动静脉瘘、脑干梗死救治2例分享

病例1:

54岁男性，急性起病。 因'言语不清，双侧肢体无力8小时入院。既往：糖尿病病史10余年，高血压病史1个月余，血压最高达200/120mmHg。脑梗死病史半个月，无明显后遗症。否认冠心病病史。入院时查体：血压：183/100mmHg，意识清楚，构音障碍，双眼水平双向眼震，左侧鼻唇沟浅，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，双侧病理征阳性，余神经系统查体未见明显异常。

患者入院后病情逐渐加重，出现嗜睡，并伴有呼吸费力，考虑为后循环大血管病变，立即启动血管内检查治疗。

急诊CT可见右侧小脑半球陈旧性脑梗死。

15天前的头部MRA检查可见右侧椎动脉为优势椎动脉，V4段重度狭窄。

主动脉弓造影

右侧颈内动脉造影可见基底动脉逆行显影。

左侧前循环造影

右侧椎动脉造影可见V4段以远闭塞。

因这个患者既往行头部MRA检查提供了关键的信息，结合患者病史为进展型卒中，考虑为重度狭窄基础上形成的原位闭塞。

5F Naiven到位后，微导管越过闭塞处造影可见基底动脉显影良好。

将300cmTransend微导丝置于左侧大脑后动脉后，将Gateway2.5球囊送至V4段从远端到近端依次球扩一次后复查血管再通。局部注入替罗非班10ml。

30分钟后复查造影，因血流维持尚可，暂不予以支架置入，可择期处理。

麻醉醒后查体：血压 150/80mmHg，意识清楚，构音障碍，双眼水平双向眼震，左侧鼻唇沟浅，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，双侧病理征阳性，余神经系统查体未见明显异常。

复查头部CT未见出血。

第二天复查头部MRA基底动脉维持尚可。

病例2:

61岁，男性，急性起病。因“头痛6天，突发抽搐2天。”入院。既往史：有糖尿病病史12年，3年前出现抽搐病史，共发作3次，症状同本次发病基本一致。入院时查体：血压：137/80mmHg,神经系统查体未见明显阳性体征。

头部CT可见左侧枕叶区域散在点状高密度影。

SWI可见左侧枕叶低信号影，考虑为血管畸形。

左侧颈总动脉造影

超选枕动脉造影可见硬脑膜动静脉瘘。

3D造影

同侧颈内动脉造影未见异常

工作位微导管造影

弹簧圈填塞后造影见动静脉瘘区血流较前减少

注入胶的同时，将造影导管置于椎动脉即刻造影观察有无通过吻合支逆流。

经Headway Duo微导管推注Onyx-18胶填塞完后复查造影瘘口消失。

同时可见左侧椎动脉主干显影。

行Dy-naCT未见出血。

总结：

1.第一个患者既往有头部MRA检查给我们提供了很关键的信息，如果没有这个信息可能就是先用Solitaire支架取栓，这样可能增加了斑块损伤急性闭塞风险。

2.脑血管病高危人群应定期检查颈部血管及颅内血管检查，发现问题应及时处理，避免出现脑血管病事件发生，颈动脉彩超、头部MRA及CTA检查是初筛，DSA是金标准。

3.第二个病例为枕动脉区硬脑膜动静脉瘘，先利用弹簧圈闭塞病变的供血动脉，有效减低瘘口流量，结合Onyx胶的良好的弥散特性，将所有的瘘口完全闭塞达到解剖治愈。