名医名方 胡希恕 淤血证验案探析

 名医名方 胡希恕 淤血证验案探析

 

 

胡希恕（1898—1984）又名胡禧绪，汉族，生于辽宁省沈阳市，是我国近代著名中医经方临床家、教育家。他一生致力于《伤寒论》《金匮要略》的研究，并将其方证灵活地应用于临床，取得了卓越的疗效。为国内外学者所称道。被日本中医界赞誉为“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”。 胡希恕青年时拜清末进士、名医王祥徵为师学习中医，于1919年参加沈阳市政公所中医考试，获取中医士证书并个体行医，后于1931年在北京个体行医，与陈慎吾、谢海洲等老中医办学，传播中医学术。1952年经北京市卫生局批准，开设北京私立中医学校。1958年调入北京中医学院任内科学教授、附属东直门医院学术委员会顾问等职。

经方大师胡希恕先生，以擅用经方、疗效卓著著称，对经方理论有着独特的见解，本文拟从分析验案入手，以方证的角度，探析胡希恕先生辨治淤血证的特点。

1验案分析

1.1 案一： 杨某，女性，30岁。时在北京解放前夕，因久病卧床不起，家中一贫如洗，邻人怜之，请义诊之。望其骨瘦如柴，面色灰黑，少腹硬满而痛，大便一周未行，舌紫暗，苔黄褐、脉沉弦，知其为干血停聚少腹，治当急下其瘀血，与下瘀血汤加味：

大黄15克，桃仁10克，蟅虫6克，麝香少许

结果：因其家境贫寒，麝香只找来一点，令其用纱布包裹，汤药煎成，把布包在汤中一蘸，仍留下次用。服一剂，大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆，继服血腑逐瘀汤加减、桂枝茯苓丸加减，一月后面色变白变胖，如换一人。

分析：骨瘦如柴、面色灰黑、舌紫暗为久有淤血之象，少腹硬满而痛为干血停聚于少腹不去，舌苔黄、大便干结、脉沉弦为内有热结。综合分析，病人在淤血征象的的基础上，又有少腹痛、硬满、大便干结，无发狂如狂及气上冲的表现，符合下淤血汤的方证要求，方证相应，疗效显著，多年沉疴，霍然而愈。

1.2 案二： 段某，女性，14岁，病历号173651，1965年10月4日初诊。于64年3月月经初潮，但后来未再来潮。今年4月23日发四肢抽搐、昏厥，近来发作频繁。每发作前厌食，右上腹痛、胸闷，当有气自腹向上冲时即发抽搐及昏厥，时伴呼吸急迫、大声喧喊，口苦便干，苔白腻，脉弦细。证属瘀血阻滞、郁久化热，治以祛瘀清热，与大柴胡汤合桃核承气汤：

柴胡12克，白芍10克，枳实10克，生姜10克，大枣4枚，半夏12克，大黄6克，桃仁10克，桂枝10克，炙甘草6克，黄芩10克，芒硝10克（分冲）

结果：上药服三剂，右上腹痛、胸闷未作，抽搐也来发，据证改服小柴胡汤合当归芍药散加减，调理三月诸证已，月经来潮。

分析：初潮后近1年未再来潮，说明或为虚或为淤滞；胸闷、口苦、脉弦为柴胡证，柴胡证见厌食、右上腹痛、大便干，则为大柴胡汤证；“抽搐、昏厥、时办呼吸急迫、大声喧喊”等“如狂”的表现，为淤恶之气上犯头脑所致，加之大便干结，有气上冲的症状，符合桃核承气汤方证，故取大柴胡汤与桃核承气汤合方，方证相应，效如桴鼓。

1.3 案三：齐某，男性，19岁，病历号14296，1965年6月25日初诊，右下腹痛4个月。在某医院诊断为“亚急性阑尾炎”，治疗一月后，症状减轻，但不久复发，继服中药治疗两个多月仍未痊愈，经人介绍而来求治。主诉：右下腹疼，按之痛剧，苔白根腻，脉弦滑。证属瘀血挟脓在少府，治以祛瘀排脓，与大黄牡丹皮汤加减：

丹皮15克，桃仁12克，冬瓜仁10克，白芍12克，生苡仁24克，炙甘草6克，大黄6克，芒硝6克

结果：二日后自感一切良好。但阑尾部位按之仍痛，继服三剂而安。

分析：此案右下腹痛、缠绵不愈、按之疼剧，少腹当有瘀血；苔白根腻、脉弦滑，为少腹部淤血挟脓里实之象。胡希恕先生将大黄牡丹皮汤方证归纳为：右腹痛拒按，里实者。与之正相符合，用之即效。

1.4案四： 李某，男性，17岁。在颐和园游泳时发现下腿有紫癜点点，继之腹疼、腹泄，紫斑延及遍身，入道济医院，予止血针、止疼针，人渐消瘦，以至骨瘦如柴，但仍残存紫斑，大便干结，予蓖麻油，下大量血便，而腹痛止，人亦渐胖。出院后半年紫癜又复发，又入道济医院，再用蓖麻油则毫无效，无奈接回家拖延时日，后请胡老诊治，查身有紫斑，少腹疼、便干、烦躁、苔黄舌紫、脉沉弦等，认为是瘀血阻络，证属抵当汤合大柴胡汤证：

水蛭6克，虻虫6克，桃仁6克，大黄10克，柴胡12克，生姜10克，半夏12克，枳壳10克，白芍10克，黄芩10克，大枣4枚
结果：上药服一剂，泄下大便及黑血数升，腹疼止，紫斑随之好转。身体健康，追访10年未见复发。

分析：从病史来看，用蓖麻油后，下大量血便而使病情减轻，但蓖麻油仅能润肠通便，并无活血祛瘀的作用，只是将肠道中的积血随大便排出，对络中的淤血并无作用，只能取一时之效。二次发作后，因肠道中并无积血，所以再用蓖麻油毫无效果。

病人身有紫斑、少腹痛、舌紫，说明少腹部淤血明显；便干、烦躁、苔黄、脉沉弦为阳明内热的征象。郁热与积血相合于里，诸证符合抵挡汤方证的要求。选择与大柴胡汤合方，则因有脉弦、便干、苔黄等少阳阳明征象。药后络中淤血排入肠道，继而排出体外，热也随之而泻，故而病愈。

1.5案五： 武某，男性，24岁，病历号13980，1961年4月6日初诊。去年7月确诊为慢性肝炎，经服中西药治疗效不明显。现仍肝脾肿大，两胁痛闷，左侧尤甚，倦怠乏力，四肢皮肤甲错色紫暗黑，二便如常，苔白，舌有瘀斑，脉弦细。证属虚劳挟瘀，治以缓中补虚。活血祛瘀，与四逆散合桂枝茯苓丸加减，兼服大黄蟅虫丸：

柴胡12克，白芍12克，枳实10克，炙甘草6克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁l0克，茵陈15克，丹参20克，王不留行10克

大黄魔虫丸每早一丸。

结果：上药加减服用约三个月，6月28日来诊，胁痛已，肌肤甲错消失，继用丸药调理巩固。

分析：肝脾肿大、四至皮肤甲错色紫暗黑、舌有瘀斑，为淤血之象；慢性肝炎倦怠乏力、脉细为虚极之象。虚极有淤、肌肤甲错，为大黄蟅虫丸方证。两胁痛闷、脉弦、二便如常可用四逆散；淤血体虚不耐攻下，可用桂枝茯苓丸。三方合用，疗效显著。

1.6 案六： 陈某，女性，50岁，病历号192067，1966年3月2日初诊。一年来头晕心悸，气上冲胸闷或胸痛，时汗出，常失眠；服用安眠药，常身疲倦怠，心电图示冠状动脉供血不足，苔黄，脉弦迟。证属久有痰瘀阻滞，治以化痰祛瘀，与桂枝茯苓丸合大柴胡汤加减：

桂枝10克，桃仁10克，茯苓15克，丹皮10克，白芍10克，柴胡12克，半夏10克，黄芩10克，生姜10克，枳实10克，大枣4枚，大黄6克，生石膏45克，炙甘草6克

结果：3月20日来诊，上药服三剂后诸症均减，睡眠好转，胸痛也好转，上方加赤芍10克，继服，今自感无不适，以前不敢走路，现走路如常人。

分析：患者有头晕、心悸、气上冲胸等气上冲的症状，冠状动脉供血不足、脉迟为内有淤血的征象；胡希恕先生认为，淤血证有气上冲，不宜桃核承气汤攻下者，大多宜桂枝茯苓丸。

胸闷胸痛、脉弦、苔黄、时汗出，为少阳阳明合病，故取大柴胡汤减大黄量加生石膏。大柴胡汤与桂枝茯苓丸合用，为胡希恕先生治疗心血管病的经验用法，临证验之，颇多效验。

1.7案七： 刘某，女性，50岁，病历号14938，1965年10月27日初诊。47岁时行子宫手术摘除，术后时腹胀汗出，或腹痛，屡经中西医治疗未愈。近感头晕、心悸、失眠明显，大便色黑不畅，全身不适，血压200/110毫米汞柱，苔白润，脉沉细。证属瘀血内阻，痰饮上犯，拟以活血祛饮，与当归芍药散加减：

白芍24克，当归10克，川芎10克，茯苓30克，泽泻5克，白术10克，桂枝12克，桃仁1O克，丹皮10克

结果：上药服5剂，诸症均减，血压亦下降为180／102毫米汞柱。继加减服用，十一个月自感无不适，血压为128/85毫米汞柱。

分析：子宫手术后腹痛、大便色黑不畅，为淤血之象；脉沉、苔白润为内有水饮；头晕、心悸为气挟饮上冲所致；脉细为血虚。根据胡希恕先生经验，虚性的淤血证或血虚有饮，用当归芍药散；本案气上冲较明显，故合用桂枝茯苓丸。

2淤血证辨治特点

2.1 多与柴胡剂合用

胡希恕先生用经方，主张先定病位，分出表里与半表半里，再定病性分六经，最后定方证。柴胡剂的病位在半表半里，从解剖部位来讲，指“胸腹二大腔间，为诸多脏器所在之地。”

而淤血证也多存在于脏器之中，从而更多的表现为柴胡证，所以淤血证与柴胡证并存，活血剂与柴胡剂并用，是非常普遍的。比如大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗心脑血管病，大柴胡汤合大黄牡丹皮汤治疗急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗慢性肝炎、慢性肾炎大便偏干者，四逆散合当归芍药散治疗慢性肝炎、慢性阑尾炎大便偏稀者等，都是胡希恕先生治疗淤血证常用的合方。

2.2 重视气上冲的因素

胡希恕先生认为，病邪在表，机体可以通过发汗等方式，在体表祛除病邪；病邪在里，机体可以通过排出大便或呕吐等方式，在胃肠道祛除病邪；病邪在半表半里，则出路较少，容易郁而化热，容易出现气上冲。若脏器淤血，淤恶之气上冲头脑，清窍被扰，极易出现心烦、头晕，甚则如狂、发狂。符合《素问 调经论》“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”的病理。

胡希恕先生认为，桂枝为降气冲的主药，对神志异常或气上冲明显的瘀血证，病程短的，多用含桂枝的祛瘀剂，如调味承气汤、桂枝茯苓丸等，病程长的顽血，一般的降气祛瘀剂则力有不足，需用祛瘀力强大的虫类药，如抵挡汤等。

2.3 重视体质因素

胡希恕先生辨治瘀血证，非常重视体质因素。淤血之证，虽以活血化瘀为主要方法，但需结合体质灵活运用。病程短、体质好的可攻，选用桃核承气汤、抵挡汤、大黄牡丹皮汤、下淤血汤等；病程长、体质弱的需缓图，改以丸剂，如抵当丸、大黄蟅虫丸、桂枝茯苓丸等；血虚有饮者，养血活血祛饮同用，选用当归芍药散。

 来自：经方圆工作室的博客