的？判断到底是伤津还是有水饮阻碍了津液的疏布。就是这样围绕主症或者伴症展开鉴别的问诊，这都是你的知识库，都是你的基础。还有口苦，苦为火之味，一般临床上常见的是胆火或者心火。再就是两侧头痛，左关脉浮，我们辨证为少阳。如果用一个病因病机能解释得通的话，就可以这样考虑。这里是少阳已经被影响，但痰火内郁的口苦可能不是主要的机理。脉象左关、右寸浮。这段时间天气太热，急诊科基本上每天都有很多发热的病人，而其中估计有30%左右的病人都有这种脉象。 5 统一关系 所谓统一关系就是把前面的病理要素、病因、病位、病机融合在一起，形成关联，构成有机的整体，所有要素及其依据要在整体病理中找到合理的位置与关系，矛盾得到统一。那我们这里统一一下，这个病人少阳表里都有，但是少阳以表为主。外面有风寒，里面有郁火；然后太阴也是表里同病，湿困其表，四肢倦怠，但是这个太阴还是以里为主，而且以手太阴为主。然后里面有热，有湿，有痰。在明确了病理要素之后，整合一下，然后统一一下它们的关系。在这样一个病人当中，其实她的病理要素相对来讲还是比较单纯的，因为这个人还没有什么基础疾病。临床上更多见，像老人家热得中暑高热来的，平时就有心衰、呼衰、COPD或者肾病病史。这种病人一来，这么明确的病理要素再鉴别下来，会发现什么？风寒热湿虚实气血都有，各个层面都有，表里、上中下三焦都是问题，更复杂。我们先把相对单一的病证学好，学好了之后，我们才有可能去解决复合性的变异的病证。像我们学的麻黄汤、桂枝汤，其实在临床上用的不是很多，或者不是以它为主，但是为什么那么强调它的重要性？因为这些体现的是单纯的病因，作用于单纯的病位，形成一个相对单纯的病机。我们只有学了很多这样单纯的病理变化或者证候类型，才有可能去处理那些复合性的证候。统一关系就是这样的一个过程。 6 确定证名 下面一步，我们就要确定证名了。这个时候就要对病下个诊断了。这个病例诊断，其实下病名诊断也可以，风温或者外感温病，或者叫外感热病，都是可以的。但在这里我们更注重的是辨证论治，更注重的是病证名称。对病证简约化、重点性认识，关键要表明主导要素及其关系，这个不需要拘于证名的格式。我们教材对证候的命名一般四个字就说完了。刘老师坐门诊，对这种疾病下的诊断结论往往是一句话，甚至是两三句话的，比如上焦风湿热痰，素体血亏气郁。平素是什么样的体质，然后现在是什么，经常是用一句话的形式来表达证型名称。有时候对脉象的描述也是一句话，比如左寸关尺怎么样，右寸关尺怎么样，整体怎么样。精细化和规范化的辨证论治应该是如此的，所以看病相对来讲可能慢一点。 那我们对这个病例的诊断归纳一下，就可以简约化为，少阳风寒兼有太阴的表里同病，卫气同病。这是下了一个证型诊断的名称，但这个名称很长。我们在临床下诊断经常是这样的，这种证型名称在医院的病例里是找不到的。电子病例的诊断是有数据库的知道吧？什么证型名称只能在里面选，不能自己编辑。现在医院要求住院病人的入院诊断跟出院诊断要相符。所以你会发现医院的病历从头到尾记录的都是舌质红苔白脉浮，第一天来是这样，最后一天出院也是舌质红苔白脉浮。第一天来的时候诊断是风寒表证，第二天出院病历的诊断证型也是风寒表证，从专业角度来说，这是非常不符合、不应该的，但是却客观地存在于我们的临床事实。在临床跟诊的时候，要按照客观事实去写，要做到心中有数，要去体察病人，而不能单纯地去看病程记录来了解一个病人。早上跟晚上的脉象都不一样，怎么可能出院跟入院是一样呢？ 7 确定病势 第七步，确定病势。什么叫病势？将诊断结果放到整体状况与全程去观察的话，去考察疾病的发展和走向趋势，简单的理解就是判断预后和转归。当然我目前还没达到这个水平，很惭愧，但是我觉得，一个真正高水平的中医，应该是可以准确地预测你这个药服下去的反应以及疾病将来会往哪几个方向走。我个人能做到的，只是一个比较粗线条的方向，还不能达到百分百的预测。姚荷生老师可以做到，比如预测病人在当天下午三点可以退烧。这个病人可能风寒已解，湿热难除，可能咳嗽、咽痛、倦怠这两天还会有。后面如果要化裁的话就把解表药减掉，主要是以清透湿热为主。我们可以先判断出一个比较粗线条的方向，但是要准确判断什么时候能好，好到什么程度，目前很惭愧，做不到。而姚荷生老先生是可以做到的，曾经专门有篇文章写姚老先生，是一个西医写的，讲他去儿童医院会诊两个夏季发热的病人，一个是风热夹湿，一个是湿热。他说这两个病人，第一个会怎么怎么样，第二个会怎么怎么样。最后，病人吃下药之后的反应跟姚老所描述的预测完全一致。这只有对发病的机理分析得非常透彻才有可能做到这个层面，当然前提还要有药物质量保证。药物质量不是我们可控的，我们能控的就是在机理上分析清楚。一些病人的症状很多，如果你把能分析的症状先分析了，比如某个症状是痰湿内阻，但还有很多症状不符合痰湿，你就先不管，这样治下去，病人一个症状好了，其他症状又没好，你都不知道如何去调整加减这个药方。一个礼拜后复诊，病人说我这个症状还是这个症状，但是也没有加重。你说你这个时候是守方再进还是要调整方向呢？你都没有办法判断。如果对机理不清楚，对疾病的反应也没有办法去分析的话，也就没有办法去做后面的调整。这种看病稀里糊涂的现象也普遍存在于临床事实。 8 治疗决策 下面一步，治疗决策。治疗决策就是根据证型判断来确认你的治法。在这里为什么要强调这些东西？因为有时候，单纯的证型可能没有什么难度，一个风寒表证直接辛温发汗解表就可以了。但是临床上经常会碰到表里同病、气血同病、虚实兼夹，这个时候你说是先表后里，还是先补后攻，还是先调气分再调血分呢？如果你仔细思考下，还是比较难下决定的。张仲景在《伤寒论》里面是明言讲过，在很多外感病当中，哪怕是表里同病，他认为是一定要先解表后攻里的，表不解是不可以攻里的。但是你有没有发现后世又有很多方子，特别是刘河间的，比如双解散，很多是外面散风寒或者是辛凉疏散风热，下面仍然可以用大黄、芒硝的。防风通圣散、凉膈散都是这一种类型机理。你就要困惑，遇到一个有风寒湿的病人，是应该全面照顾，还是应该分开步骤，先治哪一步后治哪一步？这应该是有讲究的。在临床上经常可以看到肿瘤的病人，或者是风湿科的病人，老中医开的一个成方，里面可能什么药都不改，祛风的，散寒的，除湿的，益气的，养血的，补肝肾的，全部都在里面。你说这个药吃下去，它能不能达到预期的效果，把所有点都照顾到？都同时缓解呢？这是一个值得我们思考的问题。 对于这个病人，我们选择的方法是外面疏解少阳的风寒，里面清透太阴的湿热痰。 9 选方用药 第九步，选方用药。在确认了证型之后，基本上方子的选择相对来讲就比较容易了。选方可以包括依法选方和加减化裁方。在临床上有两种现象，有的人是非常强调使用原方的，不太提倡加减，认为原方尤其是经方的配伍，不是很懂的就不要随意去化裁它。但是其实你看看，张仲景对桂枝汤的化裁有多少？桂枝去芍药汤、桂枝加桂枝汤、桂枝加附子、桂枝加白术茯苓等等，很多都是化裁的。这个案例中，我选的是一个柴胡杏仁汤。什么叫柴胡杏仁汤？这不是一个固定的成方，是小柴胡汤和《温病条辨》的杏仁汤的合方。《方剂书上》可能也没有杏仁汤，但这个方子在我们这一块的运用是非常广泛的，而且疗效非常好。杏仁汤基本方总共是八味药：桑叶、杏仁、滑石、茯苓、白豆蔻、黄芩，还有个梨皮、连翘。然后小柴胡汤我们就是选择了柴胡跟黄芩。用的是颗粒剂，一包相当于饮片的6克，两包相当于12克。黄芩、桑叶、杏仁都是常用量，各用一包。我有一个师姐曾经在刘英峰指导下，专门写了篇文章，就叫柴胡杏仁汤——寒温合方退高热。因为这个方子可以治疗很多西医常规方法处理不了的发热问题，里面有风寒、热，还夹了湿、痰，是吧？当然可以随证化裁。 10 验证疗效 最后一步，最重要的，也是我们大家容易忽略的，就是验证疗效。很多时候我们都是方子开过去就不管了，因为病人太多了，只有病人来复诊的时候才知道是有点效果的，但有些病人在不知道有没有效果的时候就走掉了，所以一定要随访。尤其是我们年轻医生，刚刚接触临床时一定要随访病人，你跟诊的时候也可以随访老师的病人。有时候我们讲的头头是道，辨证说的很多，下诊断下方药，最后这个药吃下去却不知道有没有用，所以一定要随访。你要问这个药吃下去有什么反应，包括你要做的规范化辨证，你可以预测哪个症状先好，哪个症状后好，甚至哪个症状是在几点钟好。所以一定要随访，验证疗效。如果达到预期效果，那么就可以肯定前面的辨证论治过程，进入下个阶段重新审视。如果是没有效果的，也要进一步去分析到底是什么原因。
第三部分我们就不讲了。在这里，给大家看一看，姚荷生老先生当年门诊的两张病历格式。 第一张是他的初诊病历格式。上面是基本信息，姓名、年龄、年月日，还有就是望诊病人的形式，有舌、色、声音、脉。最具特色的两个地方就是这个病史上面，第一部分分为病者自述，就是让患者自己讲，姚老师认为患者自己讲一般都比较客观。你问哪里不舒服，把所有不舒服都讲出来，把他认为自述的写到上面这一栏。然后下一部分是医生所问，根据患者自己的自述，然后展开相应的鉴别。这种问诊不是随意问的，不是从头到脚毫无方向性地问，而是展开相应的病因病机鉴别。还有记录患者平时的素好，曾经的治疗史，还有个特色的地方就是他的下诊断。他的诊断要求很严格，一定要得出病因、病位。这个患者的病因是热滞，实；病位在肠胃，里，气分。然后这要分得很细，分表里、气血卫营、脏腑，不是说写一个风寒表证就完了，而要知道是风寒凝闭了太阳之表。只有诊断到这个层面了你才可以落实到具体的方子。然后就是写处方。最重要的是有一栏叫“预测”，他认为这个药吃下去之后会有什么效果，就写下来。另外还有“事实”一栏，用来填写病人吃完药的反应。你看一下预测的跟事实的是不是相符，如果否，说明我们对机理的掌握还没有还不够。姚老就是在这样一种环境下训练、逼迫自己，其实这种病历要完全填下来是非常痛苦的。如果长期以往，坚持这样做的话，那辨证的水平会很高。应该说全国可能都没有几个医生是这样做的，所以刘老师称姚荷生老先生是一个具有科学素养的中医。学中医的人其实很容易带有感情色彩，总有“众人皆醉我独醒”的感觉。姚荷生老先生很难能可贵的是他非常具有科学精神。通过他的一些录音和视频，你就会发现，他讲课谦虚到什么程度呢？他讲一个观点的时候，他会这样说：“这是经过了临床验证的，是可以值得参考的。”或者说：“这个是我个人看了几个这样的病人，然后得出的一种可能比较狭隘、粗浅的认识，仅供你们参考。”也就是说他下诊断或者是学术观点的下结论是非常严谨的。 |
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