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饮证 2015/12/28（标签：痰饮） 饮为何物？水也，水浆津液所结！痰为饮之积，饮为痰之渐。饮随气敷布，痰随气化升降。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃（脾胃有湿或脾胃本虚、尤染饮食之湿）矣。 人借水饮以滋养，而水凭气脉宣流得化方为养分。三焦（网油及脏腑）为水谷之道路，气之终始地。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液行入于经化而为血，从而溉灌周身。但若三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞不得宣行而为饮证（为病多端）。饮证是指水饮停聚于胃肠、心肺、胸胁等体腔或四肢等不同部位所致的证候，多因外邪内侵或多由脾虚不能运化水湿（中阳素虚），也可由它脏阳气虚弱不运、气化不利所致，亦或饮食不慎、复感外邪，或因情抱抑郁等。但多见于内伤杂病。其愤郁、困乏、思虑、痛饮、热时伤冷等皆为诱因。脾肾阳虚，水邪只乘于胃，肾涌邪水溢上，胃积水谷不下，致积水生湿，令脾土因亏而不能传化水浆。此便由胃而下流于肠（沥沥有声），而旁流于胁（咳唾引痛），而外出四肢（当汗出而不汗出，身体疼痛），而上入于胸膈（气短不得卧，心肺阳虚）而成留饮或伏饮，或停于心下（胃阴虚或郁），或聚于胁间，或注于经络，或溢于膀胱而因此致病。水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮；水在肺，吐涎沫，欲饮水；水在脾，少气身重；水在肝，胁下支撑胀满（支满），嚏而痛；水在肾，心下悸。唯水证与饮证，漉漉有声，为喘为咳，为呕为泄，为痞膈，为胀满，为眩晕、为怔忪，为寒热，为坚痛，为浮肿，为多唾，为短气，为体重等。 由以上论述知，人之水饮，非阳气不能宣通。上焦阳虚（心肺阳虚），水饮停于膈上；中焦阳虚（脾胃阳虚），水饮停于脾胃；下焦阳虚（肾阳虚），水饮停于膀胱。水饮停蓄既久，遂渐渍于周身。《金匮》曰：“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”所谓短气，乃呼气短。心肺阳虚大气必陷，胸中必觉短气，故呼气难。所谓微饮，则膈上已有停饮。苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、炙甘草）为治上焦停饮之神方。膈上气旺而胸膺开朗者必能运化水饮下达膀胱，此谓运用苓桂术甘汤治停饮之理也。肾气旺而膀胱气化流通者，又必能吸引水饮下归膀胱，此又谓运用肾气丸治停饮之理也。故仲景于上焦有微饮而短气者并出两方，任人取用其一皆能立建功效。况桂枝为宣通水饮之妙药，茯苓为淡渗水饮之要品，又为二方所共有。这也是《伤寒杂病论》之太阳经病中的其它“苓桂”方为什么也能治疗三焦阳虚水停的原由。但其主要原因是，膈上与膀胱相隔虽远，实皆太阳寒水之所统贯。太阳者天也，膈上也。寒水者水也，肾之腑膀胱也。水气上升而为云，复得天气下降而为水，天水相连，升降一气，此太阳寒水所以相并而为一经也。而些许“苓桂”方中，几乎都有健脾胃药，除治中焦停饮或制下焦水饮上凌外，就是助脾胃转输上下一统也。噫！帝禹治水，仲圣更胜一筹矣！ 张锡纯深谙《伤寒杂病论》，统诸“苓桂”方创制了“加味苓桂术甘汤”：于术、人参、干姜各三钱（1钱＝3或4.6克，下同），桂枝尖、茯苓片、乌附子各二钱，甘草一钱，威灵仙钱半。此方适治水肿小便不利，其脉沉迟无力，自觉寒凉者。用苓桂术甘汤以助上焦之阳，用甘草协同人参、干姜以助中焦之阳，用人参、附子协同桂枝以助下焦之阳。三焦阳气宣通，水饮也随之宣通而不复停滞为患。张锡纯据此还专拟了“理饮汤”：于术四钱，干姜五钱，桂枝尖、炙甘草、茯苓片、生杭芍各二钱，橘红、川厚朴各钱半。此方适治心肺阳虚不能宣通脾胃，以致多生饮邪。人之脾胃属土若地舆，心肺居上若太阳，其阳气宣通若日丽中天暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生血气，传送渣滓而为二便。清升浊降，饮邪无由生矣。唯心肺阳虚不能如太阳当空，脾胃即不能借其宣通之力以运化传送，于是饮食停滞胃口。此若大雨之后阴雾连旬，遍地污淖不能干渗，由此则阴邪生。此谓脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微而为饮邪，日积月累，郁满上焦停于胃口则满闷，溢于膈上则短气，渍满肺窍则喘促，阻遏心肺阳气不能四布则转郁作热，阴邪（阴气）逼阳外出则身热，迫阳气上浮则耳聋等。方中用桂枝、干姜以助心肺之阳而宣通之（干姜、厚朴可协同桂枝以上下通阳），用白术、茯苓、甘草以理脾胃之湿而淡渗之（甘草可协同干姜以助中焦之阳，脾阳上能输精以养肺，下能助肾以制水），用厚朴使胃中阳通气降以运水谷速于下行，用橘红助白术、茯苓、甘草以利停饮，用白芍以防热药之上僭，以制虚火之浮游，以消肝胆之热，以利小便之去。尤茯苓能化胃中痰饮为水液，引之输于脾而达肺，复下循三焦水道以归膀胱，为渗湿利痰主药；茯苓又善敛心气之浮越以安魂定魄，兼能泻心下之水饮除惊悸（凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气），又为心经要药。故此方对其脉弦迟细弱（不管烦热还是思食凉物，只要确乎弦迟细弱、沉细几无、浮大甚软、弦细欲无等脉象，就可投此汤），心肺阳虚之寒饮者具有普遍意义。服数剂后转觉凉甚可去白芍，若胸次豁然（饮已开通）而气分若不足者，可酌加生黄耆数钱。对热之饮证，其热多由于忧思过度（心肺脾气血两虚），甚则或至癫狂（邪气实于上而正气虚于下，由于肝肾不足，阴虚于下，阳亢于上），虽有停饮也难以外吐者，则不宜用此方。 《张氏医通·痰饮》指出：“凡水饮蓄而不散者，皆名留饮（注：留饮脉沉，胁下痛引锁骨上窝之缺盆，咳嗽则转甚。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛）。留者，留而不去也。留饮去而不尽者，皆名伏饮（注：膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮）。伏者，不出也。随其痰饮之或留或伏，而用法以治之，始为精义。今试言之，由胃而上胸胁心肺之分者，驱其还胃，或下从肠出，或上从呕出，而不至于伏匿。若由胸膈而外出肌肤，其清者或从汗出，其浊者无可出矣，必有伏匿肌肤而不胜驱者。若出胸膈而深藏于背，背为胸之府，更无出路，岂但驱之不胜驱，且有挟背间之狂阳壮火，发为痈毒者。伏饮之艰于下出，易于酿祸，其谁能辨之，谁能出之耶？”《诸病源候论·癖病诸候》还强调：“若摄养乖方，三焦痞隔，三焦痞隔则肠胃不能宣行，因饮水浆过多，便令停滞不散，更遇寒气，积聚而成癖。癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也……此由饮水聚停不散，复因饮食相搏，致使结积在于胁下，时有弦亘起，或胀痛，或喘息短气，故云癖结。脉紧实者，癖结也……夫酒癖者，因大饮酒后，渴而引饮无度，酒与饮俱不散，停滞在于胁肋下，结聚成癖，时时而痛，因即呼为酒癖，其状胁下气急而痛。”可见用“理饮汤”或“加味苓桂术甘汤”等加减治停饮于初期，是多么必要与重要。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，以为常人。”（《医门法律·痰饮门》） 古来治饮证也以治宜燥湿利水行气健脾乃为得，其药大都以半夏、茯苓、参、术为君，佐以猪苓、泽泻以渗泄之，白豆蔻、橘皮以开散之，苏梗、旋复花以通畅之。如何施治？《杂病广要·水饮》曰：“能以表里虚实证之，斯得矣。表有水者，其身热，嗽喘怔忪，干呕微利，青龙汤汗之而愈（不若顺气为先，分导次之）。里有水者，其身凉，呕嗽痞满，引胁痛硬，十枣汤下之而安（尤大下后善虚）。虚者脉虚，心腹满而濡，当以安肾丸为主，加青木香丸少许以行之（气行饮消）。实者脉实，心腹满而硬，当以青木香丸为主，用五皮散加枳壳以导之（行气导滞）。寻常水气，心下怔忪，大半夏汤、小半夏茯苓汤、五苓散辈，通用可也（心下水，先寒即为虚，先热即为实，脉双弦者寒）。然而疟家多积黄水，或于心下停潴，或于胁间结癖，惟癖为能生寒热，所以疟剂多用常山。盖水在上焦则吐之，水不在于上焦，则常山亦能破其癖而下其水也。”关于和中散寒、消饮、涌吐、泻下诸方，读者仍可点击“杂病广要水饮”索得。对深藏难逐之伏饮，其用药可参看本博“治痰妙药及治标”一文。关于汗以香苏饮（因表者汗之），吐以二陈汤（古用之消饮，在胸膈及经络者吐之），分利以四苓散（挟湿者分利之），下以蠲饮枳实丸（因里者下之）等；又凡饮证，元气稍旺者，三花神佑丸、控涎丹逐之，元气稍虚者五饮汤，虚甚者六君子汤，虚寒者理中汤，下焦肾阴虚者六味丸，肾阳虚者八味丸，外感夹饮发汗过多致虚者真武汤等。些许治饮用药法皆可参考。然病痰饮而变生诸证者，不当为诸证牵掣，而应以治饮为先，饮消则诸证自愈。 水邪致病可分为三类，水饮、水臌及水肿，而水邪又与水、饮、痰、湿密切相关，因水、饮、痰、湿同出一源也。水与饮最为相近，积水为饮，凝饮为痰，故常并称为水饮。痰与湿差异较大，但湿乃潮湿之气（湿气），散之如雾，聚之成痰，故又连称为痰湿。然湿为无形之邪，水、饮、痰则为有形之邪，从无形到有形，从弥漫到聚集，从清稀到浓稠，湿潮气、水稀清、饮稀粘、痰稠浊。水、饮、痰、湿四大阴邪，随其潜伏之处不同，见证也千变万化。若为其症状所惑则万象纷纭，难以尽识；若识其根本则能执简驭繁，知常达变。如水饮证，其辨证要点在舌。凡舌体异常胖大，或舌苔水滑欲滴者，必有水饮！遇此舌象，不论其症状如何，即当利水（究其病因而将利水之药作为调治向导最宜），水饮去则症状减。若妄加辨证（症），反舍近求远。 庄子曰：天下一气耳！凡脏腑气弱，皆此一气不足也。而水饮必先团聚于气虚或呼吸大气难到之处。然五脏乃藏神之地，积水泛为停饮，至胶着而包裹其外，讵非人身之大患乎！故临病以上舌象情况，或呕吐清水，胸腹膨满，吞酸嗳腐，渥渥有声，甚或泄泻耳鸣等证，皆为水谷之余停积不行，俾先煎服干姜或嚼食干姜（或生姜）数钱以兼治待治矣。 附文：识此可防饮证 饮之所得，其来有五：有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之者，有热时伤冷而得之者。饮证虽多，无出于此。夫愤郁而不得伸，则肝气乘脾，脾气不化，故为留饮。肝主虑，久虑而不决，则饮气不行。脾主思，久思而不已，则脾结，故亦为留饮。人因劳役远来。乘困饮水，脾胃力衰，因而嗜卧，不能布散于脉，亦为留饮。人饮酒过多，肠胃已满，又复增之，脬经不及渗泄，久久如斯，亦为留饮。因隆暑津液焦涸，喜饮寒水，本欲止渴，乘快过多，逸而不动，亦为留饮。人若病饮者，岂能出此五者之外乎。夫水者阴物也，但积水则生湿，停酒则成痰，在左胁者同肥气，在右胁者同息贲，上入肺则多嗽，下入大肠则为泻，入肾则为涌水，濯濯如囊浆，上下无所之，故在太阳，则为支饮，皆由气逆而得之。故湿在上者，目黄面浮；在下者，股膝肿厥；在中者，支满痞膈痰逆。在阳不去者，久则化气；在阴不去者，久则成形。（《儒门事亲》） |
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