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⊙困难重重：造影导管无法进入升主动脉怎么办? ⊙云开雾散：冠脉起源异常的造影导管选择与操作技巧（附12例影像资料） ⊙踪迹难寻：指引导管不能顺利到位怎么办? ⊙无处藏身：如何改良投照体位暴露潜在病变？ ⊙游刃有余：桥血管造影的导管选择与操作技巧 天津市胸科医院心内科刘寅介绍，反复寻找未见冠脉开口的重要原因之一就是指引导管选择和操作不合适。  1. 导引钢丝过早撤出或固定 Judkins导管顶端反弹，恢复原形，导管开口不能指向左冠口。 ➱ 撤回导管至主动脉弓下方，重新送入导丝，跨过主动脉弓，推送导管。 2. 导管大小不合适 导管远端的两个弯曲与升主动脉长度、宽度不相适应。升主动脉扩张或扭曲，导管远端弯度过小，反折回原形。 ➱ 可以更换大一号导管。 1. 导管远端弯度与升主动脉长度、宽度不相适应 受身高、高血压及主动脉瓣病变等影响，升主动脉较短、较细、较长或较宽。 ➱ 可以于主动脉窦用力“冒烟”。如果右冠开口于导管尖端上方，更换小一号导管，JR3；如果右冠开口于导管尖端下方，更换大一号导管，JR5.0。 2. 导管送至升主动脉根部 导管送至升主动脉根部，旋转抽提导管。切忌导管在升主动脉内旋转抽提，可能在右冠开口上方旋转。 中南大学湘雅医院心内科余再新介绍了冠脉造影的常用投照体位和暴露不易展示的潜在病变的投照体位改良方法。 1. 左冠状动脉 右前斜30°+足30° 右前斜30°+头30° 左前斜30°+头30° 左前斜45°+头30° 左前斜45°+足30° 2. 右冠状动脉 左前斜45° 左前斜30°+头15° 右前斜30°
 冠脉造影前应详细掌握患者临床资料，认真阅读心电图，当怀疑存在病变显示不清，应改变投照体位，直到清晰显示。 举例说明： Case 1：LAD近段看不清楚，右前斜+头位加大可见LAD近段明显狭窄
Case 2：中间支近段看不清楚，通过蜘蛛位可见中间支开口比较粗
Case 3：左主干次全闭塞，通过侧支循环显示LAD走行，头20°+浅左前斜有利于支架定位
Case 4：行双导丝对吻，不能判断导丝是否在真腔。可以旋转球管，从不同角度观察导丝是否重叠
北京友谊医院心内科陈晖介绍，桥血管造影前应详细分析冠脉搭桥手术记录，了解旁路血管解剖位置和支数。 常用体位及参照 1. 左前斜40°~45°为最常用体位，部分病例体内具有不透X线金属标记，将导管送至该标志水平顺时针旋转即可到位。 2. 冠脉CTA结果具有非常重要的参考价值。 3. 也可沿升主动脉前壁移动导管尖端，边注射少量对比剂边寻找桥血管开口。 路径及造影导管选择 左桡动脉：更加安全
右桡动脉
股动脉：成功率更高
常用的造影导管形状 桥血管造影 完成右冠造影后轻提造影导管在较高位置顺时针旋转一般可弹入右冠状动脉桥血管；完成右冠桥血管造影后，轻提并适当旋转导管即可进入左冠状动脉桥血管。 也可选择自上而下寻找桥血管近段吻合口，将造影导管回撤至主动脉弓，轻轻推送并顺时针旋转导管，遇到阻力时即可能进入近段吻合口；完成该桥血管造影后继续推送并旋转导管试行进入其他桥血管。 如果造影导管寻找主动脉吻合口困难，可行主动脉根部造影以显示桥血管起始部；如果不清楚桥的数量、位置，也可先行非选择性造影。 IMA桥血管
乳内动脉造影步骤：a 逆时针旋转造影导管，使造影导管头端指向左锁骨下动脉；b 推送造影导管超过左乳内动脉开口，顺钟向旋转使其头端向下；c 右乳内动脉造影 此外，如果开口异常，术者因根据异常开口的形态自行对导管前端“塑形”。有时术者多次更换或调整导管，尖端仍难以到位，此时用冠脉导丝“钓鱼”常能获得成功。 精彩回顾 · 造影导管无法进入升主动脉：遇到阻力应停下来，切忌粗暴 · 冠脉起源异常：选择合适的导管是顺利完成造影的关键，术者经验同样很重要 · 改良投照体位：怀疑存在病变显示不清，应改变常规投照体位，直到清晰显示 · 桥血管造影：造影前应详细了解桥的数量、解剖位置等情况；冠脉CTA和主动脉造影有助于桥血管造影；应熟悉常用的体位和导管器械选择 整理：郭淑娟 审校：冯斯婷 乔岩 监制：蔡莉
2017年冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）将于09月22日至24日在北京雁栖湖国际会议中心召开，为了能够与更多的同行交流学术，共叙友情，特邀请您前来参会。 |
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