|
导读 学习《伤寒论》应该学什么？肖相如老师告诉我们——学张仲景已经确立的特异方证，在此基础上，根据自己的研究领域拓展特异性方证。肖相如老师以小柴胡汤为例，细说一个方是如何升华成特异方证的。（编辑/三木） 作者/肖相如 肖相如 全国重点肾病专科学术带头人 北京中医药大学教授 优秀主讲教师 主任医师 案例 Case One 「吉林的一位慢性肾衰患者，感染发烧，西医治疗半月不能退烧，听病友说我能治疗这种发烧，其子专程来北京找我，授小柴胡汤原方，其子因怕耽误时间，用手机将方剂组成发回吉林，服 1 剂烧退」 什么是特异方证？ 慢性肾衰合并发烧和小柴胡汤之间具有特异性的关联，就是小柴胡汤对慢性肾衰合并发烧有特效。 这就是特异方证。 仿《伤寒论》成例，可表述为：慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之。 慢性肾衰合并发烧为什么用小柴胡汤主之？ 小柴胡汤是少阳病的主方，《伤寒论》中的少阳病又是什么呢？我认为，少阳病最本质的特征是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势。少阳病最具有特征性的表现是往来寒热，现在绝大多数的人都认为往来寒热是邪在半表半里的表现，其实半表半里是成无己在注解《伤寒论》第 148 条 时提出来的一个错误概念。张仲景在第 96 条提出了少阳病的主证往来寒热，接着在第 97 条对此进行解释：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时”。血弱气尽，腠理开，显然是人体正气虚弱在先；正邪分争，就是正邪双方相持不下，互有胜负。一个不太强盛的正气遇到了一个同样不太强盛的邪气，正气欲祛邪外出却不能一鼓作气，邪气欲侵入人体也不能长驱直入，就形成了特有的临床表现往来寒热。除了往来寒热，在《伤寒论》中还有足够的证据证明少阳病是正气不足的。第 265 条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”弦属少阳，细就是正气不足。热入血室的治疗可用小柴胡汤，热入血室的特殊性就是在妇人经水适来适断的时候，妇人经期的体质状态显然与血弱气尽类似。少阳病的主方小柴胡汤用了人参、甘草、大枣。  少阳病 《伤寒论》中怎么用小柴胡汤呢？在《伤寒论》中用小柴胡汤的条文一共有 17 条，其中有 6 条提到了发热：往来寒热（第 96 条）、呕而发热（第379 条）、身热恶风（第 99 条）、头痛发热（第 265 条）、差后发热（第 394条）、发潮热（第 229 条）。由此可见，我们有充分的理由认为，小柴胡汤是退烧的方。是否所有的发烧都能用小柴胡汤呢？显然也不是，如果发烧与恶寒并见，那是太阳病的发烧，就需要用麻黄汤或桂枝汤；如果发烧不恶寒，反恶热，那是阳明病的发烧，就需要用白虎汤或承气汤；小柴胡汤治疗的是少阳病的发烧。少阳病的发烧是往来寒热，往来寒热代表的病机是正气已显不足，由此可以引申，凡是正气不足的发烧都可以用小柴胡汤，如老年、小儿、孕妇、产妇、妇女经期、大病、久病等特殊的人群。少阳是喜呕的，第 96 条提到的少阳主证除了往来寒热，还有心烦喜呕，第 149条有“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱”，第 379 条“呕而发热者，小柴胡汤主之”。少阳的腑是胆，邪入少阳影响胆的功能，胆病会及胃，因为胆为木，胃为土，木克土。《灵枢·四时气》说：“邪在胆，逆在胃。”如果呕吐与发烧并见，说明这个发烧是少阳的发烧，也是小柴胡汤的主治范围。 有了上面的基础，“慢性肾衰合并发烧者小柴胡汤主之”就变得理所当然。慢性肾衰是慢性病、大病、久病，正气虚弱是肯定的，如果发烧就是正气虚弱的发烧，这是小柴胡汤的适应证；慢性肾衰由于酸碱平衡紊乱酸中毒，尿毒症毒素刺激胃黏膜，绝大多数的病人都会出现呕吐，有的甚至贯穿于疾病的始终，如果发烧，就是呕而发热了，这也是小柴胡汤的适应证。因此，就有了“慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之”的结论；慢性肾衰发烧的证和小柴胡汤的方之间就有了特异性的关联。 《伤寒论》留给我们最珍贵的东西是什么？就是特异性的方证。张仲景为什么被尊为“医圣”而毫无疑义，就是因为他发现了这么多的特异性方证，且经历了数千年的考验，屡试屡效，百试不爽。 医学的终极目标就是要找到特异性的治疗方法，也就是我们常说的特效药。特异方证就是找到了与证对应的特异性的方。特异方证的运用没有辨证论治的过程，是因为证与方的关系已经确定，临床运用的时候可以省略辨证论治的过程，因而才使特异方证具备了准确、快捷、高效的优势。事实上特异方证的确立是相当复杂的过程，如上所述。 张仲景已经确立的特异方证有： 往来寒热者，小柴胡汤主之； 呕而发热者，小柴胡汤主之。 根据张仲景的理论稍加拓展的特异方证有： 正气不足的发热，小柴胡汤主之。 根据我自己的研究领域肾病稍有拓展的有： 慢性肾衰发烧者，小柴胡汤主之； 慢性尿感发烧者，小柴胡汤合导赤散主之； 如果一个方能够升华成特异方证，一个医生有能力将一个方升华成特异方证，运用的时候辨证的过程就可以省略了。名医为什么看病又快又好，就是因为他们掌握了特异方证。能不能掌握张仲景已经确立的特异方证，有没有能力将经方名方升华成特异方证，是衡量一个医生水平的重要标准。 登场书籍 《肖相如伤寒讲义》 本书详细讲解了《伤寒论》的特异方证，即与证对应的特异性的方。作者认为，特异方证的运用没有辨证论治的过程，是因为证与方的关系已经确定，临床运用的时候可以省略辨证论治的过程，因而才使特异方证具备了准确、快捷、高效的优势。  养生正道 |
|
|
