高血压患者需要重视心率管理最新专家共识

对于高血压患者而言，心率增快是否导致靶器官损害和心血管事件增加、减慢心率后能否改善临床预后、如何规范测量心率、如何界定心率增快以及如何适当管理心率等问题均存在着较大争议。

《高血压患者心率管理中国专家共识》针对这些问题进行讨论，提出了针对我国高血压患者心率管理的共识性建议。

高血压心率管理的干预方法

（1）首先排查引起高血压患者心率增快的诱因和病理原因：引起心率增快的诱因与病理原因包括生理性、药物性及一些相关疾病，对此应针对影响因素及原发疾病予以纠正和治疗。

（2）对单纯高血压伴心率增快，推荐非药物干预：研究表明静坐生活方式与肥胖、代谢综合征的发生密切相关。而高血压伴肥胖或代谢综合征患者，因具有共同的病理基础，即交感兴奋、胰岛素抵抗，常伴有心率增快。因研究已提示较快的静息心率与不良的心血管预后有关，因此，对于静坐生活方式者、超重及肥胖或代谢综合征的高血压患者，首选改善生活方式。要有计划、渐进性地增加体育锻炼和有氧运动，控制体重，提高身体素质和运动耐力。如此可改善胰岛素抵抗，降低交感活性；同时能增加迷走张力，控制增快的静息心率。吸烟、酗酒及大量饮用咖啡也可促进交感神经兴奋，使心率增快。因此，对于心率较快者应予以劝戒。

（3）高血压伴心率增快的药物治疗，首选兼有减慢心率作用的抗高血压药物 β受体阻滞剂：β受体阻滞剂主要分为三类（详见下表）。

第一类，非选择性 β（β1＋β2）受体阻滞剂，代表药物有普萘洛尔，因阻断β2受体，不良反应多，且系短效药，已很少用于高血压的治疗。

第二类，选择性β1受体阻滞剂，国内主要代表药物有美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔，既往基于阿替洛尔的临床研究证实了其心血管保护作用较弱，故高血压伴心率增快患者的治疗，首先推荐有高血压相关亚组分析结果的选择性 β1受体阻滞剂美托洛尔和比索洛尔。

第三类，同时作用于β和α1受体的阻滞剂，主要代表药有卡维地洛、阿罗洛尔及拉贝洛尔。拉贝洛尔为短效降压药，每日需口服 2～3次，因其对胎儿生长发育的不良影响极小，故常用于治疗妊娠期高血压。

（4）高血压伴心率增快的另一类常用降压药为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）：该类药物阻断心肌细胞 L-型钙通道，使其具有负性肌力、负性传导、负性频率作用。此类药物减慢心率，但并不抑制交感活性，因此，心率较快、交感活性增强的患者应首选 β受体阻滞剂，患者不能耐受β受体阻滞剂或非交感激活的快心率患者则选择缓释的非二氢吡啶类 CCB。

（5）If通道阻滞剂伊伐布雷定，虽具有减慢心率作用，但无降压作用，故不推荐作为高血压伴心率增快患者的治疗。

高血压合并特殊疾病的心率管理

1

高血压合并心力衰竭

积极降压达标能够降低高血压心脏病和心力衰竭的发生、发展。心力衰竭早期表现为左室射血分数保留性心力衰竭（HFpEF），在晚期或合并冠心病时可以表现为左室射血分数下降性心力衰竭（HFrEF）。

慢性 HFrEF的患者：在血压能够耐受的情况下，建议将静息窦性心律控制于＜70次/分，首选β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔缓释片、卡维地洛三选一），无法达到靶心率的患者或不能耐受β受体阻滞剂的患者，推荐选用伊伐布雷定，以期进一步降低心力衰竭住院率和心血管死亡率。高血压心脏病合并HFpEF的部分患者存在心率贮备的降低（心脏变时功能不全，运动时心率不能相应增加），β受体阻滞剂的使用宜相对谨慎，不宜将心率降得过低。

2

高血压合并心房颤动

高血压心脏病合并慢性心房颤动遵循相应指南治疗，建议将快速心房颤动的心室率控制于＜110次/分。对心房颤动的老年患者，应警惕是否存在窦性心动过缓合并阵发性心房颤动，即病态窦房结综合征的潜在风险。

3

高血压合并冠心病

建议将急性冠状动脉综合征（心肌梗死和不稳定型心绞痛）患者静息窦性心率维持在50～60次/分。慢性稳定性冠心病患者静息心率控制于55～60次/分。心率控制在此范围，有助于降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，稳定动脉粥样硬化斑块。推荐使用无内在拟交感活性的高选择性β1受体阻滞剂，该类药物不仅改善症状，而且改善冠心病患者的预后。对不能耐受β受体阻滞剂的患者或存在β受体阻滞剂禁忌证的患者，可以选择非二氢吡啶类CCB（无该类药物禁忌证时）。劳力性心绞痛患者经 β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗后心率仍然无法控制时，可以考虑使用伊伐布雷定。

4

高血压合并急性主动脉夹层

积极控制血压和降低心室收缩力，在防止夹层假腔扩张和撕裂的前提下，尽可能保证组织器官灌注。急性期尽快将收缩压控制于100～120 mmHg，心率控制于50～60次/分。治疗药物首选β1受体阻滞剂，联合应用乌拉地尔、硝普钠等血管扩张剂。对于不同类型的主动脉夹层应注意差异化和个体化治疗。

高血压相关疾病心率控制推荐建议

高血压合并左室射血分数下降性心力衰竭

• 静息窦性心率＜70 次/ 分，首选β 受体阻滞剂，无法达到靶心率的患者或不能耐受β 受体阻滞剂的患者，推荐选用伊伐布雷定。（Ⅱa B）

高血压合并心房颤动

• 遵循相应指南治疗，建议将快速心房颤动的心室率控制于＜110 次/ 分。（Ⅱa C）

高血压合并冠心病

• 急性冠状动脉综合征患者建议将静息窦性心率维持于50～60 次/ 分慢性稳定性冠心病患者静息心率控制于50～60次/分。（Ⅰ B）

高血压合并急性主动脉夹层

• 急性期将收缩压控制于100～120 mmHg，心率控制于50～60次/分。（Ⅰ C）

临床建议

（1）所有高血压患者在血压测量的同时应测量诊室静息心率，测量前至少休息5分钟，听诊和触摸脉搏计数心率时的测量时间不应短于30秒。

（2）在诊室测量心率＞80次/分时，建议患者进行家庭静息心率测量，同时可给予动态心率监测，以除外白大衣效应。

（3）本共识专家组建议：我国高血压患者心率干预的切点定义为静息心率＞80次/分，24小时动态心率＞75次/分；对高血压合并冠心病及心力衰竭患者应按照相应指南将其心率控制到靶心率。

（4）对于确认高血压伴静息心率增快的患者，应首先排查引起心率增快的基础疾病及其他因素，如：贫血、甲状腺功能亢进、焦虑等，如存在宜首先针对原发疾病和因素进行治疗。

（5）高血压伴心率增快者应进行非药物干预。如：渐进性地增加体育锻炼，尤其是有氧运动；进行膳食干预，控制体重，戒烟戒酒，不宜大量饮用咖啡和浓茶。

（6）对高血压伴静息心率持续增快者以及高血压合并冠心病、心力衰竭、主动脉夹层及快速心房颤动（心室率增快）的患者，如经非药物治疗效果不佳，可选择兼有降压和控制心率作用的药物，如β受体阻滞剂，不能耐受者可用非二氢吡啶类CCB。应注意药物的不良反应和禁忌证。

（7）优先推荐心脏高选择性长效β1受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔缓释片），对肥胖、血糖增高和血脂异常患者推荐使用β和α受体阻滞剂（阿罗洛尔、卡维地洛）。无心血管并发症（心力衰竭，冠心病）的高血压患者：首先血压达标兼顾考虑心率管理，确定高血压和静息心率增快，应基于非同日3次测量血压和心率的结果。

摘自： 施仲伟,冯颖青,林金秀.等.高血压患者心率管理中国专家共识.中国医学前沿杂志（电子版）.2017,9(8):29-36.