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王俊豪讲空洞型肺癌与结核性空洞的那些事

 昵称43930237 2017-10-17


看一组病例复习一个课件——

1.体检发现左上肺小囊性病变,随访两年,增大——

做了PET,提示囊壁有轻度的FDG摄取——

怎么考虑?

要我考虑,囊性病灶,随访增大,还有高摄取,建议手术切除。形态和随访增大的时间段均不符合小细胞肺癌,鳞癌和腺癌都可以如此表现,切!

术后回报,肺鳞癌。


2、男性,50岁,体检发现左肺胸膜下病灶——

这个怎么考虑?

病灶太小,优质图像很重要,多切面观察很重要,先重建!


胸膜下囊样病灶,欠规则,有小分隔,周边可疑磨玻璃影,至少不能除外恶性,对吧?胸膜下病灶,抗炎治疗后观察,如果无效就手术吧?

病人心很大,四年后才想起自己肺里有个东西,才去医院找高贯金主任复查一下吧,四年后——


这四年给人吹嘘,医生都是骗人的,说我可能得了肺癌,四年了我还活蹦乱跳的,医生都是骗钱的。

虽然高主任很是窝火,但还是耐心做了检查——

好,这次长大了一点,4年。高主任心想,有恶性特征,还是建议他手术治疗,生命只有一次,虽然进展缓慢。

所幸这次有家属陪同,家属也比较理性,采纳了高主任的建议,去协和医院做了微创手术。术后病理是?

猜一下病理,高主任会不会挨揍?😄😝

腺癌,已在协和微创切除!

高主任以后收到了医术精湛,仁心仁术的锦旗!


3、男,62岁,胸闷不适2个月,偶有咳嗽,无发热,血象不高!

张鹏举主任接诊了这个患者,右下肺外围小空腔样病灶,壁稍厚,周围模糊影,怎么考虑,怎么建议?

因为有前车之鉴,张主任说良性可能性大,恶性不除外,建议抗炎治疗后密切随诊,同时完善临床资料,必要时手术切除!

患者因为种种原因拒绝了住院治疗!


47天后,患者的女儿从外地回来,心疼父亲,强迫着来院再次复查!

长大了,张主任强烈建议住院完善检查,如果不能除外恶性,就抓紧手术切除。

患者再一次拒绝了张主任,说自觉症状没有增加,医生就喜欢危言耸听!


又过了三个月零十九天——

好的,这次慌了,请张主任马上联系住院,手术,说化花多少钱也治,以前错怪张主任了!

术后,鳞癌!

但是——

术后又复发了,并且在短短的一个半月,直径增大了3倍!

所以这个病人,张主任没有挣到锦旗,而且一点成就感都没有,早就提醒过了,不听,很无奈!

从第二次复查,间隔47天,就已经明显增大了,提示病灶很恶,但是没有后悔的药💊!

三个病例,有鳞癌有腺癌,都是小空洞性病变,

问?肺癌有无空洞跟预后有关系吗?有什么关系?

可惜图像没有薄层,一般来说,气道播散是沿支气管分布的!


所以今晚就用这3个病例,复习下黄勇教授的课件——

鳞癌我们就不谈了,大家都知道了,带有空洞的鳞癌预后差,大家记忆一下数据!


差别太大了,17个月,跟92个月!

相比较鳞癌这么鲜明的数据,腺癌有无空洞的生存期,虽然也有差异,但没有这么显著!

但大方向是一致的,伴有空洞的腺癌预后也差!空洞是肿瘤坏死形成的,提示肿瘤生长迅速,所以恶性度高,壁厚常大于4mm。

另外,有无空洞与预后的关系,还跟肿瘤的分期有关系。

相对的,分期越早出现的空洞,预后越差!

这个好理解,晚期出现空洞与否,估计影响都不大。这一点,黄勇老师引用了天津肿瘤医院的一组数据来印证——

注意,都是1期的病例,而空洞提示预后不佳的原因,刚刚高贯金主任也分析过了,就是这个样子!

但是,空洞和空腔是不同的!鼻涕泡理论,说明有些病灶是可以伴有空腔的,有时候误以为空洞。

简单点来说,空洞的壁,全是肿瘤,是由于瘤体内血管破坏,肿瘤组织坏死排除,形成的含气腔隙。就是说,空洞的壁,也全是肿瘤组织肿瘤细胞。

而空腔,一部分原因是由于引流支气管活瓣阻塞,气体易进难出,吹大的。所以空腔的壁,不完全是肿瘤细胞,可能还有正常结构。

所以说,除了肿瘤恶性程度的不同外,还有肿瘤细胞组织的不同。


那么,空洞性肺癌我们知道了,肿瘤恶性度高,生长快,坏死后容易形成空洞。大致这么个过程。那么空腔性肺癌的进展过程是什么样的呢?

空泡型肺癌的壁,大家看一下,壁菲薄,小于4mm,随着时间的增长,中间的图是PET/CT,可以看到,实性成分显著增多,空泡逐渐被侵犯,内部的气体逐渐排出,这时的肿瘤大小是不变的。但再继续发展,1个月后复查肿瘤的气体完全吸收,肿瘤的体积缩小了,如果按照TNM分期而言,后面的图的体积显然小于第一副图,但很显然,它是由第一张图进展而来的

所以,同样大小的,病理类型及分化程度类似的肺癌,空泡型的预后最好,而空洞型的最差。当然,不包括磨玻璃密度肺癌。

再补充一点,空洞型肺癌,更常见于低分化癌,对于基因检测,有空洞形成的腺癌,其EGFR突变率低,这是文献上的结论。即使突变了,其缓解期也短,很容易耐药,这是黄勇教授观察的结论,但目前病例数还不多,还有待观察。

肺癌空洞与预后相关


鉴别诊断(结核空洞)——

以下病例贺秀莉老师提供,感谢👍👍

老年女性,咳嗽咳黄痰一月,伴喘憋,无血痰,糖尿病20多年。


这个病例就是想和大家一起复习一个知识点!

最终穿刺证实【肺结核】

遗憾的是没有增强扫描,不过支气管显示的特别好,也吻合黄勇教授的总结!


再看几个类似的,支气管相同,壁增厚——

路希伟院长——

肺结核的不典型是由于病理演变的多样性所决定的。

肺炎期,局灶性坏死再到融合均质坏死(干酪)形成是干酪坏死结核的一般过程。我们在某一个时点进行观察,就会获得多种征象特点。

结核的进展,特别在坏死进程中,往往是一边坏死,一边纤维化,将坏死包裹起来。这是机体保护性免疫的结果。空洞是坏死是吧?但空洞壁是纤维化的结果。

空洞壁大致分三层:自内而外:坏死组织,肉芽肿层和纤维层。

增强的是肉芽肿层,富有血供。早期,坏死是轻度的。肉芽肿层较厚,纤维包裹不完全。增强中心有坏死,洞壁强化明显!OK?

中期,肉芽肿层变薄,内容物坏死完全,且已经开始排空,这是纤维包裹形成较好。这时洞壁增强一般。

末期,纤维性空洞。

上面这一段,先背诵,再慢慢理解记忆,再找病例印证,三部曲😄😄


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