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由国内31位消化病学、消化内镜学以及消化病理学专家共同制订了《中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识(2017，万宁)》，旨在规范国内对巴雷特食管及早期食管腺癌的筛查、诊断和治疗，提高国人的健康水平。 以下主要为该专家共识中关于巴雷特食管及其早期腺癌的治疗部分内容。 生活方式干预和药物治疗 咖啡、浓茶等可使食管下括约肌松弛，增加患者的反流症状，所以生活中应尽量避免此类饮食。 抑酸剂是治疗反流症状的主要药物，但目前尚无证据显示哪一类药物可以使化生的柱状上皮逆转或者有确切的证据证明可以预防其癌变，因此不推荐预防性使用质子泵抑制剂来预防食管异型增生(上皮内瘤变)和食管腺癌，只限于通过抑酸治疗改善患者胃食管反流的症状。巴雷特食管伴有糜烂性食管炎以及反流症状者建议应用大剂量抑酸剂治疗，另外，巴雷特食管的治疗可以辅以黏膜保护剂、促动力药等。 内镜下治疗 有异型增生(上皮内瘤变)的巴雷特食管及早期巴雷特食管腺癌。 对于早期巴雷特食管腺癌、高级别异型增生(高级别上皮内瘤变)，建议行EUS检查评估病变浸润深度及淋巴结转移情况，并予以内镜下根治切除治疗；对于伴有低级别异型增生(低级别上皮内瘤变)的巴雷特食管患者，建议行内镜下切除或消融治疗；不行治疗的伴有低级别异型增生(低级别上皮内瘤变)的巴雷特食管患者，予以密切监测随访，每6～12个月随访1次。 (1)内镜下根治切除治疗 内镜下根治切除治疗包括内镜下高频电圈套器切除术、内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)。 推荐对胃食管结合部的0-Ⅰp型腺瘤性病变和息肉等应用高频电圈套器切除术。 EMR对治疗伴有异型增生(上皮内瘤变)的巴雷特食管及其早期腺癌是安全有效的，应作为临床一线治疗的方法。目前采用的EMR技术已日趋多样化，如：标准EMR(黏膜下注射法黏膜切除术)、透明帽辅助法黏膜切除术(EMRC)、结扎式EMR术(EMR-L)、分块黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)等。各种EMR操作步骤虽略有不同，但基本原则与操作技巧基本一致。具体EMR术式的选择根据病灶具体情况而定，以获得最佳疗效。有些直径略大的病变也可以通过EPMR治疗，特别指出的是EPMR由于分片切除病灶，切下的小片组织由于受电凝等作用后常影响进一步的病理评估，故病灶大于2cm时不推荐行EMR治疗。如果术后残留部分较大时应再次EMR追加切除，对于小的残余用热活检钳或氩离子束凝固术烧灼处理。切除的标本要回收，进行病理组织学检查。 对于直径≥2cm的病灶采用ESD治疗可获得完整切除，有利于术后的病理评估，更好地确定治疗疗效以及是否需要进一步治疗。但由于食管黏膜层较薄，黏膜下层血管丰富，无浆膜层，且操作空间较小，因此食管ESD治疗难度较高。食管ESD基本流程包括：标记→黏膜下注射→黏膜预切开→黏膜下剥离→创面处理。提醒术者操作时需考虑到食管管壁结构的特殊性，调整诸如黏膜下注射的深度、标记时电凝的功率等技术参数，以减少出血、穿孔等并发症的发生。 隧道式黏膜剥离术是在经典ESD基础上的改进，其提出主要是针对长度在4cm以上的环周型病变。在环形切开上下缘后，从上缘向下进行隧道式剥离，即先从黏膜下剥离使内镜直接从远端环切口穿出，再沿隧道两侧剥离黏膜，直至完全剥离病变。该方法克服了食管环周病变经典ESD切除后无法对切缘进行精确评估的缺点，但术后容易出现食管狭窄，术前应与患者和/或家属说明此情况。 (2)内镜下毁损治疗 消融技术主要包括射频消融(RFA)、光动力疗法(PDT)、冰冻疗法(cryotherapy)、氩离子束凝固术(APC)。 (1)知情同意：将内镜检查和/或治疗的必要性以及可能出现的不良事件(诸如：麻醉意外、黏膜损伤或感染、出血、穿孔、病灶切除不完全或基底部有恶变需进一步行根治性手术、术后狭窄，以及术中的心、肺、脑血管意外等)告知患者并签订术前知情同意书。 (2)完善术前各项相关检查，如心电图、凝血功能等，稳定高龄患者以及合并其他内科疾病患者的病情。 (3)做好上消化道准备，如检查前/术前禁食8 h，术前5 min口服去泡剂、去黏液剂及局部表面麻醉润滑剂。 (4)准备手术需要的各种器械以及药物，特别注意抢救设备及药品的准备。 (5)充分评估病情，选择最适治疗方案。 (6)有条件者可选择无痛苦内镜检查积极治疗。 早期食管癌及癌前病变内镜下治疗的并发症主要包括出血、穿孔以及食管狭窄。 对早期食管癌及癌前病变内镜下治疗并发症处理的原则为首选内镜下处理，内镜下难以解决者选择外科手术治疗和/或放射介入治疗。常用的技术包括内镜下电凝止血、钛夹止血、钛夹封闭穿孔、内镜下病变再次切除、内镜下食管狭窄扩张治疗以及糖皮质激素治疗等。 (1)当日禁食，可饮水，次日可进流食，逐渐增加饭量。 (2)给予黏膜保护剂，予以质子泵抑制剂抑酸治疗。 (3)一般不用抗菌药物，当切除面积较大时可应用抗菌药物。 (1)切除标本的侧切缘阳性者建议再次行内镜下治疗或外科手术治疗。 (2)有以下任意 1条者均建议追加外科食管癌根治手术：①切除标本基底切缘阳性；②浸润至黏膜下层 500 μm以上 (SM2期及更深) ；③脉管侵袭阳性；④低分化及未分化癌。 (1)整块切除 (en bloc resection) ：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。 (2)完全切除/R0切除(complete resection/R0 resection)：内镜下切除标本的侧切缘和基底切缘无肿瘤残留。 (3)不完全切除/R1切除 (incomplete resection/R1 resection)：内镜下切除标本的侧切缘和/或基底切缘无肉眼可见肿瘤残留，但显微镜下可见肿瘤残留。 (4)残留切除/R2切除 (residual resection/R2 resection)：内镜下切除标本的侧切缘和/或基底切缘有肉眼可见的肿瘤残留。 (5)Rx切除 (Rx resection)：由于血凝块或分块切除的影响，无法进行标本切缘评估时称为Rx切除。 (6)内镜下完全治愈：①属于R0切除；②黏膜内癌或黏膜下层浸润深度不超过500 μm(SM1期)的黏膜下癌；③无脉管浸润；④组织学类型为高、中分化。 (7)残留 (residual) ：术后6个月以内在原切除部位及周围1 cm内黏膜发现肿瘤病灶。 (8)局部复发 (local recurrence) ：手术6个月以后在原切除部位及周围1 cm内黏膜发现肿瘤病灶。 文献来源： 国家消化系统疾病临床医学研究中心, 中华医学会消化内镜学分会, 中国医师协会消化医师分会. 中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识(2017，万宁) [J]. 中华内科杂志,2017,56( 9 ): 701-711. |
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