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最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》(2015年9月21日最高人民法院审判委员会第1661次会议通过)
为正确审理保险合同纠纷案件，切实维护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国民事诉讼法》等法律规定，结合审判实践，就保险法中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用问题解释如下： 第一条 当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据保险法第三十四条的规定，“被保险人同意并认可保险金额”可以采取书面形式、口头形式或者其他形式；可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认。 律师解读：被保险人同意的形式作了扩大解释，可以是书面的，也可以是口头的，还可以有是其他形式的。如果被保险人死亡，领取保险金的受益人对被保险人的同意负有举证责任，那么从举证角度来讲，书证是大于口头证据，即使采用口头形式，也应当找两人以上的证人，其他形式可以采取录音、录像的形式，被保险人同意的证据可以收集一种，也可以收集多种，多种证据的证明效力更大，总之书面形式是首先，证人和录音、录像可以作为辅证。被保险人作出同意的时间可以是在合同订立时，也可以在合同成立后追偿。在合同订立时未取得书面同意的，应当有合同成立后及时补充被保险人的书面同意，以免保险事故发生时还未取得被保险人同意的证据导致拒赔。 有下列情形之一的，应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额： （一）被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的； （二）被保险人同意投保人指定的受益人的； （三）有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形。 律师解读：有的保险销售人员在合同订立时并没给投保人明确说明合同一定要被保险人同意，保险事故发生后保险公司又以未经被保险人同意而拒赔。如果投保时由投保人代被保险人签名的，算不算被保险人已经同意了？如果被保险人知道投保人代其签名而未表示反对的，可以认定为被保险人同意，被保险人同意投保人指定的受益人也可以认定为被保险人同意，问题在于如何证明呢？所以，对于投保人代签名的情形，事后还应取得被保险人书面的同意确认书。 第二条 被保险人以书面形式通知保险人和投保人撤销其依据保险法第三十四条第一款规定所作出的同意意思表示的，可认定为保险合同解除。 律师解读：保险合同成立后，如果情势发生变化，比如婚姻关系发生变化，被保险人可以通过书面方式通知保险人和投保人撤销其先前作出的同意表示，撤销同意的后果就是合同解除。那么这种情况下的合同解除所交的保费如何处理呢？撤销同意后就等于未经被保险人同意，依据保险法第三十四条第一款规定，未经被保险人同意并认可保险金额的合同无效，无效的合同自始没有法律约束力，依据民法通则第六十一条，合同法第五十八条规定，合同无效后，因该合同取得的财产，应当予以返还。因此，被保险人撤销同意的合同，保险人应当返还投保人所交纳的保险费。 第三条 人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益，以及以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额。 律师解读：法院在审查人身保险合同案件时，主动审查两项，其一是投保人是否具有保险利益，其二是投保人是否取得被保险人同意。关于人身险中具有保险利益的认定，保险法第三十一条有明确规定，本人、配偶、子女、父母、抚养赡养扶养关系、劳动关系，这些具有保险利益是没有争议的，有问题的是同居关系，男女朋友关系，事实婚姻关系，这些关系是否具有保险利益？依据保险法第三十一条第二款规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。那么这个是否具有保险利益的问题似乎得到了解决，问题就落在了是否取得被保险人同意上。关于如何证明取得了被保险人同意，前述已经列举了书证、人证、录音录像等证据。 第四条 保险合同订立后，因投保人丧失对被保险人的保险利益，当事人主张保险合同无效的，人民法院不予支持。 律师解读：保险合同成立后，投保人丧失保险利益的情形通常有婚姻关系变化，劳动关系变化，如果仅仅是因为投保人丧失保险利益主张合同无效的，法院不支持，这里的当事人包括投保人、被保险人、受益人、保险人。该条主要是限制保险人以婚姻关系变化、劳动关系变化为由拒绝支付保险金。 第五条 保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。 律师解读：被保险人在保险人指定的医疗服务机构进行体检并不能免除投保人的如实告知义务，即投保人对保险人的询问仍然应当如实回答，如果保险人认为被保险人已经进行了体检，对投保人并没有询问，投保人是否有主动告知的义务呢？保险法第十六条规定，保险人提出询问的，投保人应如实告知，保险人未询问的，投保人没有主动告知的义务。 保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。 律师解读：被保险人接受体检后，如果被保险人体检报告显示有异常，保险人知道了被保险人的身体健康状况，保险人依据被保险人的体检报告结果仍然出具保单的，应视为被保险人符合承保条件，并进行了如实告知。在保险责任期间发生保险事故的，保险人以投保人未如实告知为由拒绝赔偿的，法院不支持，这里涉及到保险人的弃权，保险人知道体检结果的，可以提出增加保费或决定是否承保，如果此时未提出异议，说明保险人对此项权利进行了放弃，如果在保险事故发生后又提出异议则是反言，因此不能得到法院支持，保险人应支付保险金。 第六条 未成年人父母之外的其他履行监护职责的人为未成年人订立以死亡为给付保险金条件的合同，当事人主张参照保险法第三十三条第二款、第三十四条第三款的规定认定该合同有效的，人民法院不予支持，但经未成年人父母同意的除外。 律师解读：未成年人父母以外的其他监护人，为未成年人订立以死亡为给付保险金条件的合同，须经未成年人父母同意。未成年人的父母双方或一方仍生存并且能联系上的，应取得未成年人父母的同意。如果未成年人父母双方都已身故，或均无法联系上，无法取得父母同意的，这种情况如何处理？解释没有明确规定，可能认为这种情况出现的概率少，既然解释没有规定，那么其他监护人也不能为未成年人订立以死亡为给付条件的保险合同，可以购买其他医疗保障型的保险，待条件成熟时再购买以死亡为给付条件的保险。 第七条 当事人以被保险人、受益人或者他人已经代为支付保险费为由，主张投保人对应的交费义务已经履行的，人民法院应予支持。 律师解读：如果投保人未交保费，被保险人、受益人或者其他人代投保人交纳了保费，可以认定为是投保人履行了交纳保费的义务，保险费不在乎谁交，只在乎有没有交。从实际情况来看，保险费交纳的方式在订立保险合同时就已确定，人身险的保险期间都是长期型，一般在订立合同时就提供一个银行账号，以后每年到交费时都是自动从银行账号中划扣，被保险人、受益人想代投保人交纳保费的，应在保费划扣时间前在银行帐户上存入足够的金额。 第八条 保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外，保险人拒绝恢复效力的，人民法院不予支持。 律师解读：保费超过60日未交纳的保险合同中止，投保人可以提出复效申请，被保险人的危险程度显著增加的，保险人可以拒绝恢复效力，保险人主张被保险人危险程度增加的，保险人负有举证责任，除被保险人危险程度显著增加外，保险人不得以其他理由拒绝恢复效力。 保险人在收到恢复效力申请后，三十日内未明确拒绝的，应认定为同意恢复效力。 律师解读：保险人在收到投保人的复效申请后，应在30天内审查并决定是否同意复效，如果30天内未作决定的，视为同意复效，如果保险人拒绝复效的，应当以书面形式明确拒绝复效，并且拒绝复效的理由只能是被保险人的危险程序增加，也就是说当投保人提出复效申请后，保险人只有30天时间审查被保险人是否已患疾病，保险人未审查或者放弃审查的，30天后默认为保险人同意恢复效力。 保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。保险人要求投保人补交相应利息的，人民法院应予支持。 律师解读：保险人同意复效后，投保人需要补交保费，自投保人补交保费之日起保险合同正式恢复效力。投保人补交保费的同时还需要补交相应的利息。 第九条 投保人指定受益人未经被保险人同意的，人民法院应认定指定行为无效。 当事人对保险合同约定的受益人存在争议，除投保人、被保险人在保险合同之外另有约定外，按照以下情形分别处理： 律师解读：受益人依据保险法第三十九规定，可以由被保险指定，也可以由投保人指定，由投保人指定的必须经过被保险人同意，未经被保险人同意的，法院认定指定行为无效，即变为未指定受益人。当投保人、被保险人、受益人、保险人对合同约定的受益人发生争议时，在保险合同之外，还有其他书面的、口头的、其他形式的对受益人有约定的，从约定，没有约定的则按照以下情形分别处理： （一）受益人约定为“法定”或者“法定继承人”的，以继承法规定的法定继承人为受益人； 律师解读：受益人约定为法定的，以法定继承人为受益人，约定为法定的则保险金变为遗产处理，应先偿还被保险人债务，清偿债务后还有剩余的由法定继承人继承。 （二）受益人仅约定为身份关系，投保人与被保险人为同一主体的，根据保险事故发生时与被保险人的身份关系确定受益人；投保人与被保险人为不同主体的，根据保险合同成立时与被保险人的身份关系确定受益人； 律师解读：受益人仅约定为身份关系的，即受益人约定为夫、妻、父、母、子、女等身份关系，投保人和被保险人为同一人的，受益人以保险事故发生时与被保险人的身份关系确定，投保人与被保险人为不同人的，受益人以保险合同成立时与被保险人的身份关系确定，这里的身份关系，重点是与被保险人的关系，投被同一时，时间点是事故发生时，投被不同时，时间点是合同成立时，依据合同成立时确定受益人的，在合同成立后受益人与被保险人的身份关系可能发生变化，但并不影响受益人领取保险金，依据事故发生时确定受益人的，在合同成立后，保险事故发生前，受益人与被保险人的身份关系发生变化的则影响保险金领取。 （三）受益人的约定包括姓名和身份关系，保险事故发生时身份关系发生变化的，认定为未指定受益人。 律师解读：合同约定的受益人包括姓名和身份关系的，保险事故发生时身份关系发生变化的，认定为未指定受益人，即由指定受益人变为未指定受益人。身份关系中有血缘关系的父母、子女关系一般是不会发生变化的，容易发生变化的是夫妻关系，保险合同订立时，在婚姻存续期间，夫妻相互指定为受益人，在事故发生时处于离婚状态，则原来的指定受益人变为未指定受益人，保险金作为遗产处理，如果被保险人有未清偿的债务的，保险金先用于偿还被保险人债务，剩余的作为遗产由被保险人法定继承人继承。这里还需要讨论的是，受益人的约定是以保单上列明的受益人信息，还是以投保单上显示的受益人信息，如果保单上仅显示受益人姓名，而投保单上因投保信息的完整收集显示的受益人为姓名加身份关系，如果保险事故发生时夫妻双方处理离婚状态，依据保单列名信息则夫妻一方为指定的受益人，依据投保单信息则夫妻一方因身份关系发生变化而丧失了受益人资格。于是争议发生了，一种观点认为是指定受益人，夫妻一方仍然有权领取保险金，一种观点认为身份关系发生变化，夫妻一方无权领取保险金，从该解释出台后，保险公司是持夫妻一方无权领取保险金，增加了领取保险金的难度。 第十条 投保人或者被保险人变更受益人，当事人主张变更行为自变更意思表示发出时生效的，人民法院应予支持。 律师解读：投保人、被保险人变更受益人的，变更的效力自变更意思发出时生效。意思表示发出是指以书面形式、口头形式、其他形式表达出来，让第三者或不特定人知悉。 投保人或者被保险人变更受益人未通知保险人，保险人主张变更对其不发生效力的，人民法院应予支持。 律师解读：投保人、被保险人变更受益人的，应当及时通知保险人，让保险人出具批单或变更通知书，未及时通知保险人的，变更受益人的表示对保险人不产生效力。 投保人变更受益人未经被保险人同意的，人民法院应认定变更行为无效。 律师解读：如果是投保人变更受益人的，同投保人指定受益人一样，都须要经过被保险人同意，未取得被保险人同意的，变更受益人的行为无效，视为未变更。 第十一条 投保人或者被保险人在保险事故发生后变更受益人，变更后的受益人请求保险人给付保险金的，人民法院不予支持。 律师解读：投保人、被保险人在保险事故发生后变更受益人的，不管变更的意思表示是否有通知到保险人，变更的行为都不具有效力，变更后的受益人主张保险赔偿金的，法院不予支持。事后变更无效。 第十二条 投保人或者被保险人指定数人为受益人，部分受益人在保险事故发生前死亡、放弃受益权或者依法丧失受益权的，该受益人应得的受益份额按照保险合同的约定处理；保险合同没有约定或者约定不明的，该受益人应得的受益份额按照以下情形分别处理： 律师解读：受益人指定了两人以上人数的，有的受益人在保险事故发生前先于被保险人死亡的，有的受益人有证据证明放弃受益权的，或者有证据证明丧失受益权的，该受益人应得的保险金份额如何处理？保险合同有约定的从约定，合同没有约定或约定不明的，按照下列情形分别处理，一般情况保险合同没有对此种情况进行约定，因此解释对此作出的规定： （一）未约定受益顺序和受益份额的，由其他受益人平均享有； 律师解读：未约定受益顺序和受益份额的，由其他受益人平分，根据保险合同的一般情况，未约定受益顺序的可能存在，受益份额在保险合同中一般会注明，没有注明份额的情况很少见。 （二）未约定受益顺序但约定受益份额的,由其他受益人按照相应比例享有； 律师解读：没有约定受益顺序但约定了受益份额的，由其他受益人按照相应比例享有，这里的相应比例是什么比例并没有明确，没有受益顺序有受益份额的情形是目前保险合同中普通存在的约定方式，受益人一般是配偶、父母、子女，在法定继承上本来是同一顺序上的，在情理上也不会厚此薄彼，还要像继承那样分个先后顺序，因此出现顺序的约定少，但份额一般会注明。比如约定了两个受益人，各50%份额，现在其中一个受益人身故，那么这个受益人原本应得的50%的份额如何处理？另一个生存受益人也占50%，按照相应比例是按照50%的比例享有吗，如此理解生存受益人享有这个身故受益人的份额就是25%，加上他自己本身享有的50%，他总共可以享有75%，剩余25%没有受益人作为遗产处理。 （三）约定受益顺序但未约定受益份额的，由同顺序的其他受益人平均享有；同一顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益人平均享有； 律师解读：可以看出没有约定份额的情况，都是由其他受益人平分，同顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益人平分，重点在于没有约定份额是平分，保险金由其他受益人平分，比如约定了两个受益人，没有注明份额，其中一个受益人身故，保险金就由生存的那个受益人全部享有，保险金不会作为遗产分配，显然如果是注明了份额，则生存受益人按照注明的比例分享身故受益人留下的份额，不管约定了多少受益人，都不可能分配完保险金，必然留下一部分保险金作为遗产处理。 （四）约定受益顺序和受益份额的，由同顺序的其他受益人按照相应比例享有；同一顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益人按照相应比例享有。 律师解读：既约定了顺序又约定了份额的情况，先由同顺序的其他受益人按照相应比例分配该受益人应得份额，同顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益人按照相应比例分配。由此可以看出，受益人没有注明份额的情况更方便处理，没有注明份额的均由其他受益人平分，即由有权享有保险金的受益人领取出全部保险金，一旦注明了份额，依据该解释其他受益人是按照各自注明的比例分享该受益人份额，不可能完全分配该受益人份额，必然会留下该受益人本身享有的那部分比例份额，那么这部分就将被保险公司作为遗产处理，而现实中的保险合同大部分都注明了份额，因为投保单上受益人姓名后面紧跟着就是受益比例，投保人一般都会注明比例，在受益人人数上一般为一人或者两人，如果一张保单上设定受益人超过两人以上的建议购买两份保单，以免受益之间发生争议导致保险金不能顺利领取。如此一来，大部分的保险金可能面临一部分将作为遗产处理，凡事作为遗产处理的，保险金都不会那么轻易简单的领取。 第十三条 保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人 ，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。 律师解读：到底人身险的保险金请求权是否可以转让？该条文的解释重点可能是要表明可以转让，前半句说受益人转让保险金请求权的，法院认定有效，但后半句又来一个合同性质，当事人约定，法律规定的除外。转让行为到底有没有效，有哪些除外情形？在实际案件中还会有不同的意见和处理结果。关于合同性质，我们都知道是人身保险合同，可不可以转让呢，目前没有明文规定不可以转让。关于当事人约定，即投保人、被保险人、受益人、保险人的约定，当事人约定不得转让的情形在实践也是非常少见，并且保险合同中并没有涉及到保险金是否可以转让的问题，那么就在于投保人被保险人与受益人之间是否有不得转让的约定了。关于法律规定，参照合同法第七十三条、合同法司法解释一第十一条规定，专属于债务人自身的债权是不能被行使代位追偿，合同法司法解释一第十二条对专属于债务人自身的债权进行了说明解释，将基于继承关系产生的给付请求权和人寿保险请求权规定为专属债务人自身的债权。如果是法定受益人，是基于继承关系享有的保险金请求权，是专属债权，不得代位追偿，但并没有规定法定受益人对自己享有的保险金请求权不得自行转让，应该理解为别人不能代位追偿，但自己为了偿还债务可以自行转让。关于人寿保险请求权在理解上还是有不同意见，是债务人自身作为被保险人的人寿保险请求权，还是债务人作为受益人的人寿保险请求权？被保险人可以享有年金、现金价值、分红等人寿保险请求权，受益人享有被保险人身故后的人寿保险金请求权。条文限定于人寿保险，那么意外险、重疾险、分红险是否就排除了，我们是在探讨哪些情形是专属债权的问题，那么现在即使确定人寿保险受益人的保险金请求权是专属债权，同样，这也只能说明这个专属债权不能被别人追偿，如果是受益人自身为了偿还债务之需，自行将债权转让第三人，从条文来看并没有禁止。该解释总体上是确认了受益人转让保险金请求权的效力。 第十四条 保险金根据保险法第四十二条规定作为被保险人的遗产，被保险人的继承人要求保险人给付保险金，保险人以其已向持有保险单的被保险人的其他继承人给付保险金为由抗辩的，人民法院应予支持。 律师解读：本解释第九条、第十二条都规定了保险金作为遗产的情形，遗产就意味着被保险人所有的继承人都有享领取保险金的权利，如果保险人向保单持有的继承人支付了保险金，其他继承人再次向保险人主张支付保险金，保险人已履行了支付义务，有权拒绝其他继承人的请求，其他继承人可以向已经领取保险金的继承人主张自己应得的部分金额。实践中，保险人为了拖赔、少赔、不赔，往往不会主动全额支付给某一继承人，如果继承人之间已经达成协议无争议那么进入理赔程序，正常赔付，如果继承人之间有争议，那么保险金的支付只会无限期的拖延。 第十五条 受益人与被保险人存在继承关系，在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序的，人民法院应根据保险法第四十二条第二款的规定推定受益人死亡在先，并按照保险法及本解释的相关规定确定保险金归属。 律师解读：受益人与被保险人之间有继承关系，在同一事故中死亡不能确定死亡先后顺序的，推定受益人先死亡，保险金作为被保险人遗产处理，这在保险法第四十二条第二款已明确规定，主要是保护被保险人利益。 第十六条 保险合同解除时，投保人与被保险人、受益人为不同主体，被保险人或者受益人要求退还保险单的现金价值的，人民法院不予支持，但保险合同另有约定的除外。 律师解读：保险合同的双方是投保人和保险人，投保人有权要求解除合同退还保单的现金价值，如果投保人和被保险人是同一人，投保人拥有双重身份，当然有权要求退还现金价值，如果投保人与被保险人不是同一人，被保险人、受益人因为不是保险合同的一方，无权要求退还保单现金价值，这里需要明确的是，保单现金价值要比所交的保费低很多，不要误解现金价值会比所交的保费增值，如果打算退保，能要回所交的保费比主张退还保单现金价值更有利。 投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，保险人依照保险法第四十三条规定退还保险单的现金价值的，其他权利人按照被保险人、被保险人继承人的顺序确定。 律师解读：投保人故意制造保险事故的，保险人不承担支付保险金责任，如果投保人所交保费已满二年的，保险人向被保险人退还保单现金价值，如果被保险人死亡的，向被保险人继承人退还保单现金价值。需要注意的是， 如果投保人所交保费不满二年，没有明确是否要退还保单现金价值，从条文意思推断来看，不满二年的，保险人似乎不需要退还保单现金价值了。 第十七条 投保人解除保险合同，当事人以其解除合同未经被保险人或者受益人同意为由主张解除行为无效的，人民法院不予支持，但被保险人或者受益人已向投保人支付相当于保险单现金价值的款项并通知保险人的除外。 律师解读：投保人是有权解除保险合同的，如果投保人提出解除合同，被保险人、受益人以投保人解除合同未经其同意主张解释行为无效的，法院不支持，投保人解除合同行为对被保险人、受益人有约束力。但如果被保险人、受益人此时已向投保人支付了相当于保单现金价值的金额，并且通知了保险人，那么投保人解释合同的行为则无效。投保人不能解除合同的前提条件有二，其一是被保险人、受益人已经支付了相当的现金价值，其二是被保险人、受益人支付投保人款项的行为通知了保险人。这种情况通常发生在离婚时的保单分割，如果财产分割时对保单进行了协商处理，事后投保人又提出解除合同的则无效。 第十八条 保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。 律师解读：保险人在支付医疗费用保险金时，往往以医疗费用不能重复赔偿为由，扣减被保险人从社保或其他途径已经取得或者报销的医疗费用，一种观点认为根据损失补偿原则是应该扣除，一种观点认为人身险不适用损失补偿原则，被保险人在社保处报销的费用是基于社保保险关系，被保险人从其他商业保险获得的赔偿是基于其他的保险合同关系，法律关系不同。该解释规定，如果保险人想扣除该部分医疗费用保险金，那么要举证证明在厘定保险费率时就已经扣除了相应部分，并按照扣减后的标准收取保费。这里虽然给保险人增加了举证责任，但如此义务对于保险人来说并没有难度。 第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。 律师解读：在核定医疗费用时，保险人以被保险人所花费的医疗费超出医保范围为由拒绝赔偿的，法院不支持，如果保险人有证据证明被保险人所使用的药品价格超出医保同类药品的价格，对超出部分的价格拒绝赔偿的，法院支持。也就是说被保险人的医疗费用超医保范围的赔，超医保用药价格的不赔。 第二十条 保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。 律师解读：保险合同都会附上保险公司指定的医疗机构，如果被保险人在没有列明在保险合同中的医疗机构进行医治的，保险公司可以此为由拒赔，法院也支持保险公司的拒赔理由，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。该条是站在保险人的立场上解释的，并且该条也是保险条款里的拒赔理由之一。我们认为并不合理，保险合同上列明的医疗机构，投保时保险人没有一一说明，投保人被保险人事后也不会去详看，既使看了也记不住，当被保险人需要住院治疗时，如果事先没有了解哪些医院是合同上列明的，哪些医院是合同上没有列明的，列明的就是可以赔的，如果在没有列明的医院治疗是不能获得保险赔偿的，这实际上是增加了被保险人的责任和义务，减轻了免除了保险人的赔偿责任。对于被保险人来说就要注意了，去医院前，如果不是情况急紧，先看一下保险合同，哪些医院列明在保险合同中，如果找不到合同，就先打个保险公司的客服电话问一下哪些医院可以住院治疗。 第二十一条 保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任。 受益人或者被保险人的继承人以被保险人自杀时无民事行为能力为由抗辩的，由其承担举证责任。 律师解读：被保险人在合同成立两年内自杀的，保险人不承担支付保险金责任，在两年之外自杀的，保险人应支付保险金。在两年以内，保险人以被保险人自杀为由拒绝支付保险金的，保险人对自杀行为负责有举证责任。如果在两年内，被保险人自杀时是无民事行为能力人的，保险人仍然应支付保险金，但如何证明被保险人是无民事行为能力人呢？受益人、被保险人的继承人主张支付保险金，那么就对被保险人是无民事行为能力人负责有举证责任。 第二十二条 保险法第四十五条规定的“被保险人故意犯罪”的认定，应当以刑事侦查机关、检察机关和审判机关的生效法律文书或者其他结论性意见为依据。 律师解读：被保险人故意犯罪导致的伤亡，保险人不承担支付保险金责任，认定被保险人故意获罪的依据，以公安机关、检察院、法院的生效法律文书为依据，主要是法院的生效判决，犯罪嫌疑人是否有罪必须由法院经法定程序审理判决确定，如果未经法院判决有罪，则保险人仍应支付保险金。 第二十三条 保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的，应当证明被保险人的死亡、伤残结果与其实施的故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为之间存在因果关系。 律师解读：保险人主张因被保险人故意犯罪或者抗拒抓捕造成的伤亡拒绝赔偿的，保险人应当举证证明伤亡结果与故意犯罪或者抗拒抓捕之间存在因果关系，即保险人需要证明导致伤亡结果的直接原因是故意犯罪行为或者抗拒抓捕行为。 被保险人在羁押、服刑期间因意外或者疾病造成伤残或者死亡，保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的，人民法院不予支持。 律师解读：被保险人在故意犯罪或者抗拒抓捕时未造成伤亡，但在羁押、服刑期间因意外或者疾病造成伤亡的，保险人应当支付保险金。该条鼓励了减少犯罪，配合警方调查，同时也保障了被保险人在羁押、服刑期间的保险权益。 第二十四条 投保人为被保险人订立以死亡为给付保险金条件的保险合同，被保险人被宣告死亡后，当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的，人民法院应予支持。 律师解读：被保险人被宣告死亡的，被保险人的继承人、受益人主张保险公司支付保险金的，法院予以支持。该条确定了宣告死亡等同于自然死亡的效力，达到了支付保险金的条件。 被保险人被宣告死亡之日在保险责任期间之外，但有证据证明下落不明之日在保险责任期间之内，当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的，人民法院应予支持。 律师解读：宣告死亡之日与下落不明之日肯定是两个不同的时间，如果两个时间都在保险责任期间并没有争议，如果下落不明之日在保险责任期间，宣告死亡之日在保险责任之外，以哪个时间确定死亡时间，被保险人继承人、受益人主张支付保险金，则需要举证证明下落不明之日在保险责任期间。 第二十五条 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。 律师解读：保险事故是由承保事故、非承保事故、免责事由造成，多因一果的原因难以确定的，被保险人、被保险人继承人、受益人请求支付保险金的，法院可以按照相应比例支持。问题是在多因致损的原因难以确定时，又如何按照相应比例支持呢，如果比例是明确的，法院可以直接按照确定的比例支持，如果原因是难以确定的，可能需要鉴定，主张支付保险金一方需要提供尽可能收集到的证据支持己方观点。 第二十六条 本解释自2015年12月1日起施行。本解释施行后尚未终审的保险合同纠纷案件，适用本解释；本解释施行前已经终审，当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件，不适用本解释。 律师解读：本解释的适用时间，本解释实施后未终审的案件适用本解释，再审的案件不适用本解释。 说明：本文为个人意见，如有不同意见和观点可相互交流探讨。转载请注明作者姓名及文章来源。 |
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