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作者：赵挪安 朱昌荣 文章来源：中国针刀 赵挪安朱昌荣北京市怀柔区桥梓镇卫生院北京101402
【关键词】 弹响髋；针刀；闭合性松解术
现将我院收治的1例针刀闭合性松解术治疗弹响髋报道如下： 1 一般资料 患者，男，34岁，工人。因右髋关节活动和行走时弹响3年余，加重3个月，于2005年10月10日就诊。患者3年前无明显诱因出现右髋关节主动屈伸活动和行走时产生弹响，声音低钝，无疼痛，劳累后加重，休息后减轻，未行任何治疗。其后弹响频率逐渐增加，经推拿按摩、理疗、封闭注射等治疗，未见好转。曾就诊于三甲医院，诊断为弹响髋，建议行开放性松解术。因患者惧怕开刀及费用较高等原因未行手术治疗。近3个月来右髋关节活动时弹响明显加重，给患者带来很大的精神负担。既往体健，无外伤及手术史。体格检查：生命体征平稳，心、肺、腹未见异常，右髋关节主动屈伸、内收、内旋活动时，于大转子部位可看到并触及一条粗而紧的纤维条索状物在大转子上前后滑动并产生弹响，其声较钝。大转子轻度压痛，关节功能活动无明显障碍，余四肢及脊柱无畸形，功能活动自如。辅助检查：血、尿、便常规，出、凝血时间，血糖、血脂、肝功能、表面抗原、抗链球菌溶血素“O”及类风湿因子均正常，心电图正常。右髋关节X线正位片：髋关节对位良好，关节间隙等宽，骨质未见明显异常。临床诊断：右弹响髋。治疗：针刀闭合性松解术。
患者取侧卧位，患肢在上，令患者屈伸髋、膝关节，术者触摸到大转子上方的条索状物后，固定患者体位。用龙胆紫于条索状物最高点及其水平位前、后、上、下25px处体表皮肤各定一点，共5点，碘伏消毒，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，每个治疗点以1%利多卡因注射液1ml局部麻醉。右手持汉章牌Ⅰ型4号一次性针刀，刀口线与股骨纵轴平行，针体垂直于体表，刺入皮肤达条索部位，纵行切割3～5刀，纵行疏通剥离。然后，刀口线调转90°，横行切割3～5刀将紧张肥厚的条索状物部分切断。手下有落空感即可，无需刺至骨面。上述各点依次操作，对紧张挛缩的阔筋膜张肌及髂胫束进行松解，出针后压迫针孔5min，观察无出血，创可贴敷盖针孔。然后术者双手交叉位放于大转子上、下方，用力推剥数下，再让助手固定患者骨盆，术者内收弹压患肢数下，进一步松解阔筋膜张肌及髂胫束。术后7d再于髂胫束的最紧张部位选取3~5个治疗点行下一次针刀闭合性松解术。每次术后常规给予抗生素口服治疗3d预防感染。该患者共治疗5次而愈，2008年10月20日随访，已满3年，未复发。
2 讨论 弹响髋是指髋关节在主动屈伸活动或行走时出现听得见或感觉得到的响声或响动，分为关节内型和关节外型，临床上关节外型常见，多为单侧。发病机制：阔筋膜张肌移行至髂胫束段变性增厚，屈伸髋关节时在大转子处滑过产生弹响，故又称髂胫束摩擦综合征或阔筋膜紧张症。一般认为是髂胫束遭受长期的慢性劳损所致，好发于运动员和战士。本例患者追问病史，有长期盘腿端坐习惯。
3诊断要点: ①既往反复出现主动活动时髋部弹响。 ②查体：髋关节主动屈伸，内收或内旋时，触诊股骨大转子部位有增厚腱性组织的弹响，摸到或看到条索状物在大转子上滑移，即可确诊。
4治疗方案： ①无明显症状的轻微弹响患者，或仅有活动时低调弹响，并无疼痛不适，一般无需治疗。
②非手术治疗，伴有疼痛或患者对弹响有精神负担时，应适当休息，热敷理疗，弹力绷带包扎或局部短期制动，限制屈髋运动。用1%利多卡因注射液5ml加强的松龙25mg局部封闭亦有一定的效果。
③手术治疗指征：疼痛严重，条索状物增厚明显，保守治疗无效或大转子上有其他病变时可考虑手术治疗。既往常规行髂胫束“Z”字形切开及髂胫束切断术，术式有：①切断髂胫束与臀大肌的连接，将其远端与大转子部缝合。②大粗隆外侧切断髂胫束。③在大粗隆及大腿下段同时切断髂胫束。
④大腿下段切断髂胫束，断端游离。如大转子部骨突过大亦可切除部分突出部。开放性手术虽弹响疼痛可改善，但创伤大，易并发血肿、感染等。术后不能早期锻炼而致瘢痕再粘连，影响远期疗效。长切口亦为年轻患者所无法接受。关节镜下髂胫束松解术虽也能达到上述目的，有一定的优越性，相对创伤较小，但并非小手术，对医院设备及技术要求较高。髂胫束起自髂嵴前份（髂前上棘至髂结节）的外侧唇，由上部阔肌膜张肌向下移行而来，呈扁带状，上宽下窄，沿大腿外侧向下延伸，整体向下越过股骨大转子后方和膝关节外侧，以纵形纤维附着于胫骨外侧髁。阔肌膜张肌有紧张髂胫束、屈大腿、伸小腿作用。髂胫束本身并无收缩力，但可起到防止髋、膝关节过度内收的作用，对维持人体直立姿势尤为重要。前述开放性手术及关节镜下髂胫束松解术，近期效果明显，远期由于破坏了人体的力学结构，会引起一定的后遗症。相比之下，
针刀闭合性松解术有如下优点： ① 创伤小，不留瘢痕，可反复操作。0.8mm宽的刀刃不可能也不需要将变性组织完全切断，术后手法可进一步松解。通过3～5次针刀闭合性松解术，直至髋关节弹响消失即可。术后配合功能锻炼可巩固疗效。 ② 费用低廉，减轻了患者的经济负担。 ③ 患者可随治随走，无需住院，不影响日常工作和生活。 ④ 操作简便，无需过高要求的医疗设备，适合基层卫生院和社区卫生服务中心开展。
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