美国运动损伤康复实践的指导思想:功能障碍基础上的损伤康复原则(Principles of Impairment-based Rehabilitation)。结合参考美国损伤康复相关的一些资料,这一损伤康复原则主要包括下面的几个要点。 第一个特点,分工明确,各有专攻又系统合作。 损伤的不同阶段,主要由不同的人来负责处理,大家分工合作专攻自己领域,各自形成自己的思路和专长,又能协调合作连续系统的处理问题。 这应该是美国运动损伤处理效果的有力保障,也是美国体育运动高水平发展的原因之一。 组织病理 ↔功能障碍 ↔ 活动受限↔运动专项受限 功能障碍( Impairment)则主要指疼痛、关节活动范围受限、肌肉力量下降、神经肌肉控制与本体感受能力的丢失,以及感受能力不足等(mobility deficits, muscle power deficits,movement coordination impairments, sensory deficits, and pain ); 身体活动受限则是指的如跨步、慢跑、跳跃、自行车和投掷等动作(running, jumping, cutting, cycling, swimming, throwing)完成受限或者异常; 运动专项受限就是由于这些功能障碍与活动受限而不能正常的参加训练和比赛。 我们观察评估与处理一个受伤的运动员和体育爱好者,需要评估和处理其可能存在得这些问题,但是受限从哪里入手,对于每一位医生和康复师却是不同的答案。国内队医都是医生资格的原因,考虑问题主要努力寻找病理学病因,是肌肉拉伤、肌腱末端病、关节软骨磨损,还是韧带损伤?当然也会看到其功能障碍和运动专项的限制,而处理起来也是理疗消炎、针灸手法止痛、手术修复韧带等病因病症治疗为主。
一般是医生首诊制度,也就是运伤员受伤后一般需要医生首先作出最主要的诊断,开出康复建议性处方,然后交给运动康复师处理。当然运动场地的急性处理可能更多由长期随队的AT完成。医生更注重病理检查与评估,包括必要的影像学检查,决定是否手术,或需要康复治疗等。 当然他们也会需要考虑和了解损伤的病因病理,以把握康复的操作进程与强度等。如损伤与术后的康复不同阶段,会根据组织病理变化的阶段性选用不同的康复方法,已达到安全高效的康复过程。他们使用的方法手段则主要是靠双手完成,注重人工的功能评估,较少考虑映像检查明确病理等问题。包括手法治疗,步态分析训练与其他康复训练等。
要想明确他们之间的关系,美国康复师提出了三个C原则,在检查评估与治疗康复的时候始终围绕着这三个C来思考。三个C就是:损伤的主要原因(Cause)、补偿动作(Compensation)、主诉症状(Complication)。
如果没有整体功能这种系统思维,可能会认为局部的脊柱受反复刺激,引起椎间盘突出,神经根压迫是疼痛的原因。而实际上这些只是补偿的结果,真正的损失原因却是胸椎活动受限。而错把补偿当成损伤原因,单纯处理的处理椎间盘与局部炎症等问题,虽然暂时可能会减轻疼痛,但是最终问题会反复出现。特别是对于运动员,重返运动项目训练和比赛后,训练负荷的刺激,损伤很快会自此复发。但是如果我们深入到原因的康复处理,康复效果会更加理想和持久。
在处理这些常见主要障碍的基本思想则可以总结为——平衡原则。人体是一个平衡的结构,骨骼支撑、韧带等关节结构稳定、肌肉牵拉稳定与运动,总体上维持一个平衡的动力性结构。一旦某一部位出现不平衡情况,承重关节和相关负荷软组织将会承受额外的负荷,如果这种额外负荷长期存在,必然出现过度使用,最终出现损伤。如脊柱左右不平衡,包括骨性结构不平衡(左右旋转活动不对称)、左右小关节松紧度不一致、左右肌肉硬度与力量不平衡都可能存在。相应椎体、椎间关节与椎间盘都将出现过度使用的损伤。而这种损伤与疼痛功能障碍等还可能进一步改变动作模式,动作模式的变化进一步加重局部异常负荷,进一步加重此种损伤。不平衡问题评估与康复处理,并最终达到平衡状态才可以获得较好的康复效果。 关节活动范围与肌肉力量平衡的评估可以有一定的标准,用设备测量评估在实验研究的时候非常必要。但是康复师日常操作中,更多的使用手工评估与处理。手工的感觉误差无法控制,他们则更多的考虑活动范围与肌肉力量的平衡性。 在关节活动的几个平面上屈伸、内外旋、左右肢体的活动范围与力量的平衡。不平衡肯定提示问题存在,活动受限与症状也很难减轻或消退。例如以上提到的胸椎左侧旋转互动受限引起的下腰背痛问题的康复案例,胸椎左侧旋转受限如何确定?关节角度测量误差和操作繁琐往往先于研究时才使用,康复实际中最简单有效的办法就是左右旋转对比,左侧明显小于右侧(范围不平衡,可能是肌肉张力不平衡、韧带关节囊松紧不对称引起)就是最好的评估结果。使用手法松动恢复小关节,治疗紧张的局部肌肉往往可以很快的起到效果。
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