（上）针刀结合多元化治疗类风湿性关节炎

类风湿性关节炎（RA）是一种原因不明的自身免疫性疾病，以侵犯关节滑膜为主要特征的，慢性、炎症性、系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而以25～50岁的青壮年多见，女性发病率为0.32%-0.36%，高于男性2～3倍。

病理：

滑膜炎症反应 衬里细胞层增厚

间质层大量炎症细胞浸润，血管翳形成

软骨和骨质破坏 微血管新生

滑膜细胞表达多种激活抗原

RA的关节表现

1.晨僵：

关节长时间静止后出现僵硬，如胶粘样感觉，是由于水肿液积聚在关节内引起， 95％见于晨起。如持续6周，每天半小时以上 ，为RA活动性指标之一。

2.关节痛与压痛：

疼痛表现为多发性、周围性、对称性、每在劳累后加重，自发痛与活动痛并举。

3.关节肿胀：

是RA的主要体征之一，呈多发性、周围性、对称性，是由于关节腔积液、软组织炎症渗出、滑膜肥厚所致。

4.关节畸形：

是由于滑膜纤维化，关节骨性强直，肌腱韧带损伤所致。表现如图

天鹅颈

尺侧偏斜

纽扣花

5.功能关节障碍：

根据障碍程度分为4级：Ⅰ级：关节功能完整，一般活动无障碍。Ⅱ级：有关节不适或障碍，但尚能完成一般活动。Ⅲ级：功能活动明显受限，但大部分生活可自理。Ⅳ级：生活不能自理或卧床。

RA诊断

1987年修订的美国风湿病协会（RA）类风湿性关节炎的诊断要点为：

　　1、晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周；

　　2、有3个或3个以上的关节肿，至少6周

　　3、腕、掌指、近指关节肿，至少6周；

　　4、对称性关节肿，至少6周；

　　5、有皮下结节；

　　6、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；

　　7、类风湿因子阳性（滴度>1:20） 。 　　

中晚期类风湿关节炎（RA）不难诊断，但早期患者的诊断有时并不容易。

我国风湿病学栗占国等专家在上述标准的基础上，提出了仅有5条的早期RA（E-RA）分类标准，并对该标准进行了多中心验证。该标准被称为“中国标准” ，即：

1、14个关节区中至少3个以上关节区关节炎

2、腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀

3、晨僵≥30分钟

4、RF阳性

5、抗CCP抗体阳性

满足以上5条中的3条可以分类为早期类风湿关节炎

RA特色治疗方案：

针刀为主，配合关节腔冲洗、注氧注药、骨减压术、中西药物、藏药藏浴、痹通药酒多元化治疗。

针刀减压松解术：

该术贯穿于RA的整个治疗过程，按疾病病程分期，不同时期采取不同的操作手法，解决各期的主要矛盾。 具体是：

早期——为肿胀期。

主要表现为关节肿胀、积液、疼痛。针刀治疗以减压为主，采用十字切开法松解增厚、变性的滑膜壁，放出瘀滞的滑液，减轻关节内压力，改变滑膜的通透性，缓解疼痛。

具体操作（以十指关节为例）

体位：

仰卧位，上肢贴于身体侧方。

定点：

取近端指间关节两侧面点，一侧1-2点。

针刀操作：

1、刀口线与指屈肌腱平行，刀体与皮肤呈90度角刺入，有落空感后，切开剥离关节囊2-3刀。

2、调转刀口90度，十字切开关节囊1-2刀。

3.出针，让关节腔积液流出，必要时可在关节外加压，使积液完全排出。

4、无菌敷料覆盖。

中期——软骨、骨破坏期。

主要表现为关节肿胀、组织粘连，并有轻度关节障碍。运用通透剥离法松解粘连、解除挛缩，改善血供，营养骨和软骨，预防关节强直。

具体操作（以肘关节为例）

体位：

仰卧位，病侧在上，屈曲肘关节，肘部贴于身体侧方。

肘后区定点：

1、尺骨鹰嘴点：尺骨鹰嘴尖上约10mm处定1点，松解肱三头肌肌腱；

2、尺骨鹰嘴桡侧点：尺骨鹰嘴桡侧点，松解关节后侧（背侧）关节囊

3、肘后窝点：肱骨外上髁、桡骨头与鹰嘴之间的凹陷处（即位于肱骨外上髁稍下的凹窝），松解外侧关节囊。

肘前区定点：

1、改善屈肘：肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌（二头肌起止点、余肌肉只做起点）；

2、改善伸肘：肱三头肌、肘肌（各肌肉只做起点）；

3、改善旋转：旋前圆肌、旋前方肌、肱二头肌、旋后肌（二头肌起止点、余肌肉只做起点）；

4、关节囊粘连点：肘正中及两侧均可选点。

针刀操作：

刀口线与肌纤维平行，刀体与皮肤呈90度角刺入，直达骨面，先纵行剥离1-2下，再将刀体倾斜与骨面约呈30度角，将肌腱一侧从骨面上铲起，同时进行通透剥离，并用同法铲起另一侧，有松动感后出刀。

注意事项：

1、认真细致的肘关节功能检查，确定受累的组织；

2、骨性标志为主线：尺骨鹰嘴、肱骨内、外上髁、桡骨头

3、确定是减张减压或是粘连松解。

后期——关节强直期。

该期患者骨软骨和骨质形成破坏，关节囊纤维性改变，关节间隙变窄，骨性强直，引起功能活动障碍，影响患者日常劳动及生活。针刀通过对变性的关节囊、肌纤维、韧带等软组织进行切割、疏通、刮除等手法，直接破坏局部感受器，恢复机体动态的力平衡失调，缓解疼痛、消退肿胀、改善功能障碍、纠正关节畸形。

具体操作（以膝关节为例）

前区（膝八刀）

体位：

患者仰卧位，双下肢伸直。如关节屈曲功能障碍，应在膝下垫一高枕，使膝关节周围充分暴露。

定点：

1、髌底中间定1点；髌底上缘两侧各定1点；髌底中线两侧旁开0.5各定1点主要松解股四头肌肌腱上缘止点。

2、内、外膝眼各定1点。主要松解内外侧支持带及髌滑膜皱襞。

3、髌下脂肪垫点定1点。主要松解髌韧带与脂肪垫的粘连或松解髌内侧面脂肪垫附着点。

针刀操作

1、髌底上缘

刀口线余肌纤维方向平行，刀体与皮面呈100°。快速刺入皮肤，直达骨面。到达骨面后，调转刀口线沿髌骨边缘切开髌周韧带各3~4刀，再行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。此处可设2-4个松解点，各点均如此操作。

2、内外膝眼点

此二点的操作方法基本相同，而方向相反。刀口线与肢体纵轴平行，刀体余皮面垂直，快速刺入皮肤，穿过关节炎，到达髌滑膜皱襞，行纵行疏通、横行剥离2~3刀。然后调动刀口线近90°（即刀口线横行），退出刀锋至韧带表面，再切开韧带1~2刀即可出刀。此处无需剥离。

3、髌韧带中点

刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧带皮面垂直。快速刺入皮肤，通过皮下组织、髌韧带、达髌韧带下与脂肪垫之间。先在脂肪垫的正中线上，由上而下（或由下而上）纵行切开剥离脂肪垫3~4刀，深度约5mm（不穿透脂肪垫）。然后将刀锋提至髌韧带下，刀口线方向不变，将刀体向内或向外倾斜，在髌韧带和脂肪垫之间深入，刀锋达髌韧带边缘，在此层次内进行疏通剥离，将髌韧带和脂肪垫分离开来。再提起刀锋至髌韧带下，向对侧同法疏通剥离，务必是髌韧带余脂肪垫组织之间充分松解。

4、髌尖下点

刀口线与髌韧带纤维走向平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，皮下组织，然后，将刀柄向尾端稍倾斜，刀锋指向髌尖。均速推进至髌骨下极内侧面骨面。调转刀口线90°，与髌内侧面平行。调整刀锋到髌尖的内侧面，紧贴髌骨内侧面骨面，切开脂肪垫3~5刀，再行通透剥离，松动感明显时出刀。

后区（膝四刀）

体位：

患者俯卧位，双下肢伸直。如关节屈曲功能障碍，应在小腿或足背部垫一高枕，使膝关节周围充分暴露。

定点：

1、腘部股骨内、外侧髁 各定1点。主要松解腓侧肌腱内外侧头。

2、腘部胫骨内侧髁稍下方 定1点。主要松解腘肌。

3、腓肠肌外侧头与胫骨平台交界处 定1点。主要松解腓肠肌外侧头在胫骨平台的部分。

针刀操作

1、腘部股骨内、外侧髁点

此两点操作方法一致，即先摸清楚腓肠肌内外侧头。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，直达骨面。先纵行切开2~3刀；再行；如肌腱十分紧张则可调转刀线90°，切开1~2后，出刀。

2、腘部胫骨内侧髁稍下方点

刀口线余肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直达骨面，调转刀口线，使之与腘肌纤维走形方向一致，行纵行疏通、横行剥离2~3刀，刀下有松动感时，出刀。

3、腓肠肌外侧头与胫骨平台交界点

刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，直达骨面，纵行疏通、横行剥离2~3刀，刀下有松动感时，出刀。

激光针刀：

针刀松解的同时，氦氖激光通过针刀体内光纤载体产生物理作用，具有消炎，镇痛，改善血液循环，促使细胞再生的作用，能有效地加快创伤愈合，从而解决了小针刀术后再粘连的后遗症。

针刀的整体调整

针刀治疗示例图