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(上)针刀结合多元化治疗类风湿性关节炎

 山东唐平 2017-10-15



类风湿性关节炎(RA)是一种原因不明的自身免疫性疾病,以侵犯关节滑膜为主要特征的,慢性、炎症性、系统性结缔组织病。可发生于任何年龄,而以2550岁的青壮年多见,女性发病率为0.32%-0.36%,高于男性23倍。




病理:

滑膜炎症反应 衬里细胞层增厚

间质层大量炎症细胞浸润,血管翳形成

软骨和骨质破坏 微血管新生

滑膜细胞表达多种激活抗原




RA的关节表现

1.晨僵:


关节长时间静止后出现僵硬,如胶粘样感觉,是由于水肿液积聚在关节内引起, 95%见于晨起。如持续6周,每天半小时以上 ,为RA活动性指标之一。



2.关节痛与压痛:


疼痛表现为多发性、周围性、对称性、每在劳累后加重,自发痛与活动痛并举。





3.关节肿胀:


RA的主要体征之一,呈多发性、周围性、对称性,是由于关节腔积液、软组织炎症渗出、滑膜肥厚所致。





4.关节畸形:


是由于滑膜纤维化,关节骨性强直,肌腱韧带损伤所致。表现如图



天鹅颈


尺侧偏斜


纽扣花




5.功能关节障碍:


根据障碍程度分为4级:Ⅰ级:关节功能完整,一般活动无障碍。Ⅱ级:有关节不适或障碍,但尚能完成一般活动。Ⅲ级:功能活动明显受限,但大部分生活可自理。Ⅳ级:生活不能自理或卧床。


RA诊断


1987年修订的美国风湿病协会(RA)类风湿性关节炎的诊断要点为:

  1、晨僵持续至1小时(每天),病程至少6周;

  2、有3个或3个以上的关节肿,至少6

  3、腕、掌指、近指关节肿,至少6周;

  4、对称性关节肿,至少6周;

  5、有皮下结节;

  6、手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);

  7、类风湿因子阳性(滴度>1:20) 。   

中晚期类风湿关节炎(RA)不难诊断,但早期患者的诊断有时并不容易。

我国风湿病学栗占国等专家在上述标准的基础上,提出了仅有5条的早期RAE-RA)分类标准,并对该标准进行了多中心验证。该标准被称为“中国标准” ,即:

1、14个关节区中至少3个以上关节区关节炎

2、腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀

3、晨僵≥30分钟

4、RF阳性

5、抗CCP抗体阳性

满足以上5条中的3条可以分类为早期类风湿关节炎


RA特色治疗方案:

针刀为主,配合关节腔冲洗、注氧注药、骨减压术、中西药物、藏药藏浴、痹通药酒多元化治疗。

针刀减压松解术:

该术贯穿于RA的整个治疗过程,按疾病病程分期,不同时期采取不同的操作手法,解决各期的主要矛盾。 具体是:

早期——为肿胀期。

主要表现为关节肿胀、积液、疼痛。针刀治疗以减压为主,采用十字切开法松解增厚、变性的滑膜壁,放出瘀滞的滑液,减轻关节内压力,改变滑膜的通透性,缓解疼痛。


具体操作(以十指关节为例)


体位:

仰卧位,上肢贴于身体侧方。


定点:

取近端指间关节两侧面点,一侧1-2点。

针刀操作:

1、刀口线与指屈肌腱平行,刀体与皮肤呈90度角刺入,有落空感后,切开剥离关节囊2-3刀。

2、调转刀口90度,十字切开关节囊1-2刀。

3.出针,让关节腔积液流出,必要时可在关节外加压,使积液完全排出。

4、无菌敷料覆盖。



中期——软骨、骨破坏期。

主要表现为关节肿胀、组织粘连,并有轻度关节障碍。运用通透剥离法松解粘连、解除挛缩,改善血供,营养骨和软骨,预防关节强直。

具体操作(以肘关节为例)

体位:

仰卧位,病侧在上,屈曲肘关节,肘部贴于身体侧方。

肘后区定点:

1、尺骨鹰嘴点:尺骨鹰嘴尖上约10mm处定1点,松解肱三头肌肌腱;

2、尺骨鹰嘴桡侧点:尺骨鹰嘴桡侧点,松解关节后侧(背侧)关节囊

3、肘后窝点:肱骨外上髁、桡骨头与鹰嘴之间的凹陷处(即位于肱骨外上髁稍下的凹窝),松解外侧关节囊。




肘前区定点:

1、改善屈肘:肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌(二头肌起止点、余肌肉只做起点);

2、改善伸肘:肱三头肌、肘肌(各肌肉只做起点);

3、改善旋转:旋前圆肌、旋前方肌、肱二头肌、旋后肌(二头肌起止点、余肌肉只做起点);

4、关节囊粘连点:肘正中及两侧均可选点。


针刀操作:

刀口线与肌纤维平行,刀体与皮肤呈90度角刺入,直达骨面,先纵行剥离1-2下,再将刀体倾斜与骨面约呈30度角,将肌腱一侧从骨面上铲起,同时进行通透剥离,并用同法铲起另一侧,有松动感后出刀。


注意事项:

1、认真细致的肘关节功能检查,确定受累的组织;

2、骨性标志为主线:尺骨鹰嘴、肱骨内、外上髁、桡骨头

3、确定是减张减压或是粘连松解。

后期——关节强直期。

该期患者骨软骨和骨质形成破坏,关节囊纤维性改变,关节间隙变窄,骨性强直,引起功能活动障碍,影响患者日常劳动及生活。针刀通过对变性的关节囊、肌纤维、韧带等软组织进行切割、疏通、刮除等手法,直接破坏局部感受器,恢复机体动态的力平衡失调,缓解疼痛、消退肿胀、改善功能障碍、纠正关节畸形。


具体操作(以膝关节为例)


前区(膝八刀)

体位:

患者仰卧位,双下肢伸直。如关节屈曲功能障碍,应在膝下垫一高枕,使膝关节周围充分暴露。


定点:

1、髌底中间定1点;髌底上缘两侧各定1点;髌底中线两侧旁开0.5各定1点主要松解股四头肌肌腱上缘止点。

2、内、外膝眼各定1点。主要松解内外侧支持带及髌滑膜皱襞。

3、髌下脂肪垫点定1点。主要松解髌韧带与脂肪垫的粘连或松解髌内侧面脂肪垫附着点。


针刀操作

1、髌底上缘

刀口线余肌纤维方向平行,刀体与皮面呈100°。快速刺入皮肤,直达骨面。到达骨面后,调转刀口线沿髌骨边缘切开髌周韧带各3~4刀,再行纵行疏通、横行剥离,刀下有松动感后出刀。此处可设2-4个松解点,各点均如此操作。


2、内外膝眼点

此二点的操作方法基本相同,而方向相反。刀口线与肢体纵轴平行,刀体余皮面垂直,快速刺入皮肤,穿过关节炎,到达髌滑膜皱襞,行纵行疏通、横行剥离2~3刀。然后调动刀口线近90°(即刀口线横行),退出刀锋至韧带表面,再切开韧带1~2刀即可出刀。此处无需剥离。


3、髌韧带中点

刀口线与髌韧带纵轴平行,刀体和髌韧带皮面垂直。快速刺入皮肤,通过皮下组织、髌韧带、达髌韧带下与脂肪垫之间。先在脂肪垫的正中线上,由上而下(或由下而上)纵行切开剥离脂肪垫3~4刀,深度约5mm(不穿透脂肪垫)。然后将刀锋提至髌韧带下,刀口线方向不变,将刀体向内或向外倾斜,在髌韧带和脂肪垫之间深入,刀锋达髌韧带边缘,在此层次内进行疏通剥离,将髌韧带和脂肪垫分离开来。再提起刀锋至髌韧带下,向对侧同法疏通剥离,务必是髌韧带余脂肪垫组织之间充分松解。


4、髌尖下点

刀口线与髌韧带纤维走向平行,刀体与皮面垂直,快速刺入皮肤,皮下组织,然后,将刀柄向尾端稍倾斜,刀锋指向髌尖。均速推进至髌骨下极内侧面骨面。调转刀口线90°,与髌内侧面平行。调整刀锋到髌尖的内侧面,紧贴髌骨内侧面骨面,切开脂肪垫3~5刀,再行通透剥离,松动感明显时出刀。

后区(膝四刀)

体位:

患者俯卧位,双下肢伸直。如关节屈曲功能障碍,应在小腿或足背部垫一高枕,使膝关节周围充分暴露。

定点:

1、腘部股骨内、外侧髁 各定1点。主要松解腓侧肌腱内外侧头。

2、腘部胫骨内侧髁稍下方 定1点。主要松解腘肌。

3、腓肠肌外侧头与胫骨平台交界处 定1点。主要松解腓肠肌外侧头在胫骨平台的部分。

针刀操作

1、腘部股骨内、外侧髁点

此两点操作方法一致,即先摸清楚腓肠肌内外侧头。刀口线与肢体纵轴平行,刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤,直达骨面。先纵行切开2~3刀;再行;如肌腱十分紧张则可调转刀线90°,切开1~2后,出刀。


2、腘部胫骨内侧髁稍下方点

刀口线余肢体纵轴平行,刀体与皮面垂直,快速刺入皮肤,直达骨面,调转刀口线,使之与腘肌纤维走形方向一致,行纵行疏通、横行剥离2~3刀,刀下有松动感时,出刀。


3、腓肠肌外侧头与胫骨平台交界点

刀口线与肢体纵轴平行,刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤,直达骨面,纵行疏通、横行剥离2~3刀,刀下有松动感时,出刀。


激光针刀:

针刀松解的同时,氦氖激光通过针刀体内光纤载体产生物理作用,具有消炎,镇痛,改善血液循环,促使细胞再生的作用,能有效地加快创伤愈合,从而解决了小针刀术后再粘连的后遗症。

针刀的整体调整



针刀治疗示例图

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