现代医药卫生2009年第25卷第5期
第三阶梯：神经精神心理评估，针对性的综合治疗
第二阶梯：在第一阶梯基础上短期应用小剂量镇静催眠类药物治疗
第一阶梯：卫生宣教，运用认知和行为治疗等，改善患者的睡眠卫生和不良睡眠习惯等。
图1失眠及失眠症的阶梯式治疗
(2)：947.
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收稿日期：2008-09-16
失眠症的阶梯式治疗
李国祥
(许昌市卫校附属医院，河南许昌461000）
文章编号：1009-5519（2009）05-0725-02中图分类号：R5文献标识码：A
失眠是最为常见的一种睡眠障碍性疾病，是躯体、精神和
行为疾病所具有的常见临床表现。我国卫生部一项统计资料显
示，目前我国失眠者已达120~140万人，失眠率高达10%~20%。
椐专家估计，到2020年全球大约有7亿多失眠者。失眠发生的范
围也很广，不管男性或女性，健康与否，老人或青年，均可发生。
一般来说，女性失眠率稍高于男性，老年期失眠多于任何年龄
组。可见要让每个人能拥有良好的睡眠，是一个全世界的重大
课题。本文就失眠的临床治疗提出自己的见解。
1第一阶梯治疗
这是所有失眠患者必须要接受的治疗，可以运用认知-行
为治疗，改善睡眠卫生和改良睡眠习惯，给患者做好健康教育，
改变患者的不良睡眠习惯，对于好多失眠者来说，都必须重视
和强调心理治疗，通过向他们解释与保证，说明睡眠减少是由
于正常的焦虑情绪或可治愈的躯体疾病所致，并无严重后果。
给患者提供疏泄焦虑的机会，常可使其痛苦减轻，有助于恢复
其正常睡眠。对于一过性失眠：一旦导致失眠的原因消除，症状
即可缓减或消失，这种情况下，无须药物治疗；对于短期失眠
者，通过心理治疗，解除其紧张因素，改进其个体的适应能力，
给予患者精神松弛方面的劝告和训练，很多患者尽量不要用药
物治疗。
2第二阶梯治疗
对于经过第一阶梯治疗不能消除其症状的患者，可以在观
察给予小剂量的镇静剂或安慰剂，对于一过性失眠给予小剂量
快速排泄的安眠药1~2日，可能已足够。对于短期失眠者，应用
安眠药，先给予最小有效剂量，时间勿超过3周；或可间断给药，
如服药1~2个晚上即睡眠很好，以后就可减少用量，或再维持1~
2日。这一期仍要注意运用非药物的认知和行为等非药物治疗，
辅以药物作短期治疗以消除患者的症状。
3第三阶梯治疗
对于慢性或顽固性失眠者，患者多有一定的人格基础和个
性特征，其发生和发展也与一些社会心理（环境）有关。应咨询
相关的专家，需要经过专门的神经，精神和心理等方面的评估
[1]
。
如有精神障碍必须给予适当的治疗，抑郁症应给以抗抑郁治
疗，焦虑症做抗焦虑治疗；对于有躯体疾患者应及时治疗原发
病；对药物成瘾者、应进行解毒或康复治疗；疼痛引起者可服用
镇痛剂；夜间肌阵挛可用氯硝安定或作用相似的苯二氮类药
物加以缓解；睡眠时相延迟或提前综合征可以运用光照和时相
治疗；对于睡眠结构和方式发生正常变化的老年人，需要合理
安排活动和锻炼。此外，还有身心放松训练、矛盾意向训练、生
物反馈治疗等方法，均有良好的治疗效果。药物治疗必须是与
睡眠卫生教育，心理治疗等并行的，并应作为药物治疗的短期
试验来进行。安眠药仅是作为达到这一目的而采取的辅助手
段，即打断失眠的恶性循环
[2]
，消除对失眠的恐惧和焦虑，减少
较多的情绪和生理觉醒。服药两月内应及时对患者的状况进行
再评估。
第一阶梯为失眠患者的基础治疗，作为失眠患者的基础治
疗它正像糖尿病患者的饮食控制作为基础治疗一样重要，不论
是何种原因导致的失眠，都应该做好这方面的治疗，若根据这
一单纯治疗效果不理想者，再根据患者情况循序作针对性的治
疗，见图1。
失眠是一个症状，很多疾病都可以引起，中、老年患者居
多，据报道65岁的老年人中超过50%的人存在睡眠问题
[3]
。很多
情况通过认知行为和心理治疗完全可以让患者摆脱失眠的困
扰，即便是长期的慢性顽固性失眠，也应该做好改善睡眠习惯
和睡眠卫生，这是失眠症患者的基础治疗，给患者介绍一些睡
眠卫生知识是各种非药物治疗手段的基础
[4]
，不论你采用镇静
剂与否，都应做好这方面的工作。所以如果出现了失眠尤其是
长期失眠的情况，就应找专科医生去检查一下，根据不同的病
症和情况作出相应的处理，遗憾的是许多患者并不明白这些情
况，对失眠的认识不足，多数都是自己给自己诊断治疗，出现失
眠就服用一些镇静剂，出现了镇静剂滥用的现象；有的医生也
对失眠的各种情况认识不清，不论是什么原因均是用一种药物
艹
卓
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现代医药卫生2009年第25卷第5期
小儿静脉输液补钾是儿科病毒性肠炎患儿补液中的常用
药物，输注含钾溶液引起患儿局部疼痛哭闹，有时还会因疼痛，
头部、肢体晃动针头滑出血管外致局部肿胀等，是临床儿科常
见的护理问题。临床上常采取的护理措施是减慢输液速度，常
因延长输液时间而影响疗效，使患儿得不到及时有效的治疗，
针对这一长期困扰护理界的难题，近年来临床护理工作者作了
大量的研究，取得了一些进展，现将研究结果综述如下。
1小儿静脉输液补钾局部疼痛哭闹的原因及其影响因素
静脉补钾产生疼痛的原因，目前认为与钾离子导致细胞膜
内外离子分布发生变化，引起细胞膜电位的改变有关，同时钾离
子刺激血管痉挛收缩，血流速度减慢，局部钾离子浓度以及细
胞外钾离子浓度升高，加剧疼痛的发生
[1]
。另是氯化钾输入血管
后，引起N介质如肾上腺、5-羟色胺等物质不同程度的升高，诱
发疼痛反射
[1]
。静脉补钾局部疼痛的影响因素很多，如滴注部
位、血管直径、补钾浓度及输液速度
[2]
。针头大小、固定方法对疼
痛也有影响。
2缓解小儿静脉补钾局部疼痛的措施
2．1改进操作方法：护理人员尽量选择直径较粗的血管，选择
头皮静脉，应避开耳后静脉、正中静脉，因此处组织比较疏松，
易引起外渗。妥善固定输液部位，避免针头滑出。根据患儿病情
调整输液速度，对不能耐受者即开通2支静脉通路，各以原来一
半的速度补钾。范作升等
[3]
采用翻转针柄法取得了很好效果，即
常规穿刺后，将针柄逆时针翻转180℃至对侧固定，其疼痛发
生率只有12.5%。原因是针头斜面对向血管下壁，药物流向发生
根本改变，相对远离或避开了对体表敏感神经末梢的刺激，血
管下壁及深部组织敏感度差，疼痛的发生率明显降低。王艳等
[4]
采用单盲法对113例患者采用精细过滤输液器滴注氯化钾溶
液，患者输液局部疼痛明显轻于采用普通输液器输液者，研究
者分析认为前者能减少液体中微粒对血管的刺激。
2．2改变输液溶剂：陈明慧等
[5]
为寻找缓解静脉补钾局部疼痛
的方法，采用自身对照的方法，将连续入院患者300例，入院后
1、2、3天分别静脉输入10%氯化钾15ml加10%葡萄糖溶液500
ml(A组)、5%葡萄糖氯化钠溶液500ml(B组)以及0.9%氯化钠注
射液500ml(C组)，同时观察局部疼痛的发生情况。对A组中出现
疼痛的病例立即在输入液体中加入10%氯化钠10ml，观察对局
部疼痛的影响。结果表明采用5%葡萄糖氯化钠溶液或0.9%氯
化钠注射液做溶剂补钾可显著减少疼痛的发生，在10%葡萄糖
溶液中加入适量氯化钠可消除或减轻补钾时的疼痛，陈爱萍
[6]
的
研究结果进一步证实了以上结论。周建芳等
[7]
研究证实在500ml
含钾溶液中加入5%氯化钠20ml不仅可有效缓解患者疼痛，而
且输液前后患者的电解质浓度不会发生明显变化。以上研究表
明钠离子能够缓解疼痛的原因可能是钠离子使神经细胞超极
化，使机体痛阈升高，因而缓解疼痛
[8]
。上述研究的发现为缓解
补钾疼痛提供了新的思路，但是其具体作用机制尚不明确，仍
有待作进一步深入研究。
2．3物理方法的应用：李爱林等
[9]
通过临床观察发现输液局部
热敷、输液管局部升温可有效减轻输注氯化钾所致疼痛。温热
刺激可扩张表皮毛细血管，减轻血管痉挛，促进血流加速，从而
减轻氯化钾溶液刺激血管所致疼痛。吴月萍等
[10]
应用马铃薯帖
片治疗静脉滴注药物引起局部红、肿、热、痛、静脉炎的效果显
著，安全可靠。方法是取新鲜马铃薯1个，洗净，用刀切成厚约1~
2cm的薄片2~3片，自静脉穿刺端开始贴敷于患肢静脉炎处，用
胶布固定，每2h更换1次马铃薯片，疼痛缓解后，可延长更换时
间，每日2~3次。马铃薯含大量淀粉、各种盐类、胡萝卜素、维生
素B、维生素C、茄定、茄碱、龙葵素等，淀粉可加快药液吸收，茄
碱、龙葵素有缓解疼痛、减少渗出的作用。
2．4药物的应用
2．4．1中药的应用：李春联等
[11]
用新鲜的芦荟对切成两片，将
内面湿敷于输液部位，结果表明使用芦荟组疼痛显著轻于对照
组。芦荟为百合科植物，芦荟汁含大量的水分和多种成分，其中
异柠檬酸具有促进血液循环，扩张毛细血管之功效，其芳香成
分具有极好的镇痛作用
[12]
。方毅贞等
[13]
用紫金锭加白醋100ml
调成稀湖状，均匀涂于患处，其原理是以清湿热、化淤血、散郁
结为主，可减轻疼痛、红肿消失、血管弹性恢复，总有效率为
93.3%。东文霞等
[14]
采用自制中药包热敷于输液部位皮肤上，明
显减轻了疼痛发生率。以上研究所采用的中药均具有活血解
缓解小儿静脉补钾局部疼痛的研究进展
李美芳
（河池市第三人民医院儿科，广西河池547000）
文章编号：1009-5519（2009）05-0726-02中图分类号：R47文献标识码：A
或镇静安眠药物，结果是导致了患者长期运用镇静剂难以戒
断，患者的情况非但没有好转，甚或有些患者加重和贻误患者
的治疗。因苯二氮类药物具有安全、起效快、耐受性良好等特
点，目前是临床使用最广泛的催眠药，但因有依赖宿醉的不良
作用，易形成依赖性，非苯二氮类镇静剂对原发性失眠和应
用5-羟色氨再摄取抑制剂治疗抑郁症所引起的失眠为首选，此
类药物目前国外运用较多，但其不良反应和并发症尚在观察
[5]
。所
有失眠者应尽量少用镇静剂。所以对失眠应分清病因，区别对
待，慢性失眠者多数伴有人格素质的缺陷或改变，或者自主神
经不稳定，所以治疗就不能简单的用一些药物解决，根据病因
治疗是解决睡眠问题的关键。不论何种失眠都应做好心理治疗
和评估，在此基础上可以选择性使用非药物治疗，药物治疗是
最后的选择。
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收稿日期：2008-10-06
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