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1.术前准备 （1）术前明确诊断。常规做腹部平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）检查，阴性结石加做B超或CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。 （3）术前交叉配血并备血400ml。术前1d做肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2.麻醉 （1）常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉者，可以考虑全身麻醉。 3.体位 （1）常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。 （2）也可以选择侧卧位或向健侧斜30°卧位，根据术者的操作习惯决定。 4.手术步骤 （1）患者首先取截石位，用膀胱镜向患侧输尿管内插入输尿管导管，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。 （2）选择腋后线到肩胛线之间肋缘下或第11肋间隙为穿刺点，在C形臂X线机或B超的引导下，用18G肾盂穿刺针穿刺，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，与水平面成30°~60°角，进入肾盂或肾盏后，拔除针芯，可见尿液流出，可以经输尿管导管注入生理盐水或20%复方泛影葡胺，方便穿刺并证实穿刺针在集合系统内，同时可以观察结石与集合系统的位置关系。 （3）通过穿刺针鞘放入导丝，最好能够插入输尿管腔内，插入肾盂或肾盏内5~10cm。用小尖刀沿穿刺针切开皮肤和筋膜，退出针鞘留下导丝。 （4）沿导丝用扩张器进行扩张，注意保持导丝拉直有一定的张力，可以选用筋膜扩张器、金属同轴扩张器和气囊扩张器。由Fr8开始，逐渐扩张，每次增加2号，保持每次扩张深度相同，可以在X线透视下了解扩张器的深度。目前，常用微造瘘PCN，扩张至Fr14~Fr18即可，传统PCN需要扩张至Fr24~Fr34。最后把操作鞘扩入肾盂。留置导丝，并由助手专门扶住操作鞘，以免术中导丝或操作鞘脱出。 （5）经操作鞘放入相应型号的肾镜（微造瘘可以选用输尿管镜），灌注泵持续灌洗，流量200~350ml/min，压力≤2.94kPa（30cmH2O），操作鞘出水通畅时，流量和压力稍有增加，视野更清晰，但要注意水吸收过多或外渗。观察到结石后，使用气压弹道碎石机、钬激光或超声碎石机进行碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石用取石钳取出。根据术前造影显示的肾盏情况，详细检查各肾盏，如无结石残留，经操作鞘放入比操作鞘小2号的肾造瘘管，缝合固定。 （6）术中如果有较多出血时，应该及时终止手术，留置肾造瘘管，待3~7d后再行二期手术。肾镜无法达到的肾盏有残留结石时，不必勉强取，可以1~2周后行ESWL处理或用软性肾镜进行取石碎石术。术中如果操作鞘脱出，可沿导丝放入肾镜，或镜下寻找原通道放入肾镜，不成功则需要重新造瘘。 5.术后处理 1.术中应用抗生素，术后继续应用3~5d，根据情况可以使用1~3d止血药物（多数不用），如果术后出现发热，注意及时退热。肠蠕动恢复后恢复饮食。 2.术后卧床3d，做KUB或B超检查显示无残留结石，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管，2周内尽量减少活动。 6.并发症和处理 1.术中出血术中出血影响操作时，可以暂停手术，封闭操作鞘，使用止血药物，必要时输血，10~20min后再行手术。如果出血不能停止，应该终止手术，留置肾造瘘管，并夹闭30~60min，待二期再行PCN。 2.肾集合系统损伤肾盂和肾盏的黏膜损伤一般不严重，出血多能自行停止，在肾穿刺扩张时，注意宁浅勿深，碎石时要视野清晰，与黏膜始终保持一定的距离，肾盏结石不易暴露时，不必勉强，以免损伤盏颈血管。碎输尿管结石时，注意不要暴力进入输尿管，可以沿输尿管导管逐渐进入，以免损伤输尿管。 3.术中寒战由于结石合并感染、灌注液压力高造成细菌或毒素进入血液，引起菌血症或毒血症，导致患者出现寒战。注意术中应用抗生素，灌洗液压力不要过大，注意出水通畅，定期取出肾镜放水，一旦出现寒战，可以静脉推注10~20mg地塞米松，注意灌洗液的加温和手术室保暖。 4.术中邻近脏器损伤术中胸膜损伤可能与穿刺点选择过高有关，穿刺时注意不要过高，在呼气末屏气后进针，能够减少胸膜损伤的机会，如果出现液气胸，需要放置胸腔闭式引流。肝、脾和结肠损伤的机会不大，术前注意有无肝脾大，手术操作时注意穿刺和扩张不要太深，必要时辅以X线或B超等检查，避免肝脾结肠的损伤，一旦出现损伤，须行开放手术。 5.术后出血少量出血多数是由于输尿管导管和肾造瘘管刺激或术中的轻微损伤造成的，无须处理。大量出血可能是由于假性动脉瘘或动静脉瘤形成，应及早行放射介入做高选择性肾动脉栓塞止血。 6.肾盂输尿管连接部狭窄手术中如果损伤肾盂输尿管连接部，术后可能引起狭窄，如果出现损伤，应留置双J管，定期复查，如果出现狭窄，可以行肾盂输尿管内切开。 |
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